Pembimbing :Dr. Tjahaya Bangun, sp.A

Disusun oleh :Amalia Iskandriani

STATUS PASIENSTATUS PASIEN

NamaNama : An. Y: An. Y UmurUmur : 3 tahun : 3 tahun Jenis kelaminJenis kelamin : Perempuan: Perempuan AgamaAgama : Islam: Islam AlamatAlamat : Jalan Tanah Renda : Jalan Tanah Renda

RT.16/RW.O7RT.16/RW.O7

kp. Melayu- Jaktimkp. Melayu- Jaktim Tgl masuk RS Tgl masuk RS : 30 September 2007: 30 September 2007 Tgl periksaTgl periksa : 30 September 2007: 30 September 2007

IDENTITAS ORANGTUAIDENTITAS ORANGTUA

AyahAyah IbuIbu

NamaNama Ahmad Ahmad SuwardiSuwardi

NurainiNuraini

UmurUmur 28 tahun28 tahun 24 tahun24 tahun

AgamaAgama IslamIslam IslamIslam

PekerjaanPekerjaan Kuli PanggulKuli Panggul IRTIRT

PenghasilPenghasilanan

Rp. 10.000-Rp. 10.000-40.000/hari40.000/hari

--------

AnamnesaAnamnesa

Alloanamnesa dengan kedua Alloanamnesa dengan kedua orang tua pasien orang tua pasien dilakukan pada dilakukan pada

tanggal tanggal 30 September 2007 30 September 2007

ANAMNESAANAMNESA

Keluhan utamaKeluhan utama ::

Muntah-muntah sejak 10 hari SMRSMuntah-muntah sejak 10 hari SMRS

Riwayat perjalanan penyakit Riwayat perjalanan penyakit : :

Pasien datang dengan keluhan muntah Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 10 hari smRS, muntah setiap kali sejak 10 hari smRS, muntah setiap kali habis minum, muntah berupa cairan, habis minum, muntah berupa cairan, makanan (-), darah (-). Muntah tidak makanan (-), darah (-). Muntah tidak proyektil. Jumlah cairan yang di muntahkan proyektil. Jumlah cairan yang di muntahkan = jumlah cairan yang diminum. Selama = jumlah cairan yang diminum. Selama muntah-muntah, nafsu makan (-).muntah-muntah, nafsu makan (-).

Muntah-muntah-Muntah-muntah-demam, demam demam, demam terus menerus, menggigil (-), kejang (-).terus menerus, menggigil (-), kejang (-).

1 minggu smRS, kulit di seluruh badan 1 minggu smRS, kulit di seluruh badan menjadi kemerahan diserta gatal-gatal-menjadi kemerahan diserta gatal-gatal-kering-kering-terkelupas.terkelupas.

1 bulan smRS, batuk berdahak, dahak 1 bulan smRS, batuk berdahak, dahak sulit dikeluarkan. sulit dikeluarkan.

Pasien berobat ke klinik, diberi Pasien berobat ke klinik, diberi Antibiotik (cefadroxil syr) dan puyer Antibiotik (cefadroxil syr) dan puyer penurun panas.penurun panas.

Demam ↓ setelah minum obat Demam ↓ setelah minum obat penurun panas penurun panas demam ↑ setelah demam ↑ setelah beberapa jam.beberapa jam.

Selama minum obat, pasien tetap Selama minum obat, pasien tetap muntah-muntah.muntah-muntah.

Sering terbangun pada malam hari sambil Sering terbangun pada malam hari sambil memegangi perut dan mengeluh kesakitanmemegangi perut dan mengeluh kesakitan

BB ↓ : 13 Kg BB ↓ : 13 Kg 10 Kg dlm waktu 10 hr 10 Kg dlm waktu 10 hr Semenjak sakit , pasien menjadi rewel dan Semenjak sakit , pasien menjadi rewel dan

gampang menangisgampang menangis BAB (-) 10 hari, BAK sedikit. Warna kuning BAB (-) 10 hari, BAK sedikit. Warna kuning

tua.tua.

