Gangguan Temporomandibular Joint

A.  Latar Belakang

Nyeri pada disfungsi TMJ dapat disebabkan oleh beberapa faktor yang

mempengaruhinya antara lain: adanya hiperfungsi atau disfungsi dari system

musculoskeletal (otot, ligamen) yang berkaitan dengan TMJ, hiperfungsi ini

dapat diakibatkan dari kebiasaan-kebiasaan buruk yang dilakukan seseorang

seperti mengerat gigi, sering menguap, mengunyah pada satu sisi,  faktor

degenerasi pada TMJ  dapat menimbulkan gangguan fungsi TMJ disebabkan

adanya pembebanan yang terus menerus, faktor maloklusi gigi terutama

pertumbuhan gigi geraham belakang yang tidak normal dapat menyebabkan

desakan yang terus menerus serta adanya kelainan anatomi rahang  dapat

berakibat menimbulkan rasa nyeri pada TMJ.

Pada diskus artikularis dapat terjadi aktifitas pergeseran yang

meningkat sehingga diskus mengalami over use menyebabkan fleksibilitas

diskus menurun  , bila hal ini berlanjut dapat menyebabkan  terjadinya ruptur

atau inflamasi discus yang menyebabkan timbulnya nyeri.

Pada otot terjadi hipertonus sebagai reaksi dari hiperfungsi system

musculoskeletal tersebut yang dapat menyebabkan hipertonus / spasme otot

atau hipotonus yang dapat menyebabkan terjadinya kelemahan otot dan

inflamasi  yang dapat menyebabkan timbulnya nyeri.

Ligamen-ligamen yang berhubungan dengan TMJ juga akan

mengalami kekakuan sebagai akibat  penekanan-penekanan dari kontraksi

otot yang menyebabkan fleksibilitas dari ligamen-ligamen tersebut akan

berkurang atau menurun dapat menimbulkan kekakuan hipomobile yang

berakibat terjadi kontraktur serta menimbulkan laxity hipermobile yang

berakibat terjadi ruptur dan dapat menimbulkan rasa nyeri.

Pada saraf sensasi nyeri ditimbulkan karena adanya iskhemia lokal

sebagai akibat dari adanya hiperfungsi kontraksi otot yang kuat dan terus

menerus atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat sebagai akibat dari

disregulasi sistem simpatik dimana dengan adanya aktifasi berlebihan pada

sistem saraf simpatis akan menimbulkan mikrosirkulasi yang berakibat

nutrisi pada jaringan berkurang sehingga menyebabkan iskhemik pada

jaringan tersebut maka akan terjadi nyeri.

B.  Struktur Anatomis yang Bekerja Saat Membuka Mulut

Dalam proses membuka dan menutup mulut, terdapat beberapa struktur

anatomi yang berperan yaitu otot membuka dan menutup mulut, sendi

temporomandibula (temporomandibula joint/TMJ). Otot membuka mulut

terdiri dari otot pterygoideus lateralis, dan otot suprahioid. Sedangkan otot

yang berfungsi menutup mulut adalah otot master, otot temporalis,

ototpterigoideus medialis. Seperti yang terlihat pada Gambar 1.

 

 

Gambar 1. Struktur anatomi saat membuka mulut

Temporomandibular joint ( TMJ ) adalah persendiaan dari kondilus

mandibula dengan fossa gleinodalis dari tulang temporal. Temporomandibula

merupakan sendi yang bertanggung jawab terhadap pergerakan membuka dan

menutup rahang mengunyah dan berbicara yang letaknya dibawah depan

telinga (Gambar 2). 

Gambar 2. Temporomandibular Joint

Membuka dan menutup mulut merupakan gerakan disadari.

Sebagaimana diketahui bersama bahwa terjadinya gerakan merupakan kerja

motorik dari otot. Dalam hal ini, yang berfungsi untuk mengatur pergerakan

TMJ dan musculus sekitar TMJ ialah sistem saraf. Inervasi pada daerah

temporomandibula ialah N.Trigeminus (N.V)

C.  Gangguan TMJ

Sendi temporomandibula merupakan satu-satunya sendi di kepala,

sehingga bila terjadi sesuatu pada salah satu sendi ini, maka seseorang

mengalami masalah yang serius. Masalah tersebut berupa nyeri saat

membuka, menutup mulut, makan, mengunyah, berbicara, bahkan dapat

menyebabkan mulut terkunci. Kelainan sendi temporomandibula disebut

dengan disfungsi temporomandibular. Salah satu gejala kelainan ini

munculnya bunyi saat rahang membuka dan menutup. Bunyi ini disebut

dengan clicking yang seringkali, tidak disertai nyeri sehingga pasien tidak

menyadari adanya kelainan sendi temporomandibular.

