Aterosklerosis adalah penyakit arteri otot besar dan menengah dan ditandai oleh disfungsi endotel, peradangan pembuluh darah, dan penumpukan lemak, kolesterol, kalsium, dan puing-puing selular dalam intima dari dinding pembuluh darah. Hasil penumpukan ini dalam pembentukan plak, renovasi vaskular, akut dan obstruksi luminal kronis, kelainan aliran darah, dan suplai oksigen berkurang untuk menargetkan organ.

Aterosklerosis Noncoronary mengacu pada penyakit aterosklerosis yang mempengaruhi arteri noncoronary besar dan menengah (misalnya, penyakit serebrovaskular ekstrakranial, penyakit oklusi ekstremitas bawah, penyakit aneurisma).

Tanda dan gejalaTanda-tanda dan gejala aterosklerosis noncoronary sangat bervariasi. Pasien dengan aterosklerosis ringan dapat hadir dengan gejala klinis penting dan tanda-tanda penyakit. Namun, banyak pasien dengan penyakit anatomis lanjut mungkin tidak memiliki gejala dan tidak mengalami gangguan fungsional.

Tanda dan gejala aterosklerosis noncoronary yang mempengaruhi sistem organ yang berbeda adalah sebagai berikut:Sistem saraf pusat: Stroke, reversibel defisit neurologis iskemik, serangan iskemik transienSistem vaskular perifer: Klaudikasio intermiten, impotensi, ulserasi nonhealing dan infeksi ekstremitasGastrointestinal (GI) sistem vaskular: angina mesenterika ditandai dengan epigastrium atau periumbilikalis postprandial sakit-mungkin terkait dengan hematemesis, hematochezia, melena, diare, kekurangan gizi, dan penurunan berat badan; aneurisma aorta perut yang biasanya asimtomatik (kadang-kadang berdenyut) sampai dramatis, dan sering fatal, tanda dan gejala rupturKegagalan organ target: Okultisme atau gejala iskemia visceralDiagnosaTemuan pemeriksaan aterosklerosis noncoronary sangat bervariasi namun dapat memberikan bukti objektif dari lipid ekstraseluler deposisi, stenosis atau dilatasi arteri besar berotot, atau target iskemia organ atau infark, seperti berikut:

Hiperlipidemia: xanthelasma dan tendon xanthomataPenyakit serebrovaskular: pulsa karotid Hilangnya, bruit arteri karotis, dan defisit neurologis fokalPenyakit vaskular perifer: Penurunan denyut perifer, arteri perifer bruit, pucat, sianosis perifer, gangren, dan ulserasiAneurisma aorta abdominal: massa perut berdenyut, emboli perifer, dan peredaran darahAtheroembolism: Livedo reticularis, gangren, sianosis, ulserasi, nekrosis digital, perdarahan GI, iskemia retina, infark serebral, dan gagal ginjalPengujian laboratorium

Profil lipidGlukosa darah dan hemoglobin A1cPencitraan

Ultrasonografi: Untuk mengevaluasi reaktivitas arteri brakialis dan arteri karotis ketebalan intima-media (ukuran fungsi dinding kapal dan anatomi, masing-masing)Ultrasonografi intravaskular: Umumnya dianggap sebagai standar kriteria untuk studi anatomi dari dinding pembuluh darah (memberikan gambar ketebalan dan kepadatan akustik dari dinding pembuluh)Magnetic resonance imaging: Untuk penilaian noninvasif struktur dinding pembuluh darah dan karakterisasi komposisi plakNuklir perfusi pencitraan dengan single-photon emisi computed tomography (SPECT) scanning atau positron emission tomography (PET) scanningPengelolaanPencegahan dan pengobatan aterosklerosis memerlukan kontrol faktor risiko, termasuk manajemen medis hipertensi, hiperlipidemia dan dislipidemia, diabetes mellitus, dan pembiasaan rokok.

Farmakoterapi

Obat berikut dapat digunakan dalam pengelolaan aterosklerosis noncoronary:

HMG-CoA (3-hydroxy-3-methylglutaryl-koenzim) inhibitor reduktase (misalnya, pravastatin, simvastatin, lovastatin, fluvastatin, atorvastatin, rosuvastatin, Pitavastatin)Turunan asam fibric (misalnya, fenofibrate, gemfibrozil)Sekuestran asam empedu (misalnya, cholestyramine, colestipol)Vitamin EAsam lemak omega-3 tak jenuh gandaIkhtisar AterosklerosisAterosklerosis adalah penyakit arteri otot besar dan menengah dan ditandai oleh disfungsi endotel, peradangan pembuluh darah, dan penumpukan lemak, kolesterol, kalsium, dan puing-puing selular dalam intima dari dinding pembuluh darah. Hasil penumpukan ini dalam pembentukan plak, renovasi vaskular, akut dan obstruksi luminal kronis, kelainan aliran darah, dan suplai oksigen berkurang untuk menargetkan organ.

Pergi ke Arteri Koroner Aterosklerosis untuk informasi lengkap mengenai topik ini.

Etiologi AterosklerosisMekanisme atherogenesis tetap tidak menentu. Interaksi tidak sepenuhnya dipahami ada antara unsur-endotel sel kritis seluler, sel-sel otot polos, trombosit, dan leukosit-lesi aterosklerotik. Fungsi vasomotor, yang thrombogenicity dari dinding pembuluh darah, keadaan aktivasi kaskade koagulasi, sistem fibrinolitik, migrasi sel otot polos dan proliferasi, dan inflamasi selular adalah proses biologis yang kompleks dan saling terkait yang berkontribusi terhadap aterosklerosis dan manifestasi klinis aterosklerosis .

The "Respon-to-luka" Teori yang paling banyak diterima penjelasan untuk atherogenesis. Cedera endotel menyebabkan peradangan pembuluh darah dan respon fibroproliferative terjadi kemudian. Kemungkinan penyebab cedera endotel termasuk teroksidasi low-density lipoprotein (LDL) kolesterol; agen infeksius; racun, termasuk produk sampingan dari merokok; hiperglikemia; dan hyperhomocystinemia.

Beredar monosit menyusup intima dari dinding pembuluh darah, dan makrofag jaringan tersebut bertindak sebagai sel pemulung, mengambil kolesterol LDL dan membentuk sel busa karakteristik aterosklerosis dini. Ini makrofag diaktifkan menghasilkan banyak faktor yang merugikan pada endotel.

Kadar serum kolesterol LDL membanjiri sifat antioksidan dari endotelium sehat dan menghasilkan metabolisme endotel abnormal bagian lipid ini. LDL teroksidasi mampu berbagai efek toksik dan disfungsi sel / dinding pembuluh yang khas dan konsisten terkait dengan perkembangan aterosklerosis. Disfungsi ini termasuk gangguan tergantung endotelium pelebaran dan vasokonstriksi paradoks. Disfungsi ini adalah hasil dari inaktivasi langsung oksida nitrat oleh kelebihan produksi radikal bebas, mengurangi transkripsi nitric oxide synthase utusan asam ribonukleat (mRNA), dan destabilisasi posttranscriptional mRNA.

Penurunan ketersediaan oksida nitrat juga dikaitkan dengan adhesi trombosit meningkat, peningkatan plasminogen activator inhibitor, penurunan plasminogen activator, peningkatan faktor jaringan, penurunan thrombomodulin, dan perubahan dalam proteoglikan heparin sulfat. Konsekuensi termasuk lingkungan prokoagulan dan ditingkatkan pembentukan trombus trombosit. Selanjutnya, LDL teroksidasi mengaktifkan proses inflamasi pada tingkat transkripsi gen dengan up-regulasi faktor nuklir kappa-B, ekspresi molekul adhesi, dan rekrutmen monosit / makrofag.

Lesi aterosklerosis tidak terjadi secara acak. Faktor hemodinamik berinteraksi dengan endotelium vaskular diaktifkan. Tegangan geser fluida yang dihasilkan oleh aliran darah mempengaruhi fenotipe dari sel-sel endotel oleh modulasi ekspresi gen dan regulasi aktivitas protein aliran-sensitif. Plak aterosklerotik khas terjadi di daerah percabangan dan menandai kelengkungan di daerah ketidakteraturan geometris dan mana darah mengalami perubahan mendadak dalam kecepatan dan arah aliran. Penurunan tegangan geser dan turbulensi dapat mempromosikan aterogenesis pada situs-situs penting di dalam arteri koroner, cabang utama dari aorta dada dan perut, dan pembuluh saluran besar ekstremitas bawah. (Artikel ini akan berfokus pada situs noncoronary aterogenesis.)

Satu studi menunjukkan bahwa hiperkolesterolemia-induced neutrophilia berkembang di arteri terutama selama tahap-tahap awal pembentukan lesi aterosklerosis. [1]

Lesi patologis awal aterosklerosis adalah lemak beruntun, yang merupakan hasil dari akumulasi fokus lipoprotein serum dalam intima dari dinding pembuluh darah. Mikroskop mengungkapkan makrofag sarat lemak, limfosit T, dan sel-sel otot polos dalam proporsi yang bervariasi.

Beruntun lemak dapat berkembang membentuk plak fibrosa, hasil akumulasi lipid progresif dan migrasi dan proliferasi sel otot polos.

Hormon PDGF, faktor pertumbuhan insulin, mengubah pertumbuhan faktor alpha dan beta, trombin, dan angiotensin II adalah mitogens ampuh yang diproduksi oleh trombosit diaktifkan, makrofag, dan sel-sel endotel disfungsional yang mencirikan awal atherogenesis, peradangan pembuluh darah, dan platelet- trombosis kaya di lokasi gangguan endotel. Kekurangan relatif diturunkan endotelium oksida nitrat lanjut potentiates tahap proliferatif ini pematangan plak.

Sel-sel otot polos berkembang biak bertanggung jawab atas pengendapan ekstraseluler matriks jaringan ikat dan membentuk topi berserat yang ignimbrit inti sel sarat lemak busa, lipid ekstraseluler, dan puing-puing selular nekrotik. Pertumbuhan hasil plak fibrosa di renovasi vaskular, penyempitan lumen progresif, kelainan aliran darah, dan suplai oksigen dikompromikan dengan organ target.

Penyempitan lumen progresif dari arteri akibat perluasan hasil plak fibrosa di penurunan aliran sekali lebih dari 50-70% dari diameter lumen terhambat. Gangguan aliran menyebabkan gejala suplai darah yang tidak memadai ke organ target dalam hal peningkatan aktivitas metabolik dan kebutuhan oksigen.

Mengembangkan plak aterosklerotik memperoleh jaringan mikrovaskuler mereka sendiri, yang terdiri dari kumpulan pembuluh dikenal sebagai vasorum vasa. Kapal ini rentan terhadap perdarahan dan berkontribusi terhadap perkembangan aterosklerosis. [2]

Penggundulan endotelium atasnya atau pecahnya tutup berserat pelindung dapat mengakibatkan pemaparan isi thrombogenic inti dari plak ke sirkulasi darah. Paparan ini merupakan lesi canggih atau rumit.

Plak pecah terjadi karena melemahnya topi fibrosa. Sel-sel inflamasi melokalisasi ke daerah bahu plak rentan. Limfosit T rumit gamma interferon, sebuah sitokin penting yang merusak pembuluh darah proliferasi sel otot polos dan sintesis kolagen. Selain itu, makrofag diaktifkan menghasilkan metaloproteinase matriks yang mendegradasi kolagen. Mekanisme ini menjelaskan kecenderungan untuk plak pecah dan menyoroti peran peradangan dalam genesis komplikasi dari plak ateromatosa berserat.

Sebuah pecah plak dapat menyebabkan pembentukan trombus, oklusi sebagian atau lengkap dari pembuluh darah, dan perkembangan lesi aterosklerotik karena organisasi trombus dan penggabungan dalam plak.

Pengembangan aterosklerosis dari masa kanak-kanak sampai dewasaProses aterosklerosis dimulai pada masa kanak-kanak dengan perkembangan coretan lemak. Lesi ini dapat ditemukan di aorta segera setelah lahir dan muncul dalam jumlah yang meningkat pada orang yang berusia 8-18 tahun. Lesi yang lebih canggih mulai berkembang ketika individu berusia sekitar 25 tahