Manajemen Kasus

STATUS PSIKIATRI

GANGGUAN JIWA GADAR

Oleh :

Intan Puspita Dewi

09711119

Pembimbing :

dr. Hj. Anisa Renang, M.Sc., Sp.Kj

Pendidikan Klinik Ilmu Penyakit Jiwa

FK UII/ RSJD dr.RM Soedjarwadi Klaten

2014

I. Identitas Pasien

Nama

: Tn. T

Usia

: 59 th

Jenis Kelamin

: Laki-lakiAgama

: Islam

Pendidikan

: SDPekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Glagah

Status

: DudaII. Alloanamnesis

Alloanamnesis diperoleh dari:

Nara Sumber

NamaTn.S

AlamatSukoharjo

PendidikanSMP

PekerjaanBuruh lepas

Umur54 tahun

HubunganAdik ipar

Lama kenal20 tahun

Sifat kenalKekeluargaan

A. Keluhan Utama :

Mengamuk B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pada bulan Mei 2010 pasien mengalami perubahan tingkah laku seperti sering menyendiri, sulit tidur, mondar mandi bicara sendiri. Hal ini dikarenakan istri pasien meninggal dunia. Pasien tidak bisa menerima kepergian istrinya. Pasien setiap hari teriak-teriak, kadang juga menangis dan memanggil istrinya. Bahkan pasien pernah mencoba untuk bunuh diri dengan melompat dari atas jembatan lebih dari 3 meter dan menyebabkan tangan kanan patah. Karena perubahan tingkah lakunya itu, pasien dibawa ke RSJD untuk pertama kalinya. Pasien dirawat lebih dari 2 minggu di RSJD dan kemudian diperbolehkan pulang dan rawat jalan.

Pada bulan Maret 2012 Pasien kembali bingung, bicara kacau bahkan mengamuk, merusak barang, dan mengganggu lingkungan. Pasien mengatakan bahwa dia sering ditemuin bapaknya dan istrinya dan dia meminta untuk dijemput. Dia mendengar ada suara-suara bapaknya yang selalu memanggilnya. Pasien dirawat lebih lama dari 2 minggu dan sampai akhirnya diperbolehkan pulang dan rawat jalan.Pada bulan September 2012 Pasien kembali mondok di RSJD. Pasien tidak melakukan kontrol dan putus obat selama kurang lebih 6 bulan. Pasien mulai bicara sendiri, teriak-teriak. Sampai akhirnya mondok dan diperbolehkan pulang. Pada awal bulan juli 2014, satu minggu SMRS pasien sering ngelantur, gelisah, mondar mandir, sulit tidur dan bicara sendiri. 5 hari SMRS pasien mengamuk dan dipukuli tetangga hingga patah tulang kanan, dibawa ke RS dipasang gips. Pasien tidak merasakan sakit pada tangan kanannya. Pasien sering memukul dirinya sendiri sampai terkadang mimisan amun menuduh orang di sekitarnya yang melakukan, terkadang dia juga menyebut nama orang telah mematahkan tangannya, memukulnya padahal hal itu dia lakukan sendiri. Pasien sering marah-marah tanpa sebab. Pasien mengatakan sering melihat bapak dan istrinya, dan melihat banyak anoman di sekitarnya. Terkadang ada juga yang mengajaknya untuk menari wayang. Dia juga mendengar bisikan-bisikan dari istrinya maupun anoman. Pasien merasa ada orang yang akan menjahati dan akan memukul bahkan mematahkan tangannya lagi. Tingkah laku pasien yang mengganggu lingkungan dan keamanan lingkungan karena sering teriak-teriak maka pada tanggal 7 Juli 2014 pasien dibawa ke RSJD DR RM Soedjarwadi Klaten.Grafik Perjalanan Penyakit

Mei 2010 Maret 2012 September 2012 Juli 2014

Keterangan : Mei 2010 npasien mengalami perubahan tingkah laku seperti sering menyendiri, sulit tidur, mondar mandi bicara sendiri. Pasien pernah mencoba untuk bunuh diri dengan melompat dari atas jembatan lebih dari 3 meter dan menyebabkan tangan kanan patah. Pertama kali dirawat di RSJD Dr Soedjarwadi. Maret 2012 Pasien kembali bingung, bicara kacau bahkan mengamuk, merusak barang, dan mengganggu lingkungan. Halusinasi visual dan auditorik (+). Mondok untuk yang ke2 kalinya. September 2012 Pasien kembali mondok di RSJD. Pasien tidak melakukan kontrol dan putus obat selama kurang lebih 6 bulan. Pasien mulai bicara sendiri, teriak-teriak. Sampai akhirnya mondok dan diperbolehkan pulang. bulan juli 2014, satu minggu SMRS pasien sering ngelantur, gelisah, mondar mandir, sulit tidur dan bicara sendiri. Halusinasi audiovisual (+) waham curiga, waham kejar 11 Juli 2014 Setelah menjalani pengobatan dan perawatan gejala positif pasien berkurang. Pasien sudah jarang mengamuk. C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Gangguan Mental

Pasien pernah mondok di RSJD Dr. RM Soedjarwadi sebanyak 5 kali dengan keluhan yang sama, sebelumnya pasien tidak rutin kontrol dan tidak teratur minum obat.

b. Kondisi medik

Dari alloanamnesis dan autoanamnesis

Riwayat Kejang

(-)

Riwayat Trauma Kepala (-)

Riwayat Asma

(-)

Riwayat penggunaan Alkohol(-)

Riwayat Penyalahgunaan Obat(-)D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Riwayat kelahiran tidak dapat digali.2. Riwayat masa kanak-kanak awal Riwayat masa kanak-kanak awal tidak dapat digali.3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan

Riwayat masa kanak-kanak pertengahan tidak dapat digali.

4. Masa kanak-kanak akhir

Hubungan sosial : sikap terhadap saudara dan lingkungan cenderung tidak mau mengalah.Riwayat sekolah : pendidikan terakhir pasien yaitu SDPerkembangan kognitif dan motorik : Pasien bisa membaca dan menulis dengan baik.

Problem emosi atau fisik khusus masa remaja : tidak dapat digaliRiwayat psikoseksual : pasien tidak memiliki anak5. Riwayat Masa Dewasa

Pekerjaan :

Pasien tidak bekerja terkadang hanya membantu jadi buruh atau bertani Pernikahan :

Pasien sudah menikah, tetapi belum dikaruniai anak, sang istri sudah meninggal. Pendidikan :

Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga SD. Selanjutnya tidak dapat digali. Agama :

Pasien beragama islam. Biasanya sering sholat berjamaah di masjid.

Hukum :

Pasien tidak pernah bertindak melanggar hukum.E. Riwayat Keluarga

Keterangan:

: laki-laki normal

: perempuan normal

: laki-laki gangguan jiwa

: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal

Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Saat ini pasien tinggal sendiri di rumah. Istrinya sudah meninggal dunia sejak lama.Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya baik. III. Status Psikiatri (Pemeriksaan dilaksanakan tanggal 11 Juli 2014)a. Keadaan umum

Tampak seorang laki-laki 59 tahun, penampilan sesuai umur, rawat diri cukup, berpakaian seragam RS dan tidak rapi, tangan kanan terbalut gips yang sudah rusak.b. Kesadaran: Kuantitatif : Compos mentis E4V5M6

Kualitatif : berubah

c. Orientasi

a. Waktu: Jelekb. Tempat: Jelekc. Orang: Jelekd. Ruang: Jelekd. Sikap dan Tingkah Laku

Sikap

: Tidak kooperatif Tingkah laku: hiperaktife. Kognitif

Daya Konsentrasi: Tidak Normal (pengurangan, penjumlahan dan perkalian)

Daya Ingat: jangka panjang, jangka menengah dan jangka pendek kurang baik. Pikiran Abstrak : burukf. Bentuk Pikir Derealistik (-) Dereistik (-) Autistik (+) Illogical Thought (+)g. Isi Pikir

Fantasi

: (-)

Fobia

: (-)

Obsesi-kompulsi: (-)

Waham

: (+) waham curiga, waham kejarh. Progresi/Arus Pikir Produktivitas : Pasien bicara spontan banyak, menjawab pertanyaan dengan intonasi yang berubah-ubah.

Kontinuitas pikiran :

1. Neologisme (-)

2. Magical Thinking (-)

3. Inkoherensi(+)4. Irrelevan (+)

5. Logore (+)

6. Flight of idea (+)

7. Sirkumstansial (-)

8. Bloking (-)

9. Muthisme (-)

i. Afek

Afek: meningkat/luas Mood : euforia Keserasian : Inapproppiate

j. Hubungan Jiwa

Hubungan jiwa : susahk. Perhatian

Sulit Ditarik sulit Dicantum l. Persepsi

Halusinasi

i. Auditori: (+),Mendengar bisikan-bisikan ii. Visual

: (+) melihat bapaknya dan anomaniii. Olfaktori: (-)Ilusi

: (-)

m. Insight

Insight baik derajat In. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya (Keluarga)

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran: Compos mentis

2. Vital sign: TD :90/70 , Nadi : 86x/menit, RR : 20x/m,

Suhu : Afebris3. Sistem Cerebrospinal: dbn4. Sistem Cardiovascular: dbn5. Sistem respirasi

: dbn.6. Sistem gastrointestinal: dbn7. Sistem urogenital: dbn8. Sistem Muskuloskeletal: dbn.9. Sistem intergumentum: dbnV. Resume

satu minggu SMRS pasien sering ngelantur, gelisah, mondar mandir, sulit tidur dan bicara sendiri. 5 hari SMRS pasien mengamuk dan dipukuli tetangga hingga patah tulang kanan, dibawa ke RS dipasang gips. Pasien tidak merasakan sakit pada tangan kanannya. Pasien sering memukul dirinya sendiri sampai terkadang mimisan amun menuduh orang di sekitarnya yang melakukan, terkadang dia juga menyebut nama orang telah mematahkan tangannya, memukulnya padahal hal itu dia lakukan sendiri. Pasien sering marah-marah tanpa sebab. Pasien mengatakan sering melihat bapak dan istrinya, dan melihat banyak anoman di sekitarnya. Terkadang ada juga yang mengajaknya untuk menari wayang. Dia juga mendengar bisikan-bisikan dari istrinya maupun anoman. Pasien merasa ada orang yang akan menjahati dan akan memukul bahkan mematahkan tangannya lagi. Tingkah laku pasien yang mengganggu lingkungan dan keamanan lingkungan karena sering teriak-teriak maka pada tanggal 7 Juli 2014 pasien dibawa ke RSJD DR RM Soedjarwadi Klaten.

Dari pemeriksaan didapatkan perilaku pasien yang hiperaktif dan bersikap non-kooperatif. Mood pasien euforia dengan afek meningkat dan keserasian antara mood dan afek inappropriate. Orientasi pasien tergolong jelek, terdapat waham curiga, waham kejar dan halusinasi visual dan auditorik. Arus pikir pasien mengalami gangguan, perhatian pasien dapat ditarik sukar dicantum, hubungan jiwa sukar serta insight pasien baik derajat IVI. Diagnosis Defferensial. F.20.0. Skizofrenia Paranoid

Termasuk dalam kriteria skizofrenia yaitu lebih dari 1 bulan terdapat waham curiga, waham kejar dan halusinasi auditorik visual, arus pikir yang irrelevan, inkoherensi, dan logorea. F 32.3 Depresi Berat dengan Gejalan Psikotik karena terdapat gejala depresif berat seperti suicide thinking dan terdapat gejala psikotik berupa waham, halusinasi auditorik dan visualVII. Diagnosis Multiaksial

Diagnosis Axis I

: F.20.0. Skizofrenia ParanoidDiagnosis Axis II

: F.60.0. Gangguan Kepribadian Skizoid

Diagnosis Axis III

: Fraktur Antebrachii dekstraDiagnosis aksis IV: Tidak mau minum obat

Diagnosis aksis V : GAF 70-61 (saat masuk RS) beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

VIII. Terapi

Psikoterapi

1. Psikoterapi Suportif : bimbingan, pengembangan minat, terapi kelompok.

2. Psikoterapi Reedukatif : Terapi perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga.

Medikamentosa

R/ Clorpromazin 3x 100 mg per oral

R/ Trihexilphenidine 3x2 mg per oral

IX. Faktor yang memperberat dan memperingan

a. Faktor yang memperberati. Onset usia muda

: (-)

ii. Faktor penyebab belum jelas: (-)

iii. Riwayat keluarga

: (-)

b. Faktor yang memperingan

i. Onset usia tua

: (+)ii. Gejala awal gejala positif: (+)

X. Prognosis

Ad sanam : Dubia et bonam

Ad fungsionam : dubia et malamAd vitam : Bonam Pembimbing

dr. Hj. Anisa Renang , M,Sc., Sp.Kj.