GMO ERISh

44

REFLEKSI KASUS

Gangguan Mental Organik

Pembimbing :

dr. Santi Yuliani, M.Sc, SpKJ

Disusun oleh:

Charisma Eris Aliffia. (1161050170)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

PERIODE 15 JUNI – 25 JULI 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2015

REFLEKSI KASUS (gangguan mental organik)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

44

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tidak bekerja

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SD

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Karang anyar

IDENTITAS PENGANTAR

Alloanamnesis diperoleh dari:

Nama : Tn. A

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Karang anyar

Status Pernikahan : Menikah

Hubungan : Keponakan



44

II. Riwayat Penyakit Sekarang

A. Keluhan Utama

Pasien sering keluyuran dan sulit tidur

B. Riwayat Penyakit Sekarang

(Allo Anamnesis)

Alloanamnesis dilakukan pada keponakan pasien. Menurut pengakuan keponakan

pasien. Pasien dibawa ke RSJ setelah sudah 2 hari keluyuran dan tidak pulang, pasien

sering mengeluhkan lehernya kaku dan kepalanya pusing. Pasien pernah beberapa

kali mengalami kejang dan berobat serta di diagnosis oleh dokter sebagai epilepsi.

Menurut keterangan keponakan pasien, pasien sering keluyuran keluar rumah

sehingga beberapa kali obatnya tidak diminum. Beberapa tahun yang lalu pasien

mengalami bangkrut dalam usahanya serta istrinya meninggal. Pasien sudah pernah 3

kali dirawat di RSJ. Prof. dr. Soerojo Magelang.

(Auto anamnesis)

Pasien datang ke poli RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang diantar oleh keponakannya.

Pasien hanya mengeluhkan lehernya yang kaku dan kepalanya yang pusing.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pernah mondok 3x di RSJ Prof.Dr. Soerodjo Magelang

2. Riwayat Gangguan Medis Umum

Pasien pernah di diagnosa mengalami epilepsi

3. Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien merokok, tidak minum-minum alkohol, dan tidak menggunakan

obat terlarang



44

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Kondisi ibu saat

hamil sehat dan tidak ada kelainan. Pasien lahir dengan usia kehamilan

cukup bulan dan lahir normal.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3tahun)

Perkembangan psikomotor, psikososial dan komunikasinya sesuai

dengan anak seusianya seperti anak lainnya.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11tahun)

Perkembangan psikomotor, psikososial dan komunikasinya sesuai

dengan anak seusianya seperti anak lainnya. Pasien hanya bersekolah

sampai SD.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas) dan Remaja (11-18 tahun)

Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke tingkat SMP dan berikutnya.

5. Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir SD

Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai pengusaha meubel lalu bangkrut

beberapa tahun yang lalu, dan saat ini sudah tidak bekerja.

Riwayat Pernikahan

Pasien pernah menikah dan istrinya meninggal beberapa tahun

yang lalu, serta memiliki satu orang anak.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena

melakukan pelanggaran hukum.

Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien masih bersosialisasi dengan lingkungan sekitar

Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam. Pasien jarang beribadah

Riwayat Psikoseksual



44

Pasien menyadari dirinya seorang laki-laki, berpakaian serta

berperilaku layaknya seorang laki-laki

Riwayat Situasi Hidup

Saat ini pasien tinggal bersama keponakan pasien

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara dan tidak ada keluarga

pasien yang mengalami gangguan seperti yang dialami pasien.

F. Pohon Keluarga

Keterangan

= Pasien

= Laki-Laki

= Perempuan

=Meninggal

= Satu Rumah

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT



44

Gejala

Juni 2015

Fungsi

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Tampak seorang laki-laki, wajah tidak sesuai usia, rawat diri buruk,

berpakaian tidak rapih.

2. Pembicaraan

Kuantitas : Kurang

Kualitas : Kurang

3. Tingkah laku : Hipoaktif

4. Sikap : Kooperatif

5. Kontak psikis : Mudah ditarik,Sulit dicantum

B. Alam Perasaan

1. Mood : Eutimik

2. Afek : Apropriate

C. Gangguan Persepsi

1. Ilusi : -

2. Halusinasi : Auditorik



44

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir

1. Isi pikir : -

2. Arus pikir

a. Kuantitas : Remming

b. Kualitas : Koheren

3. Bentuk pikir : Realistik

E. Sensorium dan Kognitif

1. Taraf pendidikan : SD

2. Orientasi W/T/O/S : Baik

3. Daya ingat segera/pendek/sedang/panjang : Baik

4. Rawat diri : Buruk

F. Tilikan

Penyangkalan dirinya sakit

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Kesadaran : Komposmentis

2. Tanda vital

Tekanan darah : 100/75 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu :36.5 ºC

3. Kepala (Mata dan THT)

Kepala :Normocephali



44

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-

Mulut : Sianosis (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Hidung : Cavum nasi lapang/lapang, sekret -/-

4. Thorax

a. Jantung

Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi :Ictus cordis terada di ICS V 2 cm medial

linea midclavicula sinistra

Perkusi :Batas jantung normal

Auskultasi :Suara jantung I/II reguler, murmur (-),

gallop (-)

b. Paru-paru

Inspeksi :Pergerakan dada simetris

Palpasi :Vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi :Sonor kanan=kiri

Auskultasi :Bunyi napas dasar vesikuler, ronkhi -/-,

wheezing -/-

5. Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi :Bising usus (+) 6 kali/ menit

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

6. Urogenital :Dalam batas normal

7. Ekstremitas :

Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-



44

Cappilary refill test < 2 detik < 2 detik

Deformitas -/- -/-

B. Pemeriksaan Neurologis

1. Kaku kuduk : Tidak ditemukan

2. Saraf kranialis : Dalam batas normal

3. Motorik

Motorik Superior Inferior

Gerakan N/N N/N

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

4. Sensorik : Sensibilitas dalam batas normal

5. Refleks fisiologis : +/+

6. Refleks patologis : -/-

V. RESUME

Pasien datang ke poli RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang diantar oleh

keponakannya dengan keluhan sering keluyuran dan sulit tidur. Pasien sering

mengeluhkan lehernya yang kaku dan kepalanya pusing serta beberapa kali

mengalami kejang dan berobat serta di diagnosis oleh dokter sebagai epilepsi.