Riwayat penyakit Riwayat penyakit DahuluDahulu

campak 1 thn yll campak 1 thn yll

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga Alergi (-)Alergi (-)

Riwayat KelahiranRiwayat Kelahiran

Lahir normal, masa gestasi Lahir normal, masa gestasi cukup bulan, ditolong bidan, cukup bulan, ditolong bidan, pasien langsung menangis, pasien langsung menangis, BBL : 3,3 Kg.BBL : 3,3 Kg.

Riwayat ImunisasiRiwayat Imunisasi

Lengkap, terakhir Lengkap, terakhir imunisasi Hepatitis A 1 imunisasi Hepatitis A 1 tahun yang lalu.tahun yang lalu.

Riwayat PerkembanganRiwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi I : 11 bulanPertumbuhan gigi I : 11 bulan

Psikomotor Psikomotor

Tengkurap : usia 3 bulanTengkurap : usia 3 bulan

Duduk : usia 5 bulanDuduk : usia 5 bulan

Berdiri : Usia 8 bulanBerdiri : Usia 8 bulan

Berjalan : Usia 11 bulanBerjalan : Usia 11 bulan

Kesan : Perkembangan baikKesan : Perkembangan baik

Riwayat makananRiwayat makanan ASI hingga usia 1 thn 8 blnASI hingga usia 1 thn 8 bln Bubur SUN dan pisang pada usia Bubur SUN dan pisang pada usia

4-8 bulan4-8 bulan Bubur ayam 8 bulan – 2 thnBubur ayam 8 bulan – 2 thn Makan nasi biasa beserta lauk pauk Makan nasi biasa beserta lauk pauk

mulai usia 2 tahun.mulai usia 2 tahun. Pasien makan 2X/hari, seringnya Pasien makan 2X/hari, seringnya

makan mie yang hanya kadang-makan mie yang hanya kadang-kadang di tambah telur. kadang di tambah telur.

Makan daging (-).Makan daging (-).

Riwayat Perumahan dan Riwayat Perumahan dan LingkunganLingkungan

Tinggal dengan kedua orang tuaTinggal dengan kedua orang tua

Rumah kontrakan, atap sengRumah kontrakan, atap seng

Ventilasi cukup.Ventilasi cukup.

Lingkungan tempat tinggal kumuh Lingkungan tempat tinggal kumuh dan kotordan kotor

Sumber air dari air tanah.Sumber air dari air tanah.

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan UmumPemeriksaan UmumKeadaan umum : sakit sedangKeadaan umum : sakit sedangKesadaran : Apatis, irritableKesadaran : Apatis, irritableBB : 10 Kg, TB : 88 cm, LLA : 15 cmBB : 10 Kg, TB : 88 cm, LLA : 15 cm

•BB/U : 8 + ( 2 X 3) = 14•BB % : 10/14 X 100 % = 71,4 % (KEP derajat II)

Tanda Vital : TD : sistole 90 Tanda Vital : TD : sistole 90 mmHgmmHg

diastole 60 mmHg diastole 60 mmHg N : 148x/menit, isi N : 148x/menit, isi cukup,reguler, cukup,reguler, equal.equal. S : 38,9°C (Axila)S : 38,9°C (Axila) RR : 50 x/menitRR : 50 x/menit

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIKKulitKulit

Warna Warna : coklat: coklat

Turgor Turgor : sedikit kurang: sedikit kurang

Keringat Keringat : normal, sesuai dengan aktifitas: normal, sesuai dengan aktifitas

KepalaKepala

BentukBentuk : normocephali: normocephali

Ekspresi wajahEkspresi wajah : tampak seperti orang tua: tampak seperti orang tua

