GIFT CERTIFICATE Mirror/english/4806_69_PMK... · penanganan Bencana Alam sebagaimana diatur dalam...
Transcript of GIFT CERTIFICATE Mirror/english/4806_69_PMK... · penanganan Bencana Alam sebagaimana diatur dalam...
LAMPIRAN IPERATURAN ~ENTe:~RI KEUI}NGAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 69;PMK .04;2012TENTANGPEMBEBASAN SEA MASUK DAN/ATAU CUKAJ ATAS IMPORBARANG KIRIMAN HADIAH/HIBAH UNTUK KEPENTINGANPENANGGULANGAN BENCANA ALAM
MENTERIKEUANGANREPUBLIK INDONESIA
KOP SURAT PERMOHONAN
NomorLampiranHal
......... (1)......... . (2) , tanggal (3) .
......... (4) .Permohonan Pembebasan Bea Masuk atas ImporBarang Kiriman HadiahjHibah untuk KepentinganPenanggulangan Bencana Alam
yth.Direktur Jenderal Bea dan Cukaiu.p.Direktur Fasilitas Kepabeananj
Pejabat Bea dan Cukai yang ditunjukDi Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (5) .Jabatan (6) ..Badanjlembagajinstansi (7) .
Alamat (8) ..Telepon (9)......... Faksimili (10) ..
dengan ini mengajukan permohonan:
pembebasan bea masuk atas impor barang kiriman hadiahjhibah untuk keperluanpenanganan Bencana Alam sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri KeuanganNomor jPMK.04j2012 tentang Pembebasan Bea Masuk danjatau Cukai atas ImporBarang Kiriman HadiahjHibah untuk Kepentingan Penanggulangan Bencana Alam, atasbarang kiriman hadiahjhibah dengan rincian sebagai berikut:
Jumlah HargaDokumen
PelabuhanNo. Uraian Barang Pelengkap
Barang Barang PabeanPemasukan
flll fl2) fl31 fl41 flS) fl61
Barang kiriman hadiahjhibah yang dikirim oleh ......... (17)......... tersebut,dimasukkan untuk kepentingan penanganan Bencana Alam di KotajKabupaten......... (18) ......... , Provinsi ......... (19) ......... dan tidak untuk diperdagangkan.
Dengan ini kami menyatakan bahwa dokumen yang dilampirkan adalah valid danbenar.
Pemohon
.................. (20) .
.................. (5) .
I.
Nomor (1)
Nomor (2)
Nomor (3)
Nomor (4)
Nomor (5)
Nomor (6)
Nomor (7)
Nomor (8)
NDmor (9)
Nomor (10)
Nomor (11)
Nomor (12)
Nomor (13)
Nomor (14)
Nomor (15)
Nomor (16)
Nomor (17)
Nomor (18)
Nomor (19)
Nomor (20)
MENTERIKEUANGANREPUBLIK INDONESIA
- 2 -
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN
Diisi nomor surat permohonan
Diisi nama kota tempat surat permohonan dibuat
Diisi tanggal surat permohonan dibuat
Diisijumlah lampiran surat
Diisi nama pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang mengajukan permohonan
Diisi jabatan pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang mengajukan permohonan
Diisi nama badan /lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerahyang mengajukan permohonan
Diisi alamat badan /tembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerahyang mengajukan permohonan
Diisi nomor telepon badan/lembaga/Pemerintah Pusat/PemerintahDaerah yang mengajukan permohonan
Diisi nomor faksimili badan/lembaga/Pemerintah Pusat/PemerintahDaerah yang mengajukan permohonan
Diisi nomor urut
Diisi uraianjenis barang
Diisi jumlah barang
Diisi harga barang
Diisijenis dokumen pelengkap pabean
Diisi nama pelabuhan tempat pemasukan barang
Diisi nama pemberi barang kiriman hadiah/hibah dari luar negeri
Diisi nama kota/kabupaten tempat penanggulangan Bencana Alam
Diisi nama provinsi tempat penang"oulangan Bencana Alam
Diisi tanda tangan pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang mengajukan permohonan
Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BIRO UMUM
u.b._.KEPALA BAGrAN T~lrKEMENTERIAN
/ . ")(J4.... - -- \r'rr,- ') '\L .L .
GIAR1iOv- - -. . ~
NIP 19~904~~~9~:7
MENTERI KEUANGAN,
ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
LAMPJRAN nPERATURAN MENTERI KEUANOAN REPUBUK INDONESIANOMOR 69/PMK.04/2012TENTANGPEMBEBASAN BEA MASUK DAN!ATAU CUKAI ATAS IMPORBARANG KIRfMAN HADIAH!HIBAH UNTUK KEPENTINGANPENANGGULANGAN BENCANA ALAM
MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN PENGGANTI GIFT CERTIFICATE
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (1) .Jabatan (2) .
Badan/lembaga/instansi (3) .
Alamat (4) .Telepon (5)........ Faksim.ili (6) .
dengan ini mengajukan surat keterangan pengganti gift certificate atas barang kirimanhadiah/hibah dengan rincian sebagai berikut:
No. Uraian Barang Jumlah Barang(7) (8) (9)
Barang kiriman hadiahjhibah yang dikirim oleh ..... ,... (10) ......:.. tersebut,dimasukkan untuk kepentingan penanggulangan Bencana Alam di KotajKabupaten......... (11) , Provinsi (12) dan tidak untuk diperdagangkan.
Apabila terbukti bukan merupakan barang kiriman hadiahjhibah yang dikirim oleh......... (10) , maka kami bersedia dikenakan bea masuk, pungutan impor lainnya yangterutang, dan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Dengan ini kami menyatakan bahwa surat keterangan pengganti gift certificatedibuat dengan sebenar-benarnya.
.. (11) , tanggal (13) .
Pemohon
................... (14) ..
.................. (1) .
MENTERIKEUANGANREPUBLIK INDONESIA
- 2 -
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PENGGANTI GIFT CERTIFICATE
pemerintah yang
Pusat/Pemerintahnon pemerintah
Nomor (1)
Nomor (2)
Nomor (3)
Nomor (4)
Nomor (5)
Nomor (6)
Nomor (7)
Nomor (8)
Nomor (9)
Nomor (10)
Nomor (11)
Nomor (12)
Nomor (13)
Nomor (14)
Diisi nama pejabat pada badan/lembaga/PemerintahPusat/Pemerintah Daerah/ lembaga internasional/lembaga asingnon pemerintah yang mengajukan permohonan
Diisi jabatan pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah/lembaga internasional/lembaga asing nonpemerintah yang mengajukan permohonan
Diisi nama badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah/lembaga internasional/lembaga asing nonmengajukan permohonan
Diisi alamat badan/lembaga/PemerintahDaerah/lembaga internasional/lembaga asingyang mengajukan permohonan
Diisi nomor telepon J>adanflembaga/Pemerintah Pusat/PemerintahDaerah/lembaga internasional/lembaga asing non pemerintah yangmengajukan permohonan
Diisi nomor faksimili badan/lembaga/Pemerintah Pusat/PemerintahDaerah/lembaga internasional/lembaga asing non pemerintah yangmengajukan permohonan
Diisi nomor urut
Diisi uraianjenis barang
Diisijumlah barang
Diisi nama pemberi barang kiriman hadiah/hibah dari luar negeri
Diisi nama kota/kabupaten tem:pat penanggulangan Bencana Alam
Diisi nama provinsi tempat penanggulangan Bencana Alam
Diisi tanggal surat keterangan pengganti gift certificate dibuat
Diisi tanda tangan pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah/lembaga internasionalflembaga asing nonpemerintah yang mengajukan.permohonan
Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BIRO UMUM
u.b. -- -. "-KEPALA BAGIAN. T. U:-KEMENTERIAN
\.\A ~-_ ..- '\.,.,.,.... -. ,
~~~9Q420!J-;.-,J,"'-...c...~
MENTERI KEUANGAN,
ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
LAMPIRAN 111PERATURAN ~ENTERl KEU~GAN REPUBUK INDONESIANOMOR 64/PMK.04/2012TENTANGPEMBEBASAN SEA MASUK DANj ATAU CUKM ATAS IMPORBARANG KIRIMAN HADIAH/HIBAH UNTUK KEPENTINGANPENANGGULANGAN BENCANA ALAM
MENTERI KEUANGANREPUBLIK Ii'!DPNESIA
KOPSURATPERMOHONAN
NomorLampiranHal
......... (1)......... . (2) , tanggal (3) ......... (4) .