Pasien sudah pernah 3 kali dirawat di RSJ. Prof. dr. Soerojo Magelang dan

diagnosis juga sebagai epilepsi dan skizofrenia tak terinci, namun pasien sering

tidak minum obat karena sering keluyuran dan tidak pulang kerumahnya.

riwayat medis pasien di diagnosa menderita epilepsi dan tidak ada riwayat

penggunaan NAPZA serta alkohol.

Pada pemeriksaan mental didapatkan:

Tampak seorang laki-laki sesuai usia, rawat diri buruk, berpakaian tidak rapih.



44

Kesadaran psikiatri : Jernih

Perilaku dan aktivitas psikomotor : Normoaktif

Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

Pembicaraan

Kuantitas : Kurang

Kualitas : Kurang

Tingkah laku : Normoaktif

Sikap : Kooperatif

Kontak psikis : Mudah ditarik, mudah dicantum

Alam Perasaan

Mood : Eutimik

Afek : Apropriate

Gangguan Persepsi

Ilusi :-

Halusinasi : Auditorik

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

Proses Pikir

Isi pikir : -

Arus pikir

Kuantitas : Remming

Kualitas : Koheren

Bentuk pikir : Realistik

Sensorium dan Kognitif

Taraf pendidikan : SD

Orientasi Waktu : Baik

Orientasi Tempat : Baik

Orientasi Personal : Baik

Orientasi Situasional : Baik

Rawat diri : Buruk

Tilikan : Penyangkalan dirinya sakit

VI. DIAGNOSIS BANDING

F20.9 Skizofrenia YTT



44

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I : F06.0 Halusinosis Organik

AXIS II : Tidak ada diagnosa

AXIS III : Epilepsi

AXIS IV : Masalah ekonomi dan masalah keluarga

AKSIS V : GAF 60-51

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Farmakoterapi

Risperidon

Sediaan: tab. 1mg, 2mg, 3mg

Dosis Anjuran: 2-6 mg/hari

Indikasi penggunaan: Sindrom psikosis

Mekanisme kerja: memblokade dopamin pada reseptor pasca sinaptik

di neuron otak atau disebut Dopamine D2 receptor antagonists serta

berafinitas juga pada “Serotonin 5 HT2 Receptors”

Efek samping:

a. Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan

berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif

menurun).

b. Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik: mulut

kering, kesulitan miksi & defekasi, hidung tersumbat, mata kabur,

tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung).

c. Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom

Parkinson: tremor, bradikinesia, rigiditas)

d. Gangguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia), metabolic

(Jaundice), hematologic (agranulositosis), biasanya pada pemakaian

jangka panjang.

Trihexyphenidyl

Sediaan : tab. 2mg

Dosis anjuran : 5-15 mg/hari



44

Indikasi penggunaan : Trihexyphenidyl adalah antikolinergik

yang bekerja dengan menghambat pelepasan asetilkolin digunakan

untuk mengatasi gangguan gerakan yang tidak normal dan tidak

terkendali akibat penyakit atau efek samping obat yang disebut

extrapyramidal syndrome seperti dari obat psikosis.

B. Non Farmakoterapi

1. Edukasi pasien

Memberi semangat dan motivasi kepada pasien untuk kembali sembuh,

rutin minum obat, menjalankan aktivitas seperti biasanya.

2. Edukasi Keluarga

Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang keadaan

pasien dan rencana terapi yang akan diberikan kepada pasien,

sehingga dapat memotivasi pasien untuk minum obat dan control

secara rutin.

Meminta keluarga untuk memberikan dukungan dan perhatian

kepada pasien dalam menghadapi masalah.

Meminta keluarga untuk tidak mengucilkan pasien, melainkan

harus terus mendukungnya, dan memberikan pekerjaan-pekerjaan

yang ringan agar dapat dikerjakannya.

IX. PROGNOSIS

Premorbid

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga: (-) Baik

Dukungan keluarga dan lingkungan: Buruk

Status sosial ekonomi: menengah Baik

Stresor: (-) Baik

Onset usia > 25 tahun Baik

Perjalanan penyakit: kronik Buruk

Jenis penyakit:

Penyakit organik: (+) Buruk

Kepatuhan minum obat: tidak patuh Buruk



44

Resume dari prognosis

Ad Vitam : Ad Bonam

Ad Fungsionam : Ad Bonam

Ad Sanasionam : Dubia ad Malam

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Panduan Praktis,Penggunaan Klinis Obat Psikotropik,Cetakan III.

PT.Nuh Jaya. Jakarta. 2007. h: 23-30.



44

2. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa FK UNIKA Atma Jaya. Jakarta.2003.



GMO ERISh

Documents

Transcript of GMO ERISh