NoData Pribadi

Nama Lengkap (tanpa gelar & Capital) Asal Universitas (Tanpa disingkat)1 WINARTA LESMANA ANDREA Universitas Udayana23456789

10111213

Note :--- Nomor STR sesuaikan yang tertera pada STR yang diterbitkan oleh KKI-- Wahana Penempatan Rumah Sakit dan Puskesmas sesuaikan dengan nama Resmi pada wahana Tersebut- Periode Tanggal Mulai dan Tanggal Selesai sesuaikan dengan SK Penempatan (Format Cell menggunakan DATE Indonesia)

Nama Lengkap sesuaikan dengan yang tertera pada STR atau Ijazah (CAPITAL atau HURUF BESAR tanpa gelar)Asal Universitas tidak boleh di Singkat sesuaikan yang tertera pada STR atau Ijazah

Wilayah Provinsi dan Kabupaten penempatan internsip tidak boleh disingkat

Data Pribadi Wilayah (Tanpa Disingkat) WahanaNo. STR Provinsi Penempatan Kabupaten/Kota Rumah Sakit Puskesmas

51.1.1.100.1.13.146215 Bali Kota Denpasar RSU Amlampura Tabanan

Wahana Penempatan Rumah Sakit dan Puskesmas sesuaikan dengan nama Resmi pada wahana TersebutPeriode Tanggal Mulai dan Tanggal Selesai sesuaikan dengan SK Penempatan (Format Cell menggunakan DATE Indonesia)

(CAPITAL atau HURUF BESAR tanpa gelar)

Periode (Sesuai SK Penempatan)Tanggal Mulai Tanggal Selesai

10 April 2014 09 April 2014