Pertumbuhan rambutPertumbuhan rambut : distribusi merata, rambut : distribusi merata, rambut

kemerahan, mudah kemerahan, mudah dicabutdicabut

MataMataAlis mataAlis mata : hitam, distrbusi normal: hitam, distrbusi normalKelopak mataKelopak mata : cekung (+), oedem (-),: cekung (+), oedem (-),

ptosis (-), retraksi palpebra(-)ptosis (-), retraksi palpebra(-)ConjungtivaConjungtiva : tidak anemis: tidak anemisScleraSclera : tidak ikterik: tidak ikterikPupilPupil : bulat, reguler, isokor, : bulat, reguler, isokor,

RCL +/+, RCTL +/+ RCL +/+, RCTL +/+TelingaTelingaDaun telingaDaun telinga : normotia: normotiaSerumenSerumen : +/+ normal: +/+ normalSekretSekret : (-): (-)Membran timpaniMembran timpani : sukar dilihat: sukar dilihat

Mulut dan TenggorokanMulut dan TenggorokanBibirBibir : merah: merahLidahLidah : Kotor, selaput : Kotor, selaput

putih, tidak tremorputih, tidak tremorUvulaUvula : ditengah: ditengahTonsilTonsil : T1-T1 tenang: T1-T1 tenangFaringFaring : tidak hiperemis: tidak hiperemis

Leher Leher BentukBentuk : simetris, normal: simetris, normalTrakeaTrakea : lurus ditengah: lurus ditengahTiroidTiroid : tidak teraba masa: tidak teraba masaKGBKGB : tidak teraba massa: tidak teraba massa

THORAKTHORAK

Paru-paruParu-paru

InspeksiInspeksi : gerak nafas simetris statis, dinamis : gerak nafas simetris statis, dinamis pada kedua hemitoraks pada kedua hemitoraks

PalpasiPalpasi : Vokal fremitus sama pada kedua : Vokal fremitus sama pada kedua hemitoraks hemitoraks

PerkusiPerkusi : sonor: sonor

AuskultasiAuskultasi: suara nafas vesikuler,: suara nafas vesikuler,

ronchi +/+, wheezing -/-ronchi +/+, wheezing -/-

JANTUNGJANTUNGInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatInspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada 1 Palpasi : Ictus cordis teraba pada 1

cm lateral midclaviculariscm lateral midclavicularis

kiri ICS Vkiri ICS V

Perkusi : pekakPerkusi : pekak

Auskultasi : Bunyi jantung I dan IIAuskultasi : Bunyi jantung I dan II

regular, M (-), G (-).regular, M (-), G (-).

AbdomenAbdomenInspeksiInspeksi : : DatarDatar

PalpasiPalpasi : : Turgor menurun, hepar-lien Turgor menurun, hepar-lien tidaktidak

teraba membesar teraba membesar

Ginjal → BallotementGinjal → Ballotement (-) (-)PerkusiPerkusi : : TimpaniTimpani

AuskultasiAuskultasi : : Bising usus (+) normalBising usus (+) normal

EkstremitasEkstremitas : akral dingin, oedem (-), : akral dingin, oedem (-),

MKS :MKS :

Keadaan umum : apatis , irritable = 1Keadaan umum : apatis , irritable = 1

Turgor : berkurang sedikit = 1Turgor : berkurang sedikit = 1

Mata : Cekung = 2Mata : Cekung = 2

Bibir : kering = 1Bibir : kering = 1

BAK : sedikit = 1BAK : sedikit = 1

Nadi : 148 X/mnt = 2Nadi : 148 X/mnt = 2

8 8 dehidrasi beratdehidrasi berat

Pemeriksan Pemeriksan PenunjangPenunjang

Tanggal 30-09-2007Tanggal 30-09-2007

Hb : 11,1 g/dlHb : 11,1 g/dl NaNa :125 mmol/l:125 mmol/lHt : 32 %Ht : 32 % K K : 4,2 mmol/l: 4,2 mmol/lLeukosit : 16,7 ribu/Leukosit : 16,7 ribu/µlµl ClCl : 86 mmol/l: 86 mmol/lTrombosit : 519 ribu/Trombosit : 519 ribu/µlµl GDSGDS : 119 mg/dl: 119 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab tgl. 30-09-2007Lab tgl. 30-09-2007Urin lengkap Urin lengkap albumin albumin +1+1

Lab tgl. 3-10-2007Lab tgl. 3-10-2007

Leukosit : 14,1 ribu/Leukosit : 14,1 ribu/µlµlHb : 9,8 g/dlHb : 9,8 g/dlHt : 29 %Ht : 29 %Trombosit : 573 ribu/µlTrombosit : 573 ribu/µl

RESUMERESUME 10 hari smRS, muntah-muntah setiap kali sehabis 10 hari smRS, muntah-muntah setiap kali sehabis

minum, cairan (+), makanan (-), tidak proyektil. Nafsu minum, cairan (+), makanan (-), tidak proyektil. Nafsu makan (-) makan (-) Demam (+) terus menerus, menggigil (-), Demam (+) terus menerus, menggigil (-), kejang (-).kejang (-).

1 minngu smRS, kulit kemerahan diseluruh badan, gatal-1 minngu smRS, kulit kemerahan diseluruh badan, gatal-gatal gatal kehitaman kehitaman kering kering mengelupas. mengelupas.

BB BB ↓ = ↓ = 13 kg 13 kg 10 kg dalam waktu 10 hari 10 kg dalam waktu 10 hari Pasien menjadi rewel, dan gampang menangis selama Pasien menjadi rewel, dan gampang menangis selama

sakit.sakit. BAB (-) 10 hari, BAK sedikit, warna kuning tua.BAB (-) 10 hari, BAK sedikit, warna kuning tua. 1 bulan smRS 1 bulan smRS batuk berdahak, dahak sulit batuk berdahak, dahak sulit

dikeluarkan. dikeluarkan.

Pada pemeriksaan fisik :Pada pemeriksaan fisik : Wajah : tampak seperti orangtuaWajah : tampak seperti orangtua Kepala :rambut kemerahan, distribusi Kepala :rambut kemerahan, distribusi

merata, mudah dicabutmerata, mudah dicabut Mata : Cekung, CA -/-, SI -/-Mata : Cekung, CA -/-, SI -/- Mulut : Bibir kering, sianosis (-)Mulut : Bibir kering, sianosis (-)

lidah kotor (+).lidah kotor (+).

Abdomen : Datar, turgor berkurang sedikit, Abdomen : Datar, turgor berkurang sedikit, Hepar dan lien tidak teraba mem-Hepar dan lien tidak teraba mem- besarbesar Ekstremitas : akral dingin, oedem -/-Ekstremitas : akral dingin, oedem -/-

Lab :Lab : tgl 30-09-2007tgl 30-09-2007

Hb : 11,1 g/dlHb : 11,1 g/dl NaNa :125 mmol/l:125 mmol/l Ht : 32 %Ht : 32 % Leukosit : 16,7 ribu/Leukosit : 16,7 ribu/µlµl Cl Cl : 86 mmol/l: 86 mmol/l Trombosit : 519 ribu/Trombosit : 519 ribu/µlµl

Lab tgl. 30-09-2007Lab tgl. 30-09-2007Urin lengkap Urin lengkap albumin albumin +1+1

VIII. PEMERIKSAAN ANJURANVIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Albumin, Albumin, Fe serumFe serum Serum Vitamin ASerum Vitamin A Ro thoraxRo thorax MantouxMantoux

Diagnosa Kerja

Gizi buruk derajat IItipe marasmus Kwashiokor

Penatalaksanaan IVFD RL 5CC/KgBB/jam

Ampicillin 100 mg/kgBB/hari 4 dosis (4x250mg)

PP II 4X1 bks Candistin 4x 1 cc

Prognosis Ad Vitam : Dubia at bonam Ad Functionam : Dubia at bonam Ad Sanationam : Dubia at bonam

Terima KasihTerima Kasih