Gangguan temporomandibular (temporomandibular disorder; TMD)

adalah istilah yang luas, dengan dibagi menjadi penyakit sendi yang

sesungguhnya (true joint disease; TMJ) dan sindroma nyeri / disfungsi

miofasial (myofascial pain/ dysfunction syndrome; MPD).

Istilah gangguan sendi temporomandibular (temporomandibular joint;

TMJ) secara salah untuk menggambarkan keadaan sendi sendiri bukan

merupakan sumber utama disfungsi. Gangguan musculoskeletal,

dibandingkan dengan penyakit sendi, lebih sering merupakan sumber gejala

dan keluhan di rahang atau daerah pembiasan di kepala dan leher. Keluhan

ini dapat berupa nyeri di wajah, leher, bahu, dan punggung; nyeri kepala;

ketidakmampuan menemukan posisi istirahat bagi rahang; kesulitan

membuka mulut; dan nyeri pada pengunyahan.

Etiologi disfungsi temporomandibula sampai saat ini masih banyak

diperdebatkan dan multifaktorial, beberapa penulis menyatakan sebagai

berikut.

Stress emosional merupakan penyebab utama disfungsi

temporomandibula. Factor factor etiologi disfungsi sendi dibagi menjadi 3

kelompok besar, yaitu :

1.      Faktor predisposisi

 Merupakan factor yang meningkatkan resiko terjadinya dsifungsi sendi.

Terdiri dari :

a.       Keadaan sistemik. Penyakit sistemik yang sering menimbulkan gangguan

sendi temporomandibula adalah rematik

b.      Keadaan structural. Keadaan structural yang mempengaruhi sendi

temporomandibular adalah oklusi dan anatomi sendi, meliputi :

1)      Hilangnya gigi posterior openbite anterior

2)      Impaksi molar 3

3)      Overbite yang lebih dari 6-7 mm, dll

2.      Faktor inisiasi (presipitasi)

 Merupakan factor yang memicu terjadinya gejala-gejala disfungsi sendi

temporomandibula misalnya kebiasaan parafungsi oral dan trauma yang

diterima sendi temporomandibula. Trauma pada dagu dapat menimbulkan

traumatic atritis sendi temporomandibula.

Beberapa tipe parafungsi oral seperti kebiasaan menggigit pipi, bibir,

dan kuku dapat menimbulkan kelelahan otot, nyeri wajah, dan keausan pada

gigi-gigi.

Kebiasaan menerima telepon dengan gagang telepon disimpan antara

telinga dan bahu, posisi duduk atau berdiri/berjalan dengan kepala lebih ke

depan dapat mengakibatkan kelainan fungsi fascia otot, karena seluruh fascia

dalam tubuh saling memiliki keterkaitan maka adanya kelainan pada salah

satu organ tubuh mengakibatkan kelainan pada organ lainnya

3.      Factor Perpetuasi

Merupakan factor etiologi dalam gangguan sendi temporomandibula

yang menyebabkan terhambatnya proses penyembuhan sehingga gangguan

ini bersifat menetap, meliputi tingkah laku sosial, kondisi emosional, dan

pengaruh lingkungan sekitar.

Adapun tanda dan gejala dari gangguan TMJ adalah sebagai berikut :

1.       Sakit atau gangguan yang terasa di rahang

2.      Rasa sakit di sekitar telinga

3.      Kesulitan menelan atau perasaan tidak nyaman ketika menelan

4.      Rasa sakit di sekitar wajah

5.      Suara clicking atau perasaan tidak mulus ketika mengunyah atau membuka

mulut

6.      Rahang terkunci, sehingga mulut sulit dibuka atau ditutup.

7.      Sakit kepala

8.      Gigitan yang tidak pas

9.      Gigi-gigi tidak mengalami perlekatan yang sama karena ada sebagian gigi

yang mengalami kontak prematur (lebih awal dari yang lain)

D.  Pemeriksaan Klinis dan Diagnosis Gangguan TMJ

Pemeriksaan klinis untuk pasien dengan kemungkinan gangguan

fungsi/penyakit TMJ sebagian besar didasarkan atas pengamatan/

pemanfaatan, palpasi dan auskultasi.

1.      Oklusi.

Gangguan oklusi secara umum bisa langsung diperiksa, yaitu misalnya

gigitan silang (crossbite), gigitan dalam (deep overbite), gigi supra erupsi dan

daerah tak bergigi yang tidak direstorasi, adanya bruxism.

2.      Pembukaan antar insisal

Pembukaan antar insisal bervariasi lebarnnya, tetapi biasanya pada

orang dewasa sekitar 40 hingga 50 mm.

3.      Pergerakan lain

Pergeseran lateral juga diukur, biasanya pada titik atau garis tengah, dan

dibandingkan kesimetrisannya (angka yang didapat biasanya 8 hingga 10

mm). gangguan internal misalnya dislokasi discus, akan membatasi

pergeseran ke sisi yang berlawanan.

4.      Palpasi

Palpasi otot pengunyahan secara bimanual, terutama otot maseter dan

temporalis serta otot leher dan bahu.

Dalam mendiagnosis pasien diperlukan riwayat yang menyeluruh.

Keluhan utama yang paling sering dirasakan pada penyakit/gangguan fungsi

sendi temporomandibula adalah rasa nyeri dan rasa tidak enak, yang disertai

dengan kliking atau keluhan sendi lainnya.

1.      Rasa sakit/nyeri. Bila pasien merasakan adanya rasa nyeri, maka yang

paling penting untuk diketahui adalah lokasi, sifat, dan lama terjadinya rasa

nyeri/sakit tersebut.

2.      Bunyi sendi. Jika pasien mengeluh adanya bunyi sendi atau kliking (suara

berkeretak), maka saat timbulnya dan perubahan pada suara sendi tersebut

merupakan informasi yang perlu diketahui.

3.      Perubahan luas pergerakan. Penyembuhan kliking seringkali diikuti oleh

keluhan baru, yaitu nyeri akut dan berkurangnya luas pergerakan yang nyata,

khususnya pada jarak antar insisal, dimana penemuan inimerupakan petunjuk

utama terjadinya closed lock.

4.      Perubahan oklusi. Beberapa penderita mengeluhkan perubahan gigitan.

Keluhan ini dapat merupakan tanda terjadinya perubahan degenerative

tingkat lanjut atau spasme otot akut.

5.      Informasi keadaan kolateral. Setelah riwayat utama diperiksa secara

menyeluruh, selanjutnya dapat dikumpulkan informasi keadaan kolateral.

Kondisi-kondisi lain yang mengenai kepala dan leher, seperti sinusitis akut

atau kronis, sakit pada telinga, dll.

6.      Perawatan sebelumnya. Kronologi perawatan sebelumnya baik pemberian

obat, mekanis, maupun secara bedah juga dicatat.

7.      Stress. Untuk menentukan dengan tepat keadaan emosional pasien

biasanya dibutuhkan beberapa kunjungan dengan kemungkinan

pengiriman/rujukan untuk evaluasi psikologis, dan terapi control stress

selanjutnya.

E.  Dampak Gangguan TMJ

1.      Permasalahan dalam proses makan

Berkurangnya kemampuan membuka mulut menyebabkan

berkurangnya asupan nutrisi penderita trismus. Penderita tidak sanggup

memakan makanan dalam porsi yang biasa. Penderita biasanya akan

mengalami penurunan berat badan dan mengalami kekurangan gizi. Hal ini

perlu diperhatikan bila penderita tersebut membutuhkan suatu proses

penyembuhan setelah menjalani proses pembedahan, khemoterapi, atau

radiasi. Kehilangan berat badan sebesar 10 % dari berat badan awal memiliki

indikasi terjadi intake gizi dan kalori yang kurang pada penderita.

Masalah di atas juga timbul akibat gangguan menelan pada penderita

trismus, hal tersebut berhubungan dengan pembentukan bolus makanan yang

terganggu akibat proses salivasi dan pergerakan lidah yang tidak sempurna.

Selain itu akan banyak ditemukan sisa makanan yang tidak seluruhnya

ditelan. Kombinasi dari gangguan pada otot mastikasi, pembentukan bolus

yang tidak sempurna dan peningkatan dari sisa makanan akan menyebabkan

aspirasi dari sisa makanan tersebut.

2.      Permasalahan dalam kesehatan gigi dan mulut

Gangguan dalam membuka mulut akan dapat menimbulkan gangguan

pada kesehatan gigi dan mulut. Kesehatan gigi dan mulut yang jelek akan

dapat menimbulkan karies yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi.

Infeksi yang lebih lanjut terutama pada mandibula akan menyebabkan

terjadinya osteoradionekrosis. Osteoradionekrosis ini terdapat pada penderita

kanker yang menjalani terapi pada mandibula. Meskipun jarang terjadi,

gangguan ini dapat mengganggu fungsi rahang dan menjadi fatal. Hal ini

terjadi akibat matinya jaringan tulang mandibula oleh radiasi. Pada keadaan

ini terapi yang dibutuhkan adalah oksigen hiperbarik.

3.      Permasalahan dalam proses menelan dan berbicara.

Kebanyakan dari penderita trismus akan mengalami gangguan menelan

dan berbicara. Berbicara akan terganggu jika mulut tidak dapat terbuka secara

normal sehingga bunyi yang dihasilkan tidak akan sempurna. Proses menelan

akan terganggu jika otot mengalami kerusakan, laring tidak akan sanggup

dielevasikan secara sempurna saat bolus makanan melaluinya.

4.       Permasalahan akibat immobilasi sambungan rahang

Meskipun gejala utama trismus adalah ketidakmampuan dalam

membuka mulut, hal lain yang sangat perlu mendapat perhatian adalah

permasalahan pada temporomadibular joint. Saat temporomadibular joint

mengalami immobilisasi, proses degeneratif akan timbul pada sambungan

tersebut, perubahan ini hampir mirip dengan perubahan yang terjadi pada

proses artritis, dan biasanya akan diikuti oleh nyeri dan proses inflamasi. Jika

tidak ditangani segera proses ini akan terus berlanjut dan kerusakan akan

menjadi permanen. Dan juga akan dapat timbul proses degenarasi pada otot-

otot pengunyah sehingga jika terus berlanjut akan menimbulkan atropi pada

otot tersebut.

F.  Respon Imunitas Rongga Mulut

Saat terjadi trismus yang salah satunya disebabkan oleh inflamasi

bakteri, tubuh akan merespon dengan respon inflamasi salah satunya edema

yang ditunjukkan oleh adanya bengkak. Dimana, edema ini kemungkinan

berada pada M.Pterygoideus medialis sehingga menyebabkan trismus.

G.  Pencegahan dan Penanganan Gangguan TMJ

Dalam melakukan perawatan terhadap gangguan TMJ sangatlah rumit.

Namun perawatan tersebut dapat dilakukan dengan beberapa cara. Perawatan

sendiri/fisioterapi/terapi fisik:Pasien dapat melakukan sendiri kompres

dengan lap panas. Caranya : di atas lap diletakkan botol berisi air panas, lama

terapi 10-15 menit dilakukan terus-menerus sekurang-kurangnya 3 minggu.

Pemijatan sekitar sendi, sebelumnya dengan krim mengandung metal

salisilat. Latihan membuka dan menutup mulut secara perlahan tenpa terjadi

deviasi, dilakukan di depan cermin. Caranya: garis median pasien ditandai,

lalu pasien disuruh membuka-menutup mulut di depan cermin tanpa terjadi

penyimpangan garis median. Fisioterapi dengan alat seperti Infrared yang

berguna untuk menghilangkan nyeri, relaksasi otot superficial, menaikan

aliran dara superficial, dll.

Perawatan dengan Obat Analgetik seperti Aspirin, Asetaminophen,

Ibuprofen ; Anti inflamasi seperti Naproxen dan Ibuprofen ; dll.

Memakai alat di dalam mulut Splin oklusal atau Michigan splin. Fungsi

splin oklusal adalah menghilangkan gangguan oklusi, mensatbilkan

hubungan gigi dan sendi, merlaksasi otot, menghilangkan kebiasaan

parafungsi, melindungi abrasi terhadap gigi, mengurangi beban sendi

temporomandibula, menghilangkan rasa nyeri akibat disfungsi sendi

temporomandibula berikut otot-ototnya, sebagai alat diagnostic untuk

memastikan bahwa oklusi lah yang menyebabkan rasa nyeri dan gejala-gejala

yang sulit diketahui sumbernya.

Bila gejala-gejala gangguan sendi temporomandibula sudah hilang pada

pasien dan posisi kondilus sudah stabil pada tempatnya, otot-otot

pengunyahan sudah normal, kondisi psikologik pasien sudah stabil, postur

tubuh sudah normal maka dapat dilakukan perawatan berikutnya yaitu

perawatan ortodontik, pembuatan gigi tiruan cekat, pembuatan gigi tiruan

lepasan (jika memang dibutuhkan).