Case Report

Anestesi Umum

II.D Tatalaksana Jalan Nafas

Obstruksi Jalan NafasPada pasien tidak sadar atau dalam keadaan anestesi posisi terlentang, tonus otot jalan nafas atas, otot genioglossus hilang, sehingga lidah akan menyumbat hipofaring dan menyebabkan obstruksi jalan nafas baik total atau parsial. Keadaan ini sering terjadi dan harus cepat diketahui dan dikoreksi dengan beberapa cara, misalnya maneuver tripel jalan nafas (tripel airway maneuver), pemasangan alat jalan nafas faring (pharyngeal airway), pemasangan alat jalan nafas sungkup laring (laryngeal mask airway), pemasangan pipa trakea (endotracheal tube). Obstruksi dapat juga disebabkan karena spasme laring pada saat anestesi ringan dan mendapat rangsangan nyeri atau rangsangan oleh secret.

Tanda-tanda obstruksi jalan nafas Stridor Nafas cuping hidung Retraksi trakea Retraksi toraks Tak terasa udara ekspirasi

Spasme atau kejang laringTerjadi karena pita suara menutup sebagian atau seluruhnya. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh anestesi ringan dan mendapat rangsang sekitar faring. Terapi: Maneuver tripel jalan nafas Ventilasi positif dengan oksigen 100% Pelumpuh otot suksinil 0,5 mg/kg IV,IM deltoid, sublingual 2-4 mg/kg.

1. Manuver tripel jalan nafasManuver tripel jalan napas terdiri dari: Kepala ekstensi pada sendi atlanto-oksipital Mandibula didorong kedepan dengan kedua angulus mandibula Mulut dibukaDengan maneuver ini diharapkan lidah terangkat dan jalan nafas bebas, sehingga gas atau udara lancar masuk trakea melalui hidung atau mulut.

Gambar 3. Triple Maneuver

2. Jalan nafas laringJika maneuver tripel kurang berhasil, maka dapat dipasang jalan nafas mulut-faring lewat mulut (oropahryngeal airway) atau jalan nafas hidung-faring lewat hidung (nasopharyngeal airway).

3. Sungkup mukaSungkup muka (facemask) mengantar udara/gas anestesi dari alat resusitasi atau sistem anestesi ke jalan nafas pasien. Bentuknya dibuat sedemikian rupa sehingga ketika digunakan bernafas spontan atau dengan tekanan positif tidak bocor dan gas masuk ke trakea lewat mulut atau hidung. Bentuk sungkup muka sangat beragam bergantung usia dan pembuatnya.

4. Sungkup laringSungkup laring (laryngeal mask airway) ialah alat jalan nafas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang dengan ujung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembangkan seperti balon pada pipa trakea. Tangkai LMA dapat berupa pipa keras dari polivinil atrau lembek dengan spiral untuk menjaga supaya tetap paten.

Cara pemasngan LMA dapat dilakukan dengan atau tanpa bantuan laringoskop. Sebenarnya alat ini dibuat dengan tujuan diantaranya supaya dapat dipasang langsung tanpa bantuan alat dan dapat digunakan jika intubasi trakea diramalkan akan mendapat kesulitan. LMA memang tidak dapat menggantik kedudukan intubasi trakea, tetapi ia terletak diantara sungkup muka dan intubasi trakea. Pemasangan hendaknya menunggu anestesi cukup dalam atau menggunakan pelumpuh otot untuk menghindari trauma rongga mulut, faring-laring. Setelah alat terpasang untuk menghindari pipa nafasnya tergigit makan dapat dipasang gulungan kain kasa (bite block) atau pipa nafas mulut faring (oropharyngeal airway).

5. Pipa trakeaPipa trakea (endotracheal tube) mengantar gas anestetik langsung kedalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil-klorida. Ukuran diameter lubang pipa trakea dalam millimeter. Karena penampang trakea bayi, anak kecil, dan dewasa berbeda, penampang melintang trakea bayi dan anak kecil dibawa usia 5 tahun hamper bulat, sedangkan pada dewasa seperti huruf D, maka untuk bayi anak digunakan tanpa kaf dan untuk anak besar dewasa dengan kaf, supaya tidak bocor.

Penggunaan kaf pada bayi-anak kecil dapat membuat trauma selaput lendir trakea dan selain itu jika kita ingin menggunakan pipa trakea dengan kaf pada bayi harus menggunakan ukuran pipa trakea yang diameternya lebih kecil dan ini membuat resiko tahanan nafas lebih besar.

Laringoskopi dan intubasiFungsi laring ialah mencegah benda asing untuk masuk ke dalam paru. Laringoskopi ialah alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung agar dapat memasukan pipa trakea dengan baik dan benar. Secara garis besar dikenal dua macam laringoskop: Bilah, daun (blade) lurus (macintosh) untuk bayi-anak-dewasa. Bilah lengkung (Miller, Magill) untuk anak besar-dewasa

Indikasi Intubasi TrakeaIntubasi trakea ialah tindakan memasukan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glottis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea. Indikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai beriku:1. Menjaga patensi jalan nafas oleh sebab apapunKelainan anatomi, bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan secret jalan nafas, dll.2. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasiMisalnya saat resusitasi memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien, ventilasi jangka panjang.3. Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi

Gambar 4. IntubasiKesulitan Intubasi1. Leher pendek berotot2. Mandibula menonjol3. Maksila/gigi depan menonjol4. Ovula tak terlihat5. Gerak sendi temporo-mandibula terbatas6. Gerak vertebra servikal terbatas

Komplikasi intubasi 1. Selama intubasia. Trauma gigi geligib. Laserasi bibir, gusi, laringc. Merangsang saraf simpatis (hipertensi, takikardi)d. Intubasi bronkuse. Intubasi esophagusf. Aspirasig. Spasme bronkus

2. Setelah ekstubasia. Spasme laringb. Aspirasic. Gangguan fonasid. Edema glottis-subglotise. Infeksi laring, faring, trakea

Ekstubasi1. Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika:a. Intubasi kembali akan menimbulkan kesulitanb. Pasca ekstubasi ada risiko aspirasi2. Ekstubasi dikerjakan umumnya pada anestesi sudah ringan dengan catatan tak akan terjadi spasme laring3. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring faring dari secret dan cairan lainnya.

II.E Anestesi Intravena

Anestetik intravena selain untuk induksi juga dapat digunakan untuk rumatan anestesi, tambahan pada analgesia regional atau untuk membantu prosedur diagnostic misalnya thiopental, ketamin, dan propofol. Untuk anestesi intravena total biasanya mengunakan propofol.

TiopentalTiopental merupakan golongan barbiturate (pentotal, tiopenton) dikemas dalam bentuk bubuk berwarna kuning, berbau belerang, biasanya dalam ampul 500 / 1000 mg. Sebelum digunakan dilarutkan dalam akuades sampai kepekatan 2,5% (1 ml=25 mg).Tiopental hanya boleh digunakan untuk intravena dengan dosis 3-7 mg/kg dan disuntikan perlahan-lahan dihabiskan dalam 30-60 detik. Larutan ini sangat alkalis dengan ph 10-11, sehingga suntikan kedalam vena akan menimbulkan nyeri hebat apalagi bila masuk kedalam arteri akan menyebabkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan sekitar. Kalau ini terjadi dianjurkan untuk memberikan suntikan infiltrasi lidokain.Bergantung dosis dan kecepatan suntikan thiopental akan menyebabkan pasien berada dalam keadaan sedasi, hypnosis, anesthesia atau depresi nafas. Thiopental menurunkan aliran darah otak, tekanan likuor, tekanan intracranial, dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan O2. Dosis rendah bersifat anti analgesi.Tiopental didalam darah 70% akan diikat oleh albumin, sisanya dalam bentuk bebas, sehingga pada pasien dengan albumin rendah dosis harus dikurangi. Tiopental daoat diberikan secara kontinyu pada kasus tertentu di unit perawatan intensif, tetapi jarang digunakan untuk anestesi intravena total. Obat ini sudah jarang digunakan saat ini.

PropofolPropofol, anestesi intravena non barbiturate, telah menggantikan barbiturate dalam banyak praktik anestesia. Penggunaan propofol lebih diegmari karena memiliki efek samping seperti mual muntah setelah operasi lebih ringan dari agen induksi anestesi intravena lain. Propofol (diprivan, recofol) dikemas dalam cairan emulsi lemak bewarna putih susu bersifat isotonic dengan kepekatan 1% (1ml= 10mg). suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena. Dosis bolus untuk induks 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi intravena total 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/kg. pengenceran propofol hanya boleh dengan dekstrosa 5%. Pada manula dosis harus dikurangi, pada anak1% terhadap uterus hamil menyebabkan relaksasi dan kurang responsive jika diantisipasi dengan oksitosin, sehingga dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan. Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis biasa jika menggunakan isofluran.

SevofluranSevofluran (ultane) merupakan halogenasi eter. Induksi dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Bau dari sevofluran tidak menyengat dan tidak merangsang jalan nafas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi.Efek terhadap kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh tubuh. Walaupun dapat dirusak oleh kapur soda (soda lime, baraline), tetapi belum ada laporan membahayakan terhadap tubuh manusia.

II.G Mesin dan Peralatan Anestesi

Fungsi mesin anestesi ialah menyalurkan gas atau campuran gas anestetik yang aman ke rangkaian sirkuit anestetik yang kemudian dihisap oleh pasien dan membuang sisa campuran gas dari pasien. Rangkaian mesin anestesi sangat banyak ragamnya mulai dari yang sangat sederhana hingga yang diatur oleh computer. Mesin yang aman dan ideal ialah mesin yang memenuhi persyaratan beriku: Dapat menyalurkan gas anestetik dengan dosis yang tepat Ruang rugi (dead space) minimal Mengeluarkan CO2 dengan efisien Bertekanan rendah Kelembaban terjaga dengan baik Pengunaannya sangat mudah dan aman

Sumber O2 dan N2O dapat tersedia secara individual menjadi satu-satuan mesin anestetik atau dari sentral melalui pipa-pipa. Rumah sakit besar biasanya menyediakan N2O, O2 dan udara tekanan secara sentral untuk dialirkan ke kamar bedah sentral, kamar bedah rawat jalan, ruang obstetrik, dan lain-lainnya.

Komponen dasar mesin anestetik terdiri atas: Alat pantau tekanan gas (pressure gauge) untuk mengetahui tekanan gas pasok. Katup penurun tekanan gas (pressure reducing valve) untuk menurunkan tekanan gas pasok yang masih tinggi, sesuai karakteristik mesin anestesi. Meter aliran gas (flowmeter) dari tabung kaca untuk mengatur aliran gas tiap menitnya Penguap cairan anestetik (vaporizers) dapat tersedia satu sampai empat. Lubang keluar campuran gas (common gas outlet) biasanya berdiameter standart Kendali oksigen darurat (oxygen flush control) untuk keadaan darurat yang dapat mengalirkan oksigen murni sampai 35-37 liter/menit tanpa melalui meter aliran gas.

Mesin anestesia sebelum digunakan harus diperiksa apakah berfungsi baik atau tidak. Beberapa petunjuk dibawah ini perlu diperhatikan.1. Periksa mesin dan peralatan kaitannya secara visual apakah ada kerusakan atau tidak, apakah rangkaian sambungannya sudah benar.2. Periksa alat penguap (vaporizer) apakah sudah terisi obat dan penutupnya tidak longgar atau bocor3. Periksa apakah sambungan silinder gas atau pipa gas ke mesin sudah benar4. Periksa meter aliran gas (flowmeter) apakah berfungsi baik.5. Periksa aliran gas O2 dan N2O

II.HPelumpuh Otot

Pelumpuh otot depolarisasiPelumpuh otot depolarisasi (nonkompetitif, leptokurare) bekerja seperti asetil kolin, tetapi di celah saraf otot tak dirusak oleh kolinesterase, sehingga berada cukup lama dicelah sinaptik, akhirnya terjadilah depolarisasi ditandai oleh fasikulasi yang disusul relakasai otot lurik. Termasuk golongan pelumpuh otot depolarisasi ialah suksinil-kolin (diasetil-kolin) dan dekametonium.Didalam vena suksinil kolin dimetabolisir oleh kolin esterase plasma, pseudokolin esterase, menjadi suksinil monokolin. Obat anti kolinesterasi (prostigmin) dikontraindikasikan, karena menghambat kerja pseudokolinesterase.

Efek samping suksinil ialah: Nyeri otot pasca pemberianNyeri dapat dikurangi dengan memberikan pelumpuh otot nondepolarisasi dosis kecil sebelumnya. Mialgia terjadi sampai 90%, selain itu terjadi mioglobinuria. Peningkatan tekanan intraocularAkibat kontraksi otot mata eksternal dan dapat dicegah seperti nyeri otot. Peningkatan tekanan intracranial Peningkatan tekanan intragastrik Peningkatan kadar kalium plasma Aritmia jantungBerupa bradikari atau ventricular premature beat. Salivasi, akibat efek muskarinik Alergi, anafilaksis. Akibat efek muskarinik.

Pelumpuh otot nondepolarisasiPelumpuh otot nondepolarisasi (inhibitor kompetitif, takikurare) berikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik, teteapi tak menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetil-kolin yang menempatinya, sehingga asetilkolin tak dapat bekerja.Berdasarkan susunan molekul, maka pelumpuh otot nondepolarisasi digolongkan menjadi:1. Bensiliso-kuinolinum: d-tubokurarin, metokurin, atrakurium, doksakurium, mivakurium.2. Sieroid: pankuronium, vekuronium, pipekuronium, ropakuronium, rokuronium.3. Eter fenolik: gallamin4. Nortokseferin: alkuronium.

Penawar pelumpuh ototPenawar pelumpuh otot atau antikolinesterasi bekerja pada sambungan saraf-otot mencegah asetilkolin-esterase bekerja, sehingga asetilkolin dapat bekerja. Antikolinesterasi yang paling sering digunakan ialah neostigmin (prostigmin), piridostigmin, dan edrophonium. Physostigmine (eserin) hanya untuk penggunaan per-oral.Dosis neostigmin 0,04-0,08 mg/kg, piridostigmin 0,1-0,4 mg/kg, edrophonium 0,5-1 mg/kg dan fisostigmin 0,01-,0,03 mg/kg. penawar pelumpuh otot bersifat muskarinik menyebabkan hipersalivasi, berkeringat, bradikardia, kejang bronkus, hipermotilitas usus, dan pandangan kabur, sehingga pemberiannya harus disertai oleh obat vagolitik seperti atropine dosis 0,01-0,02 mg/kg atau glikopirolat 0,005-0,01 mg/kg sampai 0,2-0,3 mg pada dewasa. II. I Nyeri dan Tatalaksana Nyeri

DEFINISI NYERIMenurutThe International Association for the Study ofPain(IASP) tahun 1979,yang diajukanolehMerskey, seorang psikiater sebagai berikut:Painis the unpleasant sensory and emotional experience,associated with actual or potensial tissue damage ordescribed in term of such damage(Nyeri adalah rasainderawi dan pengalaman emosional yangtidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringanyang nyata atau yang berpotensi rusak atau sesuatu yangtergambarkan seperti itu).Dari definisi di atas dapatditarik beberapa pengertian antara lain:1. Nyeri adalah perasaan inderawi yang tidakmenyenangkan, artinya unsur utama yang harus adauntuk disebut nyeri, adalah rasatidakmenyenangkan.2. Nyeri merupakan pengalamanemosionalyang tidakmenyenangkan, artinya persepsi nyeri seseorangditentukan oleh pengalamannya dan statusemosionalnya. Persepsi nyeri sangat bersifat pribadidan subjektif. Oleh karena itulah maka, suaturangsang yang sama dapat dirasakan berbeda olehdua orang yang berbeda, bahkan suatu rangsangyang sama dapat dirasakan berbeda oleh satuorang karena keadaan emosionalnya yang berbeda.3. Nyeri terjadi akibat adanya kerusakan jaringan yangnyata(pain associated with actual tissue damage).Nyeriinidisebut sebagainyeri akut(acute pain)yang diharapkan menghilang seiraimadengan proses penyembuhannya.4. Nyeri dapat juga terjadi oleh suatu rangsang yangcukup kuat(rangsang noksius), yang berpotensimerusak jaringan. Nyeriinidisebutnyeri fisiologik(physiological pain),fungsinya untuk membangkitkan refleks proteksiguna mencegah terjadinya kerusakan jaringan lebihlanjut.5. Nyeri dapat juga terjadi tanpa adanya kerusakanjaringan, tetapi tergambarkan seolah-olah terdapatkerusakan jaringan yang hebat(pain described interm such damage). Nyeri yang terakhir ini justrutimbul setelah penyembuhan usai, dan jikaberlangsung lebih dari 3 bulan digolongkan sebagainyeri kronik(chronic pain).MEKANISME NYERIAntara kerusakan jaringan sebagai sumberrangsang nyeri, sampai dirasakan sebagai persepsinyeri, terdapat suatu rangkaian proseselektro fisiologikyang secara kolektif disebut nosisepsi(nociception).Ada empat proses yang jelas yang terjadi pada suatunosisepsi, yakni:1. Proses Transduksi(transduction), merupakanproses di mana suatu rangsang nyeri(noxiousstimuli)diubah menjadi suatu aktifitas listrik, yangakan diterima oleh ujung-ujung saraf (nerveendings). Rangsang ini dapat berupa rangsang fisik,suhu, ataupun kimia.2. Proses Transmisi(transmission), dimaksudkansebagai perambatan rangsang melalui sarafsensoris menyusul proses transduksi.3. Proses Modulasi(modulation), adalah proses dimana terjadi interaksi antarasistem analgesilkendogendengan asupan nyeri yang masuk ke kornuposterior. Jadi merupakan proses desendern yangdikontrol oleh otak seseorang. Analgesik endogenini meliputiendorfin,serotonin, dannoradrenalinyang memiliki kemampuan menekan asupan nyeripada kornu posterior. Kornu posterior ini dapatdiibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapattertutup atau terbuka dalam menyalurkan asupannyeri. Peristiwa terbuka dan tertutupnya pintugerbang tersebut diperankan oleh sistem analgesikendogen di atas. Proses modulasi inilah yangmenyebabkan persepsi nyeri menjadi sangatpribadi dan subjektif pada setiap orang. Hal inisangat dipengaruhi oleh latar belakang budaya,pendidikan, atensi, serta makna atau arti dari suaturangsang.4. Persepsi(perception), adalah hasil akhir dariproses interaksi yang kompleks dan unik yangdimulai dari proses transduksi, transmisi, danmodulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatuperasaan yang subjektif yang dikenal sebagaipersepsi nyeri. Ada 2 saraf yang peka terhadap suatu stimulus noksius yakni serabut saraf A yang bermielin (konduksi cepat) dan serabut saraf C yang tidak bermielin (konduksi lambat). Walaupun keduanya peka terhadap rangsang noksius, namun keduanya memiliki perbedaan baik reseptor maupun neurotransmiter yang dilepaskan pada presinaps di kornu posterior. Reseptor (nosiseptor) serabut A hanya peka terhadap stimulus mekanik dan termal, sedangkan serabut C, peka terhadap berbagai stimulus noksius, meliputi mekanik, termal dan kimiawi. Oleh karena itu reseptor serabut C disebut juga sebgaipolymodal nociceptors.Demikian pula neurotransmiter yang dilepaskan oleh serabut A di presinaps adalah asam glutamat, sedangkan serabut C selain melepaskan asam glutamat juga substansi P (neurokinin) yang merupakan polipeptida. Hal ini menjadi penting sehubungan dengan mekanisme nyeri pascabedah. Selama pembedahan trauma pembedahan merupakan stimulus noksius yang akan diterima dan dihantar oleh kedua saraf tersebut, sedangkan pascabedah (proses inflamasi) merupakan rangsang noksius yang hanya diterima dan dihantar oleh serabut C. Dengan kata lain nyeri pascabedah akan didominasi oleh serabut C.

Sensitisasi PeriferKerusakan jaringan akibat suatu pembedahan selain akan menyebabkan terlepasnya zat-zat dalam sel juga akan menginduksi terlepasnya mediator inflamasi dari sel mast, makrofag dan limfosit. Lebih dari itu terjadi impuls balik dari saraf aferen yang melepaskan mediator kimia yang berakibat terjadinya vasodilatasi serta peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi ekstravasasi protein plasma. Interaksi ini akan menyebabkan terlepasnya suatusoupyang mengandung mediator inflamasi seperti ion kalium, hidrogen, serotonin, bradikinin, substansi P, histamin dan produk-produk siklooksigenase dan lipoksigenase dari metabolisme asam arakidonat yang menghasilkan prostaglandin. Mediator kimia inilah yang menyebabkan sensitisasi dari kedua nosiseptor tersebut di atas

Akibat dari sensitisasi ini, rangsang lemah yang normal tidak menyebabkan nyeri sekarang terasa nyeri. Peristiwa ini disebut sebagaisensitisasi periferyang ditandai dengan meningkatnya respon terhadap stimulasi termal/suhu pada daerah jaringan yang rusak. Dengan kata lain sensitisasi perifer diinduksi oleh adanya perubahan neurohumoral pada daerah jaringan yang rusak maupun sekitarnya. Jika kita ingin menekan fenomena sensitisasi perifer ini, maka dibutuhkan upaya menekan efek mediator kimia tersebut. Upaya demikian merupakan dasar penggunaan obat-obat anti inflamasi non-steroid (AINS) yang merupakan anti enzim siklooksigenase.

Sensitisasi SentralSuatu stimulus noksius yang berkepanjangan sebagai akibat pembedahan/inflamasi, akan mengubah respon saraf pada kornu dorsalis medulla spinalis. Aktivitas sel kornu dorsalis akan meningkat seirama dengan lamanya stimulus tersebut. Neuron kornu dorsalis berperan sangat penting dalam proses transmisi dan modulasi suatu stimulus noksius. Neuron kornu dorsalis terdiri atasfirst-orderneuronyang merupakan akhir dari serabut aferen pertama dansecond-orderneuronsebagai neuron penerima dari neuron pertama.Second-orderneuron-lah yang memainkan peran modulasi yang dapat memfasilitasi atau menghambat suatu stimulus noksius. Nosiseptifsecond-order neurondi kornu dorsalis terdiri atas dua jenis yakni pertama,nociceptive-specific neuron(NS) yang secara eksklusif responsif terhadap impuls dari serabut A dan serabut C. Keduanya disebutwide-dynamic range neuron(WDR) yang responsif terhadap baik stimulus noksius maupun stimulus non-noksius yang menyebabkan menurunnyarespon tresholdserta meningkatnyareseptive field, sehingga terjadi peningkatan signal transmisi ke otak menyebabkan meningkatnya persepsi nyeri. Perubahan-perubahan ini diyakini sebagai akibat terjadinya perubahan pada kornu dorsalis menyusul suatu kerusakan jaringan/inflamasi.Perubahan ini disebut sebagaisensitisasi sentralatauwind up.Wind-upini dapat menyebabkan neuron-neuron tersebut menjadi lebih sensitif terhadapstimuluslain dan menjadi bagian dari sensitisasi sentral.Ini menunjukkan bahwa susunan saraf pusat tidak bisa diibaratkan sebagai hard wired yang kaku tetapi seperti plastik, artinya dapat berubah sifatnya akibat adanya kerusakan jaringan atau inflamasi.

Penemuan ini telah memberikan banyak perubahanpada konsep nyeri.Dewasa initelah diketahui bahwasuatustimulusnoksius yang berkepanjanganpada serabut C dari serabut aferen primer akan menyebabkan perubahan morfologi dan biokimia pada kornu dorsalis yangsulit untukdipulihkan. Hal ini menjadi dasar terjadinya nyeri kronik yang sulit disembuhkanPerubahan lainyangterjadi pada kornu dorsalis sehubungan dengan sensitisasi sentraladalah: Pertama, terjadi perluasanreseptorfield sizesehingga neuron spinalis akan berespon terhadap stimulus yang normalnya tidak merupakan stimulus nosiseptif. Kedua, terjadi peningkatanbesarandan durasi respon terhadap stimulus yang lebih dari potensial ambang. Ketiga, terjadi pengurangan ambang batas sehingga stimulus yang secara normal tidak bersifat nosiseptifakan mentransmisikan informasi nosiseptif.Perubahan-perubahan ini penting pada keadaan nyeri akut seperti nyeri pascabedah dan perkembangan terjadinya nyeri kronik. Perubahan ini bermanifestasi sebagaihyperalgesia, allodyniadan meluasnya daerahnyeridi sekitarperlukaan.Suatu jejas saraf akibat pembedahan juga akan mengakibatkan perubahan padakornu dorsalis. Telah dibuktikan bahwa setelah terjadi jejas saraf perifer pada ujung terminal aferen yang bermielin, terjadi perluasan perubahanpada daerah sekitar kornu dorsalis. Iniberartibahwa serabut saraf yang biasanya tidak menghantarkan nyeri ke daerah kornu dorsalis yang superfisial telah berfungsi sebagairelaypada transmisi nyeri. Jika secara fungsional dilakukan hubungan antara terminal-terminal yang normalnya menghantarkan informasinon-noxious dengan neuron-neuron yang secara normal menerima input nosiseptif maka akan terbentuk suatu pola nyeri dan hipersensitivitas terhadap sentuhan ringan sebagaimana yang terjadi pada kerusakan saraf.Telah dikenal sejumlah besar tipe reseptor yang terlibat dalam transmisi nyeri. Reseptor-reseptor ini berada di pre dan postsinapsdari terminal serabut aferen primer. Beberapa dari reseptor ini telah menjadi target penelitian untukmencarialternatif pengobatan baru. Reseptor N-methyl-D-Aspartat (NMDA) banyak mendapat perhatian khusus.Diketahui bahwa reseptor non NMDA dapat memediasi proses fisiologis dari informasi sensoris, namun bukti yang kuat menunjukkan peranan reseptor NMDA pada perubahan patofisiologis seperti pada mekanismewind-updan perubahan-perubahan lain termasuk proses fasilitasi, sensitisasi sentral dan perubahan daerah reseptor perifer. Dengan demikian antagonis NMDA tentunya dapat menekan respon ini. Ketamin, penyekat reseptor NMDA, dengan jelas dapat mengurangi kebutuhan opioid bila diberikansebelumoperasi. Dekstrometorfan, obat penekan batuk, dapat menjadi alternatif lain karena penelitian menunjukkan bahwa dekstrometorfan juga merupakan penyekat reseptor NMDA.

Gambar, dikutip dari Cousin MJ, Power I, Smith G.

Dewasa iniperhatian selanjutnya juga tertujupadaNO dan peranannyadalam proses biologik. Sejumlah bukti telah menunjukkan peranan NO pada proses nosiseptif. Produksi NO terjadi secara sekunder dari aktivasi reseptor NMDA dan influks Ca. Ca intraseluler akan bergabung dengan calmodulinmenjadi Ca-calmodulin yang selanjutnya akan mengaktivasi enzim NOS(Nitric Oxide Synthase)yangdapat mengubah arginin menghasilkan sitrulin dan NO(Nitric Oxide)dengan bantuan NADPH sebagaico-factor.Dalam keadaan normal, NO dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi normal sel. Namun, dalam jumlah yang berlebihan, NO dapat bersifat neurotoksik yang akan merusak sel saraf itu sendiri.Perubahan yang digambarkan diatas,terjadi seiring denganaktivasi reseptor NMDAyang berkelanjutan.Dengan demikian, obat-obatyang dapat menghambat produksi dari NO akanmempunyai peranan yang penting dalam pencegahan dan penanganan nyeri.Fenomenawind-upmerupakan dasar dari analgesia pre-emptif, dimana memberikan analgesik sebelum terjadinya nyeri. Dengan menekan respon nyeri akut sedini mungkin, analgesia pre-emptif dapat mencegah atau setidaknya mengurangi kemungkinan terjadinyawind-up. Idealnya, pemberian analgesik telah dimulai sebelum pembedahan.Berbagaiupayatelah dicoba untuk memanfaatkan informasi yang diperoleh dari hasil penelitian farmakologik dan fisiologik dalam penerapan strategi penanganan nyeri. Percobaan difokuskan pada dua pendekatan. Pertama, penelitian tentang bahan-bahan yang pada tingkat spinal berefek terhadap opiat, adrenoreseptor alfa dan reseptor NMDA. Kedua, perhatian ditujukan pada usaha mencoba mengurangi fenomena sensitisasi sentral. Konsep analgesia pre-emptif telah mendunia sebagai hasil dari penemuan ini dan menjadi sebuah usaha dalam mencegah atau mengurangi perubahan-perubahan yang terjadi pada proses nyeri.Dari uraian tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa karakteristik nyeri pascabedah adalah terjadinya sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral. Oleh karena itu prinsip dasar pengelolaan nyeri pascabedah adalah mencegah atau meminimalisasi terjadinya sensitisasi perifer dengan pemberian obat-obat NSAID (COX1atau COX2), sedangkan untuk menekan atau mencegah terjadinya sensitisasi sentral dapat dilakukan dengan pemberian opiat atau anestetik lokal utamanya jika diberikan secara sentral.

KLASIFIKASI NYERI1.Nyeri AkutMenurutFederation of State Medical Boards of theUnited States;acute pain is the normal, predictedphysiological response to an adverse chemical,thermal or mechanical stimulus, associated withsurgery trauma and acute illness. (Nyeri akut adalahrespon fisiologik normal yang diramalkan terhadaprangsang kimiawi, panas atau mekanik menyusul suatupembedahan, trauma, dan penyakit akut). Ciri khas suatunyeri akut adalah nyeri yang diakibatkan oleh adanyakerusakan jaringan yang nyata dan akan hilang seiramadengan proses penyembuhannya.

Dikenal 3 macam nyeri akut yaitu 1. Nyeri somatik luar / cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit,subkutis, mukosa. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar),contoh: terkena ujung pisau atau gunting2. Nyeri somatik dalam / deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari otot rangka,tulang, sendi, jaringan ikat, pembuluh darah, tendon dan syaraf.Nyeri menyebardanlebih lama daripadanyeri somatik luar,contoh:sprain sendi3. Nyeri visceral,yaitu nyeri karena penyakit atau disfungsialatdalam, stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan jaringan.Prototipe dari nyeri akut adalahnyeri pascabedah. Analgesia balansmerupakanteknikpenaganan nyeri pasca bedahyang sangat ideal dan efektif sebab dapatmenghasilkanpain freedanstress free.Analgesia balansadalah suatu teknik pengelolaannyeri pascabedah yang menggunakan pendekatanmultimodaldi mana, mekanisme nyeri dihambat atauditekan pada setiap tahap pada proses nosisepsi(transduksi, transmisi dan modulasi). Jadi nyeridihambat pada tiga tempat secara bersamaan,sehingga terjadi hambatan yang bersifat sinergik.

2.Nyeri Kronik The International Association for Study of Pain(IASP)mendefinisikan nyeri kronik sebagaipain thatpersists beyond normal tissue healing time, which isassumed to be three months(nyeri kronik adalah nyeriyang menetap melampaui waktu penyembuhan normalyakni 3 bulan).Dari definisi ini dapat disimpulkan bahwa yangdimaksud dengan nyeri kronik adalah nyeri yang timbulsetelah penyembuhan usai atau nyeri yang berlangsunglebih dari tiga bulan tanpa adanya malignitas. Olehkarena itu nyeri kronik biasa disebut sebagaichronicnon malignant pain. Dikenal tiga macam bentuk nyerikronik yakni:1. Nyeri yang timbul setelah penyembuhan usai,misalnyacomplex regional pain syndromyangdahuludikenal sebagai reflex symphatheticdystrophy, post herpetic neuralgia, phantom pain,neurophatic pain, dan lain-lain.2. Nyeri yang timbul tanpa penyebab yang jelas,misalnya nyeri pinggang bawah(low back pain),sakit kepala, dan lain-lain.3. Nyeri yang didasari atas kondisi kronik, misalnyaosteoartheritisataureumathoid arthritis, dan lainlain.Sangat subjektif dan dipengaruhi oleh kelakuan, kebiasaan dan lain-lain.

3.Nyeri KankerDibandingkan dengan nyeri akut atau nyeri kronik,maka masalah nyeri kanker jauh lebih rumit. Hal itudisebabkan karena nyeri kanker tidak saja bersumberdari faktor fisik akibat adanya kerusakan jaringan, tetapijuga diperberat oleh faktor nonfisik berupa faktorpsikologis, sosial budaya dan spiritual, yang secarakeseluruhan disebut NYERI TOTAL. Dengan kata lain,NYERI TOTAL dibentuk oleh berbagai unsur yakni,biopsikososio-kulturo-spiritual.Oleh karena itu, pengelolaan nyeri kanker yang baikmembutuhkan pendekatan multidisplin yang melibatkansernua disiplin ilmu yang terkait. Bahkan lebih dari itu,anggota keluarga penderita pun harus dilibatkanutamanya dalam perawatan yang tidak kurangpentingnya.Nyeri kanker dapat dibagi atas 2 kategori :a. Nyeri Organik: Nyeri nosiseptif : Nyeri somatik (kulit, otot, tulang dan jaringan lunak) dan Nyeri visceral (organ thoraks dan abdomen) Nyeri non nosiseptif : Nyeri neuropatik (deafferentiation pain) akibat adanya penekanan dan kerusakan jaringan saraf.b. Nyeri PysikologikMenurut WHO, dikenal sebagai three step ladder, yang pemberiannya harus : by the mouth, by the clock, by the ladder. Dimulai dari step ladder I, diikuti step II dan III

Analgesik Nonopioid Usual analgesics:Aspirin,Acetominophen NSAIDs ( Non-selective COX Inhibitors Ibuprofen,Ketoprofen,Naproxen, Diclofenac Sodium,Indomethacin,Ketorolac,Piroxicam,Mefenamic acid. NSAIDs ( Selective COX-2 Inhibitors ):Celecoxib, Parecoxib, Rofecoxib, etc.

Opioids untuk Moderate Pain Weak Opioid :Codein (biasanya digunakan sebagai antitussive, Konstipasi merupakan efek yang sering terjadi)Opioids untuk Severe Pain Morphine-Like Agonist : Morphine,Levorphanol,Codein,Hydromorphine, Methadone,Oxycodone,Fentanyl transdermal, Meperidin. Partial Agonist :Buprenorphine Mixed Agonist Antagonist :Pentazocine,Nalbuphine,Butorphanol

PETIDIN Petidin (meperidin, Demerol) adalah zat sintetik yang formulanya sangat berbeda dengan morfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek samping yang mendekati sama. Perbedaan dengan morfin sebagai berikut: Petidin lebih larut dalam lemak dibandingkan dengan morfin yang lebih larut dalam air Metabolisme oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin, asam meperidinat dan asam normeperidinat. Normeperidin ialah metabolit yang masih aktif memiliki sifat konvulsi dua kali lipat petidin, tetapi efek analgesiknya sudah berkurang 50%. Kurang dari 10% petidin bentuk asli ditemukan dalam urin. Petidin bersifat seperti atropine menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan, dan takikardi Seperti morfin ia menyebabkan kostipasi, tetapi efek terhadap sfingter oddi lebih ringan Petidin cukup efektif untuk menghilangkan gemetaran pascabedah yang tak ada hubungannya dengan hipotermi dengan dosis 20-25 mg IV pada dewasa Lama kerja petidin lebih pendek dibandingkan morfin.Dosis petidin intramuscular 1-2mg/kgBB (morfin 10x lebih kuat) dapat diulang tiap 3-4 jam. Dosis intravena 0,2-05 mg/kgBB. Petidin subkutan tidak dianjurkan karena iritasi. Rumus bangun menyerupai lidokain, sehingga dapat digunakan untuk analgesia spinal pada pembedahan dengan dosis 1-2 mg/kgBB.