Permohonan Pembebasan Bea Masuk Atas ImporBarang KirirDan HadiahjHibah Untuk KepentinganPenanggulangan Bencana Alam
yth.Direktur Jenderal Bea dan Cukaiu.p.Direktur Fasilitas Kepabeananj
Pejabat Bea dan Cukai yang ditunjukDiJakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (5) ..
Jabatan (6) .Badanjlembagajinstansi (7) .
Alamat (8) .
Telepon (9)......... Faksirnili (10) .
dengan ini mengajukan permohonan pembebasan bea masuk atas irDpor barang kirirDanhadiahjhibah untuk keperluan penanganan Bencana Alam dalam kondisi masaRehabilitasi dan Rekonstruksi sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri KeuanganNomor jPMK.04j2012 tentang Pembebasan Bea Masuk danjatau Cukai atas ImporBarang Kiriman HadiahjHibah untuk Kepentingan Penanggulangan BencanaAlam, denganrincian sebagai berikut :
JumIah HargaDokumen Pelabuhan
No. Uraian Barang Pe1engkapBarang Barang Pabean
Pemasukan
(11) (12) (I31 (I4) (IS) (I6)
Barang kirirDan hadiahjhibah yang dikirirD oleh (17)......... tersebut,dirDasukkan untuk kepentingan penanganan Bencana Alam di KotajKabupaten......... (18) , Provinsi (19) dan tidak untuk diperdagangkan.
Dengan ini kami menyatakan bahwa dokumen yang dilampirkan adalah valid danbenar.
Pemohon
.................. (20) .
.................. (5) ..
L
"
MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA
- 2 -
PETUNJUK PENGIStAN SURAT PERMOHONAN
Namar (1)
Namar (2)
.Namar (3)
Namar (4)
Namar (5)
Namar (6)
Namar (7)
Namar (8)
Namar (9)
Namar (10)
Namar (11)
Namar (12)
NomoI- (13)
Namar (14)
Namar (15)
Namar (16)
Namar (17)
Namar (18)
Namar (19)
Namar (20)
Diisi namar surat permahanan
Diisi nama kata tempat surat permahanan dibuat
Diisi tanggal surat permahanan dibuat
Diisi jumlah lampiran surat
Diisi nama pejabat pada badanjlembagajPemerintah PusatjPemerintal, Daerahjlembaga internasianaljlembaga asing nonpemelintah yang mengajukan permahanan
Diisi jabatan pejabat pada badanjlembagajPemerintahPusatjPemerintah Daeral,j lembaga internasianaljlembaga asingnon pemerintal, yang mengajukan permahanan
Diisi nama badanjlembagajPemerintal, PusatjPemerintah Daerahjlembaga internasianaljlembaga asing non pemerintah yangmengajukan permahanan
Diisi alamat badanjlembagajPemerintah PusatjPemerintah Daerahjlembaga internasianaljlembaga asing non pemerintah yangmengajukan permahanan
Diisi ·namar telepan badanj1embagajPemerintah PusatjPemerintahDaerahjlembaga internasianaljlembaga asing non pemerintah yangmengajukan permahanan
Diisi namar faksimili badanjlembagajPemerintah PusatjPemerintal,Daerahjlembaga inten,asianaljlembaga asing non pemerintah yangmengajukan permahanan
Diisi namar urut
Diisi uraianjenis barang
Diisijumlah barang
Diisi harga barang
Diisijenis dakumen pelengkap pabean
Diisi nama pe~abuhan tempat pemasllkan barang
Diisi nama pemberi barang kiriman hadiahjhibah dari luar negeri
Diisi nama katajkabupaten tempat penanggulangan Bencana Alam
Diisi nama pravinsi tempat penanggulangan Bencana Alam
Diisi tanda tangan pejabat pada badanjlembagajPemerintah PusatjPemerintah Daerahjlembaga internasianaljlembaga asing nonpemerintah yang mengajukan permahanan
Salinan.sesuai dengan aslinyaKEPALABIRO UlVIHM
. u.b.·' ~
KE~ALABAGlAN T.t.]. KEMENTERIAN
\,~_.,-,~' ."11')GIARTO ' -" i
NIP ~'9~a420 19848;~:: 001'-., ""
MENTERI KEUANGAN,
ttd.
AGUS D,W. MARTOWARDOJO
LAMPlRAN tVPERATURAN ME;IlT~,~l KEU~N,cu.~ RE;J'UBUK INDONESIANOMOR 69/PMK.04/ LULLTENTANGPEMBEBASAN SEA MASUK DANI ATAU CUKAI ATAS IMPORBARANG KJRlMAN HADIAH/HIBAH UNTUK KEPENTINGANPENANOGUL.ANGAN BENCANA ALAM
MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA
SURAT REKOMENDASI'Nomor '''''(1) .. ' .Tanggal : ........ (2) .
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama (3) ..
Jabatan (4) .
Alamat (5) ..
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk dapat diberikan pembebasan beamasuk dan pajak dalam rangka impor atas pemasukan barang kiriman hadiahJhibahuntuk penanggulangan Bencana Alam dalam masa Tanggap Darurat Bencana dan transisimenuju masa Rehabilitasi dan Rekonstruksi dan izin pengeluaran barang impor untukdipakai dengan menggunakanjaminan (vooruitslag) yang diimpor oleh ..... (6) ..... , berupa:
No. Uraian Barang Jumlah Barang NegaraAsal Keterangan
(71 (81 191 1101 Ill)
Dengan demikian kami menyatakan bahwa dokumen yang dilampirkan adalah valid danbenar.
Surat rekomendasi ini juga berlaku sebagai permohonan izin pengeluaran barang imporuntuk dipakai dengan menggunakan jaminan (vooruitslag).
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Dibuat di....... (12) .......
....... (4) .......
....... (13) ......
....... (3) .
(NlPJNRP) (14) .
J
MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA
- 2 -
PETUN.nJK PENGISIAN
Nomor (1)
Nomor (2)
Nomor (3)
Nomor (4)
Nomor (5)
Nomor (6)
Nomor (7)
Nomor (8)
Nomor (9)
Nomor (10)
Nomor (11)
Nomor (12)
Nomor (13)
Nomor (14)
Diisi nomor surat rekomendasi
Diisi tanggal surat rekomendasi
Diisi nama Kepala BNPB/Kepala BPBD/Gubernur di daerah yangtertimpa Bencana Alam atau Gubernur di daerah tempat pemasukanbarang di luar lokasi Bencana Alam
Diisi jabatan pejabat yang menandatangani surat rekomendasi
Diisi alamat kantor BNPB/BPBD/Pemerintah Pusat atau PemerintahDaerah yang memberikan rekomendasi
Diisi nama penerima barang kiriman hadiah/hibah dari luar negeri
Diisi nomor urut
Diisi namajenis barang
Diisijumlah barang
Diisi negara asal impor
Diisi keterangan yang perlu diberitahukan
Diisi nama kota tempat surat rekomendasi dibuat
Diisi tanda tangan Kepala BNPB/Kepala BPBD/Gubernur di daerahyang tertimpa Bencana Alam atau Gubernur di daerah tempatpemasukan barang di luar lokasi Bencana Alam
Diisi NIP/NRP Kepala BNPB/Kepala BPBD/Gubernur di daerah yangtertimpa Bencana Alam atau Gubernur di daerah tempat pemasukanbarang di luar lokasi Bencana Alam
Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BIRO UMUM
KEPALA ;:~~~"T~,MENTERIANI ' ~
A "--_.\~"l \,
,__ I J' IIGIAlnO ..-_.-.../ :yNIP r959Q420l9840P'OOI
. '-...~"- .~~/
MENTERI KEUANGAN,
ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO