Case Report

GEMELI

Oleh :

Aji Prabowo

NIM : 1102008014

Pembimbing : dr. Samsudin Sp.OG

Kepaniteraan Kebidanan dan Kandungan

RSUD Gunung Jati

2012

1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kebesaran Allah SWT telah menciptakan keanekaragaman ilmu

pengetahuan alam semesta ini. Dan karena rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat

menyelesaikan case report ini.

Penyelesaian dari case report ini tidak terlepas dari peran serta dari berbagai pihak,

baik secara langsung maupun tidak langsung. Pada kesempatan kali ini izinkanlah penulis

menyampaikan terima kasih kepada pihak yang telah membantu kami dalam menyelesaikan

referat ini. Semoga Allah SWT membalasnya dengan memberikan imbalan yang setimpal

kepada kami.

Setiap manusia pasti memiliki kesalahan. Begitu pula dengan buah karya dari tangan

manusia itu sendiri yang masih memerlukan beberapa perbaikan dalam pembuatan case

report selanjutnya.

Karena itu penulis sangat memerlukan saran, kritik, dan komentar, agar dapat

dijadikan pedoman dalam pembuatan case report selanjutnya. Semoga case report ini dapat

berguna bagi para pembaca.

Cirebon, 1 September 2012

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................... 2

DAFTAR ISI ..................................................................................................... 3

BAB I. PENDAHULUAN……………………………………………………. 4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA….....…………………………………....….5

2.1. Definisi ....................................................................................................... 5

2.2. Epidemiologi............................................................................................... 5

2.3. Etiologi.…………..………………………………………………………...5

2.4. Jenis gemeli……….………………………………………………………..6

2.5. Tanda dan gejala…....………………………………………………………9

2.6. Komplikasi……………………………………………………………...….11

2.7. Penatalaksanaan……………………………………………………………12

BAB III. LAPORAN KASUS………………………………………………..16

BAB 4. PEMBAHASAAN……………………………………………………22

BAB 5. KESIMPULAN………………………………………………………23

DAFTAR PUSTAKA

3

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan-laporan seluruh

pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong meningkat.1

Greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan

sebagai berikut : gemeli 1:85, triplet 1:7629, kuadruplet 1: 670743 dan quintiple. Berbagai

faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar seperti bangsa, hereditas, umur, dan

paritas ibu. Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang

lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap

frekuensi kehamilan kembar, makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Setelah 40 tahun

frekuensi kehamilan kembar menurun lagi. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat

dengan paritas ibu. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi

kembar.3

Dalam dua decade terakhir, jumlah kehamilan di Amerika Serikat telah meningkat

secara meningkat secara tak terduga. Peningkatan yang luar biasa ini, terutama berkaitan

dengan teknologi reproduksi, merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar. Bayi

kembar dan lebih besar kemungkinan menderita disabilitas akibat pelahiran premature

seumur hidupnya. Di Parkland hospital, bayi kembar hanya 1 dari 44 kelahiran, namun

menyebabkan 1 dari 8 kematian perinantal. Selain itu, penyulit ibu, seperti hipertensi dan

sesar meningkat.2

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar

kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya jumlah janin

dinamakan triplet,keudraplet,quintuplet dan septuplet.4

II.2 Epidemiologi

Sejak ditemukannnya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka laporan-laporan dari

seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong meningkat. Insidensi dari

kehamilan kembar di USA mengingkat selama dekade terkahir ini. Ini dimungkinkan dengan

semakin majunya teknologi reproduksi seperti fertilitas in vitro.6

II.3 Etiologi

1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah: bangsa, umur, dan paritas, sering

mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.

2. Faktor obat-obat induksi: Clomid, Profertil, dan hormone gonadotropin dapat

menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

3. Faktor keturunan.1

a. Usia

Kehamilan kembar mulai pubertas dimana aktivitas ovarium minimal

dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian

disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 thn mempunyai

kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah

usia 40 tahun frekuensi kehamilan kembali menurun.

b. Paritas

Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama

kehamilan kembar meningkatkan resiko hamil kembar.

c. Hereditas

5

Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkat kemungkinan

untuk kehamilan kembar genotip ibu jauh lebih penting dari pada ayah

dan pada umunya terbatas pada kehamilan dizigotik.

d. Faktor-faktor lain induksi ovulasi dengan menggunakan preparat

gonadotropin atau klomifen akan meningkatkan secara nyata

kemungkinan ovulasi ovum yang jumlah nya lebih dari satu yang jika

dibuahi akan menghasilkan janin kembar.

Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme

tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graaf atau terbentuknya 2

ovum atau lebih dalam satu folikel. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi

kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan

jika semua embrio yang kemudian dimasukkan kedalam rongga rahim ibu tumbuh

berkembang lebih dari satu. Diperkirakan di sini sebabnya ialah faktor penghambat

pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi

segmentasi sebelum blastula terebentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2

amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor

penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan

terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka

akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk,

maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.3

II.4 Jenis Gemeli

1. Gemeli dizigotik

Kembar dizigot atau kembar fraternal terjadi akibat pembuahan dua

ovum yang berbeda. Kembar dizigot terjadi dua kali lebih sering dibandingkan

kembar monozigot, dan insidensinya dipengaruhi oleh sejumlah faktor.2

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal

dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler dan fraternal. Jenis kelamin

sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga.

Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-

kadang plasenta menjadi satu.

6

2. Gemeli monozigotik

Kembar monozigot, atau kembar identik, berasal dari satu ovum yang

dibuahi yang kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing

dengan potensi untuk berkembang menjadi dua individu yang berbeda. Frekuensi

kelahiran kembar monozigot relative konstan diseluruh dunia, sekita satu pasang

per 250 kelahiran, dan umumnya tidak bergantung pada ras, herediter, usia, dan

paritas.2

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur atau disebut juga identik,

homolog, atau uniovule. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah

monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau seperti

bayangan cermin. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik

mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut

menjadi satu. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi,

karena lilitan tali pusat.3

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan

pemisahan terjadi:

o Jika pemisahan terjadi 72 jam pertama setelah pembuahan, akan

berkembang dua mudigah, dua amnion, dan dua korion dan kehamilan

akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta

yang terpisah atau satu plasenta.

o Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, akan

berkembang dua mudigah, masing-masing dikantong amnion yang

berbeda dan satu korion sehinggan terbentuk kehamilan kembar

diamnion mokorion.

o Jika amnion telah terbentuk, yang telah terjadi sekitar 8 hari setelah

pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu

kantong amnion, atau kehamilan kembar monoamnion monokorion.

o Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk

diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk

kembar siam.2

7

3. Conjoined twins

Kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.

4. Superfekundasi

Pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali

koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.

5. Superfetasi

Kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan

pertama.1

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan dari pada janin

pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan

30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan

tunggal. Setelah itu kenaikan berat badan kecil kemungkinan karena regangan

yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat

badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari

pada kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada

kehamilan kembar kurang dari 2500 gram. Pda triplet kurang dari 2000 gram

dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal

ini adalah kecenderungan terjadinya partus prematurus.

Selain itu berat badan janin pada kehamilan kembar tidak sama dapat

berbeda antara 50 sampai 1000 gram. Pada kehamilan dizigotik plasenta yang

satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat

pada dinding uterus dan penyediaan darah dari pada plasenta yang lain.

Dengan demikian pertumbuhan plasenta itu serta janinya lebih baik dari pada

plasenta yang lain serta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar

monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama

sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan yang lainnya.

Pada kembar monozoigotik tidak jarang pembuluh darah dalam

palsenta yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang

lain. Karena hal ini setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung

bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk

menghindari perdarahan berasal dari janin yang lain.

8

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak, maka

pemisahan mudigah tidak sempurna sehingga terjadi kembar dempet. Kembar

siam sangat jarang dijumpai 1 :70.000 persalinan. Kembar siam dapat dibagi

atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis yaitu torakopagus 40,

sifoomfalopagus 35, pisopagus 18, iskiopaguis 6, kraniopagus 12.

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat mengalami kelainan.

Kadang-kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai

matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan

dalam uterus.dalam hal terkahir cairan amnion dapat diserap semua dan janin

berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus).3

Letak pada presentasi janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak dari

pada biasanya, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Begitu

pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak

lintang berubah jadi letak sungsang atau kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi

dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:

Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)

Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

Keduanya presentasi bokong (8-10%)

Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

Dua-duanya lintang (0,2-0,6%).1

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak

daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.

Demikian pula letak janin kedua dapat berubah. Berbagai kombinasi letak serta

presentasi dapat terjadi.3

II.5 Tanda dan Gejala

9

Hidramnion demikian sering ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga

adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan terhadap itu. Janin yang tidak

seberapa besar, cairan amnion yang sering berlebihan, dan regangnya dinding perut

menyebabkan diagnosis dengan palpasi sukar. Tidak jarang diagnosis kehamilan

kembar baru dibuat setelah anak pertama lahir dan uterus masih lebih besar daripada

biasa dan pada pemeriksaan memang masih ada satu janin lagi dalam rahim. Kira-kira

hanya dalam 50% diagnosis kehamilan kembar dibuat secara tepat jika berat badan

satu janin kurang dari 2500 g, dan 75% jika berat badan itu melebihi 2500 g.3

Diagnosis kehamilan kembar sering tidak dibuat bukan karena sukar, tetapi

karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan tentang hal tersebut. Untung

mempertimbangkan ketepatan diagnosis, haruslah difikirkan kemungkinan kehamilan

kembar bila didapatkan hal-hal berikut.

Besarnya uterus melebihi lamanya amenorea

Uterus bertumbuh lebih cepat dari pada biasanya pada pemeriksaan

berulang.

Penambahan berat badan ibu yang mencolok

Teraba 3 bagian besar janin

Teraba 2 balotemen.3

Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan :

Terabanya 2 kepala, 2 bokong dan satu/dua punggung

Terdengar dua denyut janutng yang letaknya berjauhan dengan

perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

Rontgen foto abdomen.3

Diagnosis Kehamilan Kembar

10

I. Anamnesis

Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya

kehamilan.

Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.

Uterus tampak lebih membesar.

Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

II. Inspeksi dan palpasi

Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar dan

lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.

Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.

Teraba ada 3 bagian besar janin.

Teraba ada 2 balotemen.

III. Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan

dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila

dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

IV. Rontgen foto abdomen

Tampak gambaran 2 janin.

V. Ultrasonografi

Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat

ditemukan pada triwulan 1.

Dengan pemeriksaan usg yang teliti kantung gestasional yang terpisah

dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing-

masing kepala fetus harus bisa dilakukan dalam bidang tegak lurus

sehingga tidak terukur dengan potongan lintang badan janin dengan

kepala janin kedua.

11

Pada kehamilan kembar dikhorioni, jenis kelamin berbeda plasenta

terpisah dengan dinding pemisah yang tebal >2mm atau twin peak sign

dimana melekat pada dua buah plasenta menjadi satu.

Pada kehamilan monokhorionik mempunyai membran pemisah yang

sangat tipis sehingga terlihat sampai trismetrer kedua. Tebal membaran

< 2mm

VI. EKG

Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.

VII. Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2

plasenta maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi rekasi kehamilan

bisa positif,kadang-kadang sampai 1/200.1

VIII. Laboratorium Nilai hematorkrit dan hb dan jumlah sel darah merah menurun,

berhubungan dengan penigkatan volume darah. anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan Fe melebihi kebutuhan maternal untuk mensuplai Fe pada trismeter kedua.

II.6 Komplikasi

Pengaruh terhadap ibu dan janin

o Terhadap ibu

Kemungkinan terjadinya hidroamnion bertambah 10 kali lebih besar.

Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia lebih sering.

Karena uterus yang membesar, ibu akan mengeluh sesak nafas, sering

miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.

Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum dan solusio plasenta

sesudah anak pertama lahir.

o Terhadap janin

Kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.

12

Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka

kematian bayi kedua tinggi.

Sering terjadi kesalahan letak janin, yang akan mempertinggi angka

kematian janin.1

Ibu Anak

Anemia Hidramnion

Hipertensi Malprestasi

Partus prematurus Plasenta previa

Atonia uteri Solusio plasenta

Perdarahan paca persalinan Ketuban pecah dini

Pertumbuhan janin terhambat

Kelainan bawaan

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada

kehamilan kembar adalah

1. Prematuritas

Janin dari kehamilan multiple cenderung dilahirkan preterm dan

kebanyakan memerlukan perawatan NICU. Sekitas 50% kelahiran kembar

terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan

semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin didalam uterus.

2. Hyaline membrane disease

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usai kehamilan 35 minggu dua kali

lebih sering menderit HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang

dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. Prevalensi HMD didapatkan

lebih tinggi pada kembar mono dibandingkan dengan kembar dizigotik.

Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD,

maka bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi pertama.

3. Asfiksia saat kelahiran

13

Bayi dari kehamilan multiple memilik peningkatan frekuensi untuk

mengalami asfiksia saat kelahiran dengan sebab prolapsus pusat, plasenta

previa dan tupture uteri sehingga menyebabkan asfiksia ringan.

4. Twin to twin transfusion syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembar (donor) ke dalam vena kembar

lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan

pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan

mungkimn mengalami kelebihan sirkulasi yang bermanifestasi sebagai

hidrops fetail. Menurut ketentuam, terdapoat perbedaan HB 5 g/dl dan

20% bb pada sindrom ini.

Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan thrombus

fibrin di seluruh ateriol yang lebih kecil milik kembar resipien.

5. Kembar siam

Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan karung amnion

rudimeter sudah terbentuk dan apabila cakram mudigah tidak sempurna

akan terbentuk kembar siam.

6. IUGR

Pad kehamilan kembar partum,buan dan perkembangan salah satu atau

kedua janin dapat terhambat. Semakin banya janin yang terbntuk maka

kemungkinan terjadinya IUGR semakin bsar.

II.7 Penatalaksanaan

14

Penanganan dalam kehamilan

Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan

mencegah komplikasi yang timbul, bila diagnosis telah ditegakkan

pemeriksaan ulangan harus lebih sering.

Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya

dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan supaya

lebih ringan.1

Penanganan dalam persalinan

Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa dan

di tolong seperti biasa dengan episiotomy mediolateralis.

Setelah itu baru waspada, lalukan periksa luar, periksa dalam untuk

menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan

darah dll.

Biasanya 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak

membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak

mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua

seperti biasa.

Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum.

Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau

terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan

dengan cara obstetrik.

Indikasi seksio saesarea hanya pada:

o Janin pertama letak lintang

o Bila terjadi prolaps tali pusat

o Plasenta previa

15

o Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak

sungsang dan anak kedua letak kepala

Kala 4 diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan

postpartum.1

Diagnosis diferensial

Hidramnion.

Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar,kadang-kadang kelainan

hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion.

Pemeriksaan USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan

kembar atau tidak.

Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii.

Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar

dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan

pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut.3

Prognosis

Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal,

karena sering terjadi toksemia gravidarum, hidroamnion, anemia, dan perdarahan

postpartum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali

pusat, solusio plasenta dan kelainan letak janin.1

Prematuritas merupakan sebab utama. Selama itu, juga lebih sering terjadi

preeklamsia dan eklamsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli, dan

menyebabkan sindroma distress respirasi. Kematian anak kedua lebih tinggi daripada

yang pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak

pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta

kelainan letak pada janin kedua. Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih

besar daripada kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali

pusat antara janin pertama dan kedua.3

16

BAB III

LAPORAN KASUS

Data Pasien Data Suami

Nama : Ny. S/SMP Nama : Tn. S/SMP

Umur : 40 tahun Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Larangan Utara No. 15 RT 02 RW 02 Kelurahan Harjamukti, Kecamatan

Larangan, Cirebon-Jawa Barat

Tanggal masuk RS : 28-07-2012 Waktu : Pk 16.50 WIB

Rujukan : Bidan

Keterangan rujukan : G4P3A0 parturient preterm dengan gemeli retensio anak kedua

III.1 Anamnesa

Keluhan Utama

Anak kedua dari kehamilan kembarnya belum keluar

Riwayat Penyakit Sekarang

G4P3A0 merasa hamil 7 bulan dengan janin kembar dan pasien masih merasakan gerakan

janin nya. Pada tanggal 28 Juli 2012, Pkl 15.30 WIB, pasien mulai merasakan mulas-

mulas dengan frekuensi yang lebih sering. Pkl 18.15 WIB, pasien merasa mules nya

semakin kuat dengan disertai keluarnya air yang berwarna jernih. Lalu pada Pk 18.30

WIB, pasien memutuskan untuk memanggil Bidan dekat rumah nya untuk mendapatkan

pelayanan kesehatan. Pk 18.30 WIB, pada saat pemeriksaan didapatkan bahwa ketuban

telah pecah dan sisanya berwarna keruh. Tidak lama dari itu keluarlah bayi pertama

tetapi selama 30 menit bayi kedua nya tidak segera keluar. Maka pada pk 19.15 pasien

segera dirujuk ke RSUD Gunung Jati. Pk 19.30 WIB, pasien sampai di kamar bersalin.

Pasien mengatakan, bahwa telah merasakan mulas-mulas sejak tanggal 25 Juli 2012,

namun dengan intensitas yang minimal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit seperti diabetes militus, hipertensi, asma, dan alergi serta TBC

disangkal oleh pasien.

17

Riwayat Operasi

Riwayat operasi disangkal oleh pasien.

Riwayat Pernikahan

Pasien mengaku, ini merupakan kehamilan dari pernikahan yang pertama dengan lama

perkawinan adalah 5 tahun.

Riwayat Obstetri

NO KEHAMILAN/PARTUS UMUR KEADAAN ANAK KET

1.♂/preterm/spontan/bidan/

2800gr21 th Hidup -

2. ♂/aterm/spontan/bidan/3000gr 16 th Hidup

3. ♂/aterm/spontan/bidan/3000gr 11 th Hidup

4.♂/preterm/spontan/bidan/

1400grBBL Hidup

5.♂/preterm/spontan/bidan/

1300grBBL Meninggal

Kehamilan Sekarang

Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 29-12-2011

Hari perkiraan lahir (HPL) : 22-09-2012

Riwayat ANC

Lebih dari 6 kali kontrol kehamilan di Puskesmas dan Bidan.

III.2 Status Praesens

Keadaan Umum : Sedang

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 85 kali/menit

Frekuensi Nafas : 24 kali/menit

Suhu : 35,2C

Tinggi Badan : 154 cm

Berat Badan : 50 kg

Konjungtiva Anemis : Ya

Konjungtiva Ikterik : Tidak

Mammae : Simetris dan puting menonjol

Jantung : BJ I/II reguler dan tidak ada suara jantung tambahan

18

Paru-paru : Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Edema :

III.3 Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan Luar

Tinggi Fundus Uteri : 20 cm TBJ : 3895 gram

Letak Anak : Memanjang, presbo, puki

DJJ : 140 kali/menit

His : 4x10’ 40”

Pemeriksaan Dalam

Vulva/vagina : Tidak ada kelainan

Porsio : Tidak teraba

Pembukaan : 10 cm

Selaput ketuban : (-) sisa keruh

Bagian terendah : Kaki Hodge : III-IV

III.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah

Leukosit : 15,5 x 103/mm3 MCV : 87 m3

Eritrosit : 3,58 x 106/mm3 MCH : 24,2 pg

Hemoglobin : 10,4 gr/dL MCHC : 27,7gr/dL

Hematokrit : 30,5 % MPV : 8,3 m3

Trombosit : 179 x 103/mm3 FDW : 11 %

Prokalsitonin : 0,149 %

DIFF

% Limfosit : 15,6 L Limfosit : 1,4 103/mm3

% Monosit : 4,7 L Monosit : 0,3 L 103/mm3

% Granulosit : 80,1 H Granulosit : 8,5 H 103/mm3

Glukosa sewaktu: 105 mg/dL

Ureum : 10,3 mg/dL

Kreatinin : 0,8 mg/dL

SGOT : 17

SGPT : 14

19

- -

- -

Imunologi

HbsAg : (-) negatif

Anti HIV : (-) negatif

III.5 Diagnosis

G4P3A0 parturient preterm (28-29 minggu) kala II gemeli dengan retensio anak kedua.

III.6 Perencanaan

Rencana Terapi

Skin Test

Cefotaxime

Metronidazole

Rencana Monitoring

Observasi DJJ

Rencana Edukasi

Konseling keluarga perihal rencana perawatan sekaligus informed consent

III.7 Resume

Pasien berusia 28 tahun, G4P3A0 dengan kehamilan kembar datang dengan keluhan

perdarahan dari jalan lahirnya. Mula-mula pasien mengeluh mules-mules dengan

intensitas yang sangat kuat serta keluar air-air. Gerakan janin masih dapat dirasakan

dengan baik. Lalu pasien memanggil bidan ke rumahnya untuk mendapatkan

pertolongan, tidak lama kemudian anak pertama dari kehamilan kembarnya keluar

namun setelah menunggu 30 menit anak kedua dari kehamilan kembarnya tidak kunjung

keluar, maka di rujuklah ke rumah sakit.

Riwayat penyakit sistemik dan tindakan operasi disangkal. Pasien merupakan rujukan

dari Bidan, dikarenakan anak kedua dari kehamilan kembar nya tidak keluar setelah 30

menit dari kelahiran anak pertamanya.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, frekuensi nadi 85

kali/menit, frekuensi nafas 24 kali/menit, suhu di axilla 35,2C. Status general dalam

batas normal. Pada pemeriksaan obstetri ditemukan tinggi fundus uteri 20 cm, his 4 x

10’ 30”, denyut jantung janin 135 kali/menit. Pada pemeriksaan dalam didapatkan

pembukaan 10 cm, ketuban (-) keruh, bagian terendah kaki, Hodge III-IV.

Setelah pemeriksaan, pasien langsung diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi

dan dibantu dengan ekstraksi kaki untuk mengeluarkan janin ke duanya. Bayi lahir

dengan berat 1300gr, tetapi tidak lama bayi tersebut meninggal.

20

III.8 Follow Up Kamar Bersalin

28 Juli 2012

Jam His DJJ TD N RR T

19.30 4x10’ 40” 135x/menit 130/80mmHg 80x/menit 21x/menit 36,3C

Pk 19.30

Os mengedan-ngedan

Pemeriksaan Dalam

Vulva/vagina : Tidak ada kelainan

Porsio : Tidak teraba

Pembukaan : Lengkap

Ketuban : (-) sisa keruh

Presentasi : Kaki Hodge : III-IV

Diagnosis : G4P3A0 parturient preterm (28 minggu) kala II bayi ke 2

Pk 19.35

Bayi lahir spontan, tidak segera menangis, jenis kelamin perempuan, berat badan 1300

gram, panjang badan 47 cm, dengan nilai APGAR 6 5’ 8. Tidak ditemukan adanya

kelainan.

Pk. 19.40

Plasenta lahir spontan, lengkap. Keadaan ibu post partum sedang, kontraksi uterus baik,

tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat, kandung kemih kosong. Pengeluaran darah

sepanjang kala III hingga IV 400 cc. Perineum utuh. Pasien mendapat suntikan

uterotonika sebanyak 1 ampul.

Observasi Kala IV

Waktu TD N T TFU Kontraksi Uterus VU Perdarahan

19.40 120/80 82 36,7 2 jari pusat Baik Kosong 400 cc

19.55 120/80 80 2 jari pusat Baik Kosong -

20.10 120/80 83 2 jari pusat Baik Kosong -

20.25 120/80 84 2 jari pusat Baik Kosong -

20.40 110/70 86 36,5 2 jari pusat Baik Kosong 50 cc

21.10 110/70 84 2 jari pusat Baik Kosong -

III.9 Follow Up Ruangan

21

28 Juli 2012

Pk 21.30 WIB

Pasien pindah ke ruang IV

S : Mengeluh keluar darah sedikit dari jalan lahir.

O : Keadaan umum sedang, tekanan darah 110/70 mmHg, kontraksi uterus baik, tinggi

fundus uteri 2 jari di bawah pusat.

A : P5A0 post partum spontan.

P : Observasi tekananan darah, frekuensi nafas, frekuensi nadi dan suhu.

29 Juli 2012

Pk 06.00 WIB

S : Mengeluh nyeri perut bagian bawah.

O : Keadaan umum baik, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 kali/menit, nafas 22 kali/

menit, suhu 36,7C, tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat.

A : P5A0 post partus maturus 1 hari yang lalu.

P : Observasi

30 Juli 2012

Pk 06.00 WIB

S : Keluar darah sedikit dari jalan lahir.

O : Keadaan umum sedang, tekanan darah 110/70 mmHg, tinggi fundus uteri 3 jari di

bawah pusat, lochea rubra.

A : P5A0 post partum spontan.

P : Observasi

1 Agustus 2012

Pk 06.00 WIB

S : Mengeluh nyeri perut bagian bawah.

O : Keadaan umum baik, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84 kali/menit, nafas 24 kali/

menit, suhu 36,3C, ASI belum keluar, lochea rubra.

A : P5A0 post partus maturus 3 hari yang lalu.

P : Rencana pulang.

22

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien dengan inisial Ny. S, 40 tahun, G4P3A0, hamil 28-29 minggu, datang ke

kamar bersalin RS Gunung Jati, karena anak kedua dari kehamilan kembar nya belum

keluar setelah bersalin di rumahnya. Air ketubannya sudah menjadi keruh. Mulas-mulas

nya telah dirasakan 1 minggu yang lalu, namun hilang timbul. Sebelumnya gerakan

janin masih dapat dirasakan dengan baik. Riwayat penyakit sistemik dan tindakan operasi

disangkal. Pasien merupakan rujukan dari Bidan dikarenakan janin kedua dari kehamilan

kembarnya belum keluar.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, frekuensi nadi

85 kali/menit, frekuensi nafas 24 kali/menit, suhu di axilla 35,2C. Status general dalam

batas normal. Pada pemeriksaan obstetri ditemukan tinggi fundus uteri 20 cm, his 4 x 10’

40”, denyut jantung janin 140 kali/menit.

Ketika datang pasien langsung disiapkan persiapan untuk resusitasi dan perawatan

bayi premature disediakan di RS Gunung Jati. Golongan darah ibu sudah ditentukan dan

persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar.

Setiap pasien yang masuk ruang bersalin RS Gunung Jati (kecuali dengan keluhan

perdarahan), maka akan dilakukan pemeriksaan dalam. Begitu pula yang terjadi dengan

kasus ini. Hasil pemeriksaan dalam menunjukkan selaput ketuban sudah negatif dengan

sisa keruh, serta telah mengalami bukaan l0 cm.

Selain itu, ditemukan retensio janin kedua dengan letak janin kedua dalam

keadaan sungsang, artinya sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibu dengan

persentasi bagian terbawah janin adalah bokong. Dikarenakan terdapat retensio janin

kedua dengan letak janin sungsang maka segera dilakukan ekstraksi kaki.

Segera setelah lahir anak kedua lahir, penderita disuntik 10 satuan oksitosin. Bila

tanda-tanda plasenta lepas tampak. Maka plasenta dilahirkan. Kala IV diawasi secara

cermat dan cukup lama, agar perdarahan postpartum dapat diketahui dini dan

penanggulangannya dilakukan segera.

Bayi lahir spontan, dengan berat 1300 gram dan panjang 47 cm, tidak langsung

menangis. Tetapi tidak lama dari itu bayi meninggal.

23

BAB V

KESIMPULAN

Telah dilaporkan suatu kasus dengan retensi anak kedua dari kehamilan kembar pada

kehamilan preterm. Pada wanita umur 28 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Prinsip utama penatalaksanaan

menurunkan resiko perdarahan pervaginam post partum.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran

EGC.1998.

2. J. Leveno. Kehamilan kembar. Obstetri Williams. Penerbit Buku Kedokteran

EGC. 2008.

3. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan

kedelapan.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2006.

4. www.nice.org.uk/nice/medialive .Diunduh tanggal 28 Agustus 2012, pukul

10.30 WIB

25