FENTANILFentanil ialah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100x lebih dari morfin. Lebih larut dalam lemak dibandingkan petidin dan menembus sawar jaringan dengan mudah. Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif hamper sama dengan morfin, tetapi fraksi terbesar dirusak paru ketika pertama melewatinya. Dimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilasi dan hidroksilasi dan sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urin.Efek depresi nafas lebih lama dibandingkan efek analgesinya. Dosis 1-3 microgram/kgBB analgesinya kira-kira hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya digunakan untuk anestesi pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.Dosis besar 50-150 microgram/kgBB digunakan untuk induksi anestesia dan pemeliharaan anestesia dengan kombinasi bensodiasepin dan anestetik inhalasi dosis rendah, pada bedah jantung. Efek tak disukai ialah kekakuan otot puggung yang sebenarnya dapat dicegah dengan pelumpuh otot. Dosis besar dapat mencegah peningkatan kadar gula, katekolamin plasma, ADH, rennin, aldosteron, dan kortisol.

TRAMADOL Tramado (tramal) adalah analgesic sentral dengan afinitas rendah pada reseptor mu dan kelemahan analgesinya 10-20% disbanding morfin. Tramadol dapat diberikan secara oral, IM atau IV dengan dosis 50-100 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam dengan dosis maksimal 400 mg/hari.

II. JMonitoring PerianastesiaKemajuan dalam bidang mikro-elektronik dan bioengineering memungkinkan kita memonitor lebih efektid dan dapat mengetahui peringatan awal dari masalah yang potensial, sehingga kita dapat cepat mengerjakan hal-hal yang perlu untuk mengembalikan fungsi organ vital sefisiologis mungkin. Tetapi alat monitor kurang bermanfaat kalau arti dan limitasi dari informasi yang diberikan kurang dimengerti.Anstesia bertujuan menghasilkan blockade terhadapap rangsang nyeri, blockade terhadap memori atau kesadaran dan blockade terhadap otot lurik. Untuk meniadakan atau mengurangi efek sammping dari obat atau tindakan anestesi diperlukan monitoring untuk mengetahui apakah ketiga hal diatas cukup adekuat, kelebihan dosis atau malah perlu ditambah.Pasien meninggal bukan karena kelebihan dosis analgetika atau relaksansia, tetapi karena gangguan pada jantung, kekurangan oksigen pada otak, adanya perdarahan, transfuse dengan darah yang salah, hipoventilasi dan sebagainya.Tujuan monitoring untuk membantu anastesis mendapatkan informasi fungsi organ vital selama perianestesi, supaya dapat bekerja dengan aman. Monitoring secara elektronik membantu anestesis mengadakan observasi pasien dengan lebih efisien secara terus menerus.Perhimpunan dokter spesialis anestesiologi Amerika Serikat pada 1986 menentukan monitor standar untuk oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, dan suhu badan perianestesia untuk semua kasus termasuk anestesi umum, analgesia regional, dan pasien dalam keadaan diberikan sedative sebagai berikut;

Standar 1: selama anestesi pasien harus diawasi oleh personel anastesi yang berkualitas.Standar 2: selama anestesi oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan suhu. Pasien harus dievaluasi baik secara berkala atau terus menerus.

Monitoring standarRekam medis sebelum tindakan anestesi sangat penting diketahui apakah pasien berada dalam keadaan segar atau sedang menderita suatu penyakit sistemik. Monitoring dasar pada pasien dalam keadaan anestesia ialah monitoring tanpa alat atau dengan alat sederhana seperti stetoskop dan tensimeter secara inspeksi, palapsi, perkusi, dan auskultasi. Monitoring rutin atau monitoring standar pada pasien dalam peranestesia berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya dan bergantung banyak hal, misalnya apakah pembedahannya termasuk bedah ringan cepat selesai pada pasien sehat atau bedah sedang, bedah khusus. Monitoring yang lengkap dan baik meninggatkan mutu pelayanan terhadap pasien, tetapi tidak dapat menjamin tidak akan terjadi sesuatu. Kemajuan dalam bidang teknologi dapat merubah monitoring standar dari waktu ke waktu. Monitoring standar atau minimal yaitu stetoskop prekordial/esofagel, manset tekanan darah, ekg, oksimeter dan thermometer. Sebelum mengerjakan anestesia semua peralatan harus diperksa apakah bekerja cukup baik, seperti pilot pesawat udara akan menerbangkan pesawatnya.

Monitoring Kardiovaskular1. Non-invasif (tak langsung)1.1 Nadi Monitoring terhadap nadi merupakan keharusan, karena gangguan sirkulasi sering terjadi selama anestesia. Makin bradikardi makin menurunkan curah jantung. Monitoring terhadap nadi dapat dilakukan dengan cara palpasi arteria radialis, brakialis, femoralis, atau karotis. Dengan palpasi dapat diketahui frekuensi, irama, dan kekuatan nadi. Selain palpasi dapat dilakukan auskultasi dengan menempelkan stetoskop di dada atau dengan kateter khusus melalui esophagus. Cara palpasi dan cara auskultasi ini terbatas, karena kita tidak dapat melakukannya secara terus menerus.Monitoring nadi secara kontinyu dapat dilakukan dengan peralatan elektronik seperti EKG atau oksimeter yang diserti dengan alarm. Pemasangan EKG untuk mengetahui secara kontinyu frekuensi nadi, disritmia, iskemia jantung, gangguan konduksi, abnormalitas elektrolit dan fungsi pacemaker.

1.2 Tekanan darah Tekanan darah dapat diukur secara manual atau otomatis dengan manset yang harus tepat ukurannya, karena terlalu lebar menghasilkan nilai lebih rendah dan terlalu sempit menghasilkan nilai lebih tinggi. Tekanan sistolik-diastolik diketahui dengan cara auskultasi, palpasi, sedangkan tekanan arteri rata-rata diketahui secara langsung dengan monitor tekanan darah elektronik atau dengan menghitungnya yaitu 1/3 (tekanan sistolik+2x tekanan diastolic).

1.3 Banyaknya perdarahanMonitoring terhadap perdarahan dilakukan dengan menimbang kain kasa ketika sebelum kena darah dan sesudahnya mengukur jumlah darah di botol pengukur darah ditambah 10-20% untuk yang tidak dapat diukur. 2. Invasif (langsung)Biasanya dikerjakan untuk bedah khusus atau pasien keadaan umum kurang baik.2.1 dengan kanulasi arteri melalui a.radialis, a.dorsalis pedis, a.karotis, a.femoralis dapat diketahui secara kontinyu tekanan darah pasien2.2 dengan kanulasi vena sentral, v jugularis interna-eksterna, v.subklavia, v.basilika, v.femoralis dapat diketahui tekanan vena sentral secara kontinyu.2.3 Dengan kanulasi a.pulmonalis dapat dianalisa curah jantung2.4 Pada bayi baru lahir dapat digunakan arteria dan atau vema umbilikalis. Selain itu kanulasi arteri ini dapat digunakan untuk memonitor ventilasi dengan mengukur kadar pH, PO2, PCO2 bikarbonat dengan lebih sering sesuai kebutuhan. Pada bedah jantung yang kompleks digunakan ekosardiografi trans-esofageal.

Monitoring RespirasiOksimetri denyut (pulse oximetry) untuk mengetahui saturasi oksigen, selai itu dapat diketahui frekuensi nadi dan adanya disritmia. Kapnometri untuk mengetahui secara kontinyu kadar CO2 dalam udara inspirasi atau ekspirasi. Kapnometer dipengaruhi oleh sistem anestesi yang digunakan. Monitoring khusus biasanya bersifat invasive karena kita ingin secara kontinyu mengukur tekanan darah arteri dan tekanan darah vena, produksi urin, analisa gas darah, dsb.

Monitoring Suhu BadanDilakukan pada bedah lama atau pada bayi dan anak kecil. Pengukuran suhu sangat penting pada anak terutama bayi, karena bayi mudah sekali kehilangan panas secara radiasi, konveksi, evaporasi, dan konduksi dengan konsekuensi depresi otot jantung, hipoksia, asidosis, pulih anestesi lambat, dan pada neonates dapat terjadi sirkulasi persistent fetal.

Monitoring GinjalUntuk mengetahui keadaan sirkulasi ginjal. Produksi air kemih normal minimal 0,5-1,0 ml/kgBB/jam dimonitor pada bedah lama dan sangat bermanfaat untuk menghindari retensi urin atau distensi buli-buli. Monitoring produksi air kemih harus dilakukan dengan hati-hati karena selain traumatis juga mengundang infeksi sampai ke pielonefritis. Secara rutin digunakan kateter foley karet lunak ukuran 5-8OF. bila >1 ml/kgBB/jam dan reduksi urin positif 2, dicurigai adanya hiperglikemia.

Laporan Kasus

1. Identitas PasienNama : Tn. FaisalUmur : 16 tahunJenis Kelamin: PriaNo Register: 01128xxxBerat Badan : 55 kgJenis pembedahan : EksplorasiRencana anestesi : General Anesthesia Intubasi

2. Persiapan preoperasi2.1 AnamnesisA: Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan, dan penyakit M: Telah mendapat pengobatan ceftriaxone inj 1x 2gram,tramadol inj 2x 50mg.P : Riwayat DM(-), HT(-), Asma (-)L : Muasa mulai 8 jam sebelum operasiE : Pasien mendapatkan luka tusuk multiple di bagian toraks. 2.2 Pemeriksaan fisik pre-operasiAirway paten, nafas spontan, RR 12x/menit, Rhonki ( - ), Wheezing ( - ), Mallampati 1, leher bebas jarak tiromental >6 cm, buka mulut >3 jari, gigi goyang (-), gigi palsu (-), akral hangat, merah, nadi 80x/menit, TD 120/80.

Jenis pembedahan : Eksplorasi.

3. Laporan Anesthesi Durante OperasiJenis anestesi : GA IntubasiTeknik intubasi : CCS Induksi IV, ETT nonkinking #7.5 , cuff (+), guedel (+)Lama anestesi :11:40 - 12:40Lama operasi : 11:50 12:30

Tindakan anestesi umum dengan intubasiPasien diposisikan pada posisi supine, memastikan kondisi pasien stabil dengan vital sign dalam batas normal. Obat midazolam 1mg dan fentanyl 50 microgram diberi intravena untuk tujuan premedikasi.Obat berikut dimasukkan secara intravena: Propofol 130 mg Tramus 30mg Ketamin 50mg Asam Traneksamat 1g Ondansetron 8mg Ketorolac 30mgPasien diberi oksigen 100% 2 liter dengan metode over face mask. Dipastikan apakah airway pasien paten. Dimasukkan muscle relaxant atracurium 30mg intravenous dan diberi bantuan nafas dengan ventilasi mekanik. Dipastikan pasien dalam keadaan tidak sadar dan stabil untuk dilakukan intubasi ETT. Dilakukan intubasi ETT dilakukan ventilasi dengan oksigenasi. Cuff dikembangkan lalu cek suara nafas pada semua lapang paru, lambung dengan stetoskop, dipastikan suara nafas dan dada mengembang secara simetris. ETT difiksasi agar tidak lepas dan disambungkan dengan ventilator. Maintenance dengan inhalasi oksigen 2 lpm dan sevoflurane 0,25%. Monitor tanda-tanda vital pasien, produksi urin, saturasi oksigen, tanda-tanda komplikasi (pendarahan, alergi obat, obstruksi jalan nafas, nyeri). Dilakukan ekstubasi apabila pasien mulai sadar, bernafas spontan, dan ada reflek-reflek jalan nafas atas, dan dapat menuruti perintah sederhana.

Cairan Masuk:Ring As 1000 mlHes 1000 ml

Cairan Keluar Perdarahan kurang lebih 700mlUrin kurang lebih 600 ml

4. Pasca bedah di ruang pulih sadarKeluhan pasien: mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (-)Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : 2 (sadar penuh)Respirasi : 2 (dapat bernafas dalam)Sirkulasi : 2 (Tekanan darah naik/turun berkisar 20%)Warna kulit: 2 (merah muda, capirally refill