Laporan Kasus: Atipikal Granuloma Periapikal yang Agresif

Abstrak

Kasus ini membahas tentang atipikal granuloma periapikal yang agresif pada

molar pertama dan kedua mandibula kanan dari seorang wanita, ras kaukasian,

berusia 32 tahun.

Pendahuluan

Rahang adalah tempat tempat pertumbuhan beberapa jenis kista dan

neoplasma, karena merupakan jaringan utama penyusun gigi. Lesi periapikal yang

dihasilkan dari nekrosis pulpa adalah salah satu penyakit yang paling sering terjadi di

tulang alveolar. Meskipun demikian, beberapa tumor jinak rahang dan beberapa kista,

baik yang berasal dari odontogen dan non-odontogen, dapat menunjukkan

pertumbuhan yang agresif dan mungkin sulit didiagnosa. Pemeriksaan histopatologi

masih merupakan pemeriksaan utama untuk menegakkan diagnosis, walaupun telah

berkembang pemeriksaan molekuler dan imunohistokimia.

Periodontitis apikalis merupakan disorganisasi jaringan periradikuler yang

disebabkan oleh agen endodontik yang akan menjadi infiltrat inflamasi kronis, yang

dapat menyebabkan resorbsi jaringan keras dan destruksi ligamen periodontal. Ini

merupakan akibat dari infeksi saluran akar gigi yang mengakibatkan inflamasi yang

terus menerus dan destruksi tulang periradikuler. Resorbsi tulang alveolar disekitar

akar gigi mempengaruhi pembentukan osteoklastik dan reseptor kemotaktik

osteoklastik.

Banyak kasus granuloma periapikal tidak menunjukkan gejala. Tidak

ditemukan perforasi tulang dan pembengkakan mukosa dalam bentuk fistula,

walaupun lesinya eksaserbasi akut. Dengan adanya proliferasi dari granuloma

periapikaldan resorbsi tulang, granuloma periapikal tampak sebagai daerah radiolusen

dengan berbagai ukuran. Enam faktor yang diduga menyebabkan granuloma

periapikal asimptomatik adalah infeksi intraradikuler persisten, infeksi ekstraradikuler

(paling banyak karena actinomyosis), reaksi tubuh terhadap benda asing, akumulasi

kristal kolesterol yang mengiritasi jaringan periapikal, lesi kista yang sebenarnya, dan

jaringan sikatrik. Interaksi dari faktor mikrobiologi dan mekanisme pertahanan tubuh,

banyak menghancurkan jaringan periapikal, yang menghasilkan beberapa tipe lesi

periapikal.

Ketika pulpa dentin terserang bakteri, saluran akar gigi menjadi habitat

berbagai macam biota yang bisa menjadi respon inflamasi. Ini merupakan penyebab

periodontitis apikal yang paling banyak yang bermanifestasi sebagai granuloma

dental, kista radikuler, dan abses periapikal. Biasanya, lesi inflamasi periapikal yang

berasal dari endodontik berdiameter 5-8 mm. Lesi lebih besar dari 10 mm merupakan

granuloma, dan terbesar adalah kista apikalis. Diagnosis banding dari periodontitis

apikal termasuk beberapa lesi yang berasal dari lesi non-endodontik.

Tujuan dari artikel ini adalah melaporkan temuan radiologis dari lesi ekspansif dan

lesi osteolitik dari regio posterior mandibula yang diduga merupakan suatu tumor

odontogen atau kista apikal, yang dari pemeriksaan histopatologi merupakan suatu

granuloma apikal. Pada artikel ini dijelaskan aspek radiografi, klinis, dan histologi

dari lesi beserta follow-up 5-8 bulan setelah operasi.

Laporan Kasus

Seorang wanita 32 tahun, ras kaukasian yang rutin periksa gigi ke dokter gigi

mengeluhkan nyeri dan rasa tidak nyaman pada molar pertama rahang kiri bawah,

dokter meyarankan untuk melakukan foto panoramik dan periapikal radiografi to

melengkapi pemeriksaan. Sebuah lesi radiolusen dikelilingi radioopak halo, ekspansif

dan menyebabkan penipisan lapisan kortikal molar pertama dan kedua mandibula

kanan. Kunjungan terakhir ke dokter gigi sekitar 5 tahun lalu dan tidak ada data

munculnya lesi tersebut.

Pasien tersebut tidak mengeluhkan gejala pada regio tersebut, karena keluhan

tidak nyaman dan nyeri pada sisi sebelahnya, dimana terdapat lesi apikal pada molar

pertama rahang kiri bawah. Namun, ia menyampaikan abses sporadis pada regio

bukoapikal molar pertama rahang kanan bawah.

Pemeriksaan fisik ekstraoral menunjukkan asimetri wajah yang tidak

mencolok di basal dan sudut regio mandibula. Pemeriksaan intraoral menunjukkan

peningkatan volume bukal dan kemerahan pada ginggiva.

Pemeriksaan radiologi didapatkan lesi osteolitik, lesi hipodens, dikelilingi

hiperdens halo yang mengganggu kanalis mandibularis, ekspansif ke kortikal lidah

dan basis mandibul, termasuk apex molar kedua mandibula kanan dan menyatu

dengan lesi endo-perio molar pertama mandibula kanan. Molar ketiga mandibula

kanan tidak terkena. Diagnosis sementara dianggap unikistik ameloblastoma, tumor

odontogen keratokistik, dan kista apikal.

Pasien dikonsulkan pada dokter bedah, dan disarankan melakukan eksisi

biopsi. Akses pertama sebelum operasi melalui intraoral, dengan mengambil fragmen

bukal dari lesi periodontal dari molar pertama mandibula kanan. Karena lesinya

terletak di lingual, dokter bedah memutuskan untuk mengambil melalui ekstraoral,

lewat leher, sampai regio yang dituju. Selama menghilangkan lesi, ditemukan juga

beberapa material granuloma. Gigi yang bersangkutan tidak diambil karena takut akan

terjadi fraktur patologis. Spesimen lalu dikirim untuk pemeriksaan histopatologi.

Pemeriksaan histologi dilakukan dengan pengecatan hematoxylin-eosin dan

diperiksa dibawah mikroskop cahaya. Didapatkan fragmen-fragmen jaringan ikat

dengan berbagai densitas, jaringan kolagen, fibroblas, beberapa basofilik, tebal

dibeberapa area, bagian dalamnya terdiri dari infiltrat inflamasi terdiri dari limfosit,

sel plasma, neutrofil, dan epiteloid dan makrofag. Terdapat juga pembuluh darah,

sebagian ada yang melebar. Diagnosanya merupakan suatu inflamasi kronik karena

granuloma dental. Dibutuhkan follow-up terhadap kasus ini sehingga dilakukan foto

radiologi ulangan.

Setelah empat bulan, molar pertama rahang kanan bawah dicabut dan

dilakukan CT baru untuk memantau involusi dari lesi. Dari hasil foto ulang,

didapatkan bahwa lesi telah regresi dan ekspansi telah berkurang, meskipun demikian

hasil itu belum bisa dinilai jika tulangnya belum diperbaiki. Foto yang lain diambil

delapan bulan setelahnya dan memungkinkan pengamatan pembentukan tulang dan

perbaikan.

Pembahasan

Secara klinis dan radiologi, enukleasi dan destruksi tulang merupakan pola lesi

atipikal granuloma. Salah satu hipotesis adalah tumor odontogen keratokistik (TOK).

TOK biasanya dibagi atas kista yang berkembang secara agesif dan perilaku klinis

yang berulang. Secara radiologi, digambarkan sebagai radiolusensi multilokuler. TOK

merupakan 5-15% penyebab dari kista odontogen. Hipotesis yang lain adalah

ameloblastoma, secara umum terdiri dari satu kantung, biasanya pada usia 20-30an,

terdapat pada molar rahang bawah. Meskipun, kista ameloblastoma sering

menyebabkan perforasi tulang mandibula. Kista apikal tidak disingkirkan dari

diagnosa, karena merupakan penyebab tersering dari lesi di mandibula. Sementara itu,

hipotesis granuloma apikal tidak tepat dipertimbangkan karena lesi yang atipikal.

Penyembuhan dari lesi tergantung pada periodontitis apikalis, seperti

granuloma, abses, dan kista, gagal setelah perawatan saluran akar gigi, hingga infeksi

intra dan ekstraradikuler. Perawatan saluran akar gigi pada molar pertama mandibula

kanan tidak cukup untuk menyingkirkan infeksi dan mungkin menjadi etiologi

pertumbuhan dari lesi. Diantara terapi bedah yang dilakukan untuk lesi osteolitik,

marsupilasi tidak begitu invasif, walaupun selama pembedahan dirasakan tidak

nyaman saat pemasangan drain, sulitnya menjaga kebersihan, penyembuhan dapat

berlangsung lama, dan mungkin diperlukan operasi yang lain. Kebanyakan hipotesis

merupakan tumor odontogen sehingga pilihan utama nya adalah eksisi biopsi. Dalam

kasus enukleasi, pembuluh darah besar dan saraf harus dilindungi dan graft untuk

rekonstruksi mungkin diperlukan dengan perawatan khusus di rumah sakit. Dalam

kasus ini, graft rekonstruksi tidak diperlukan, karena destruksi tulang terbatas pada

tulang lingual dan tidak menganggu fungsi dan estetika.

Selama evaluasi perioperatif, dilakukan pemeriksaan Papaniculau smear, tes

albumin, dan elektroforesis. Seharusnya, kista periapikal dan granuloma bisa

dibedakan dengan pemeriksaan radiografi periapikal. Karateristiknya menyerupai

kista, bulat, berbatas tegas, dengan batas sklerotik dengan diameter lebih besar dari 10

mm. Sementara granuloma dapat berbagai bentuk, difus, dan biasanya lebih kecil dari

10 mm. Lesi periapikal yang ekstensif dan kista radikuler tidak dapat didiagnosa

sebelum biopsi. Pemeriksaan radiografi juga tidak bisa digunakan untuk membedakan

keduanya.

Sekarang, dengan perkembangan pemeriksaan radiologi, seperti CT, MRI, dan

CBCT (cone beam computer tomography), lesi bisa dibedakan dengan melihat

perbedaan densitas lesi preoperatif. Penggunaan klinis CBCT terbukti dapat

membedakan diagnosis banding dari lesi periapikal. Kista dapat dibedakan dari

granuloma dengan pemeriksaan CT menggunakan perbedaan densitas antara kavitas

kista dan jaringan granuloma. Granuloma mempunyai celah yang lebih sempit dan

radioopak dari pada kista apikal. Lesi periapikal umumnya terdiri dari jaringan lunak

keras (granuloma) atau termasuk semi-solid dan cairan. Pengukuran daerah radioopak

dapat membedakan jaringan lunak atau cairan. Kista radikuler bisa dibedakan dengan

granuloma periapikal dengan CT ditandai dengan rendahnya densitas dari kavitas

kista dibanding jaringan granuloma. CBCT menunjukkan hasil yang lebih baik, lebih

akurat, dan lebih cepat to mendiagnosis lesi solid daripada cairan dan kavitas. Jika

lebih radioopak, berarti lesi tersebut granuloma. Ini digunakan para dokter bedah

untuk menentukan apakah perlu operasi atau tidak. Pendapat lain mengatakan tidak

mungkin dapat membedakan granuloma dan kista dari pemeriksaan radiologi dan

klinis. Namun, pemeriksaan histopstologi dapat digunakan untuk menegakkan

diagnosa, tetapi mempelajari radiografi untuk rencana perawatan tidak dapat

dikesampingkan.

Kesimpulannya, dalam mendiagnosis tumor endodontik diperlukan informasi

yang cukup dari anamnesis (riwayat penyakit sekarang), pemeriksaan fisik, tes

vitalitas pulpa, dan aspek radiologi. Oleh karena itu, perawatan selama diagnosis

wajib dilakukan untuk menentukan pilihan terapi terbaik. Lesi endodontik tidak boleh

diremehkan, seperti diperlihatkan pada kasus, gangguan yang tampaknya tidak agresif

akhirnya dapat menyebabkan kerusakan tulang dan gigi yang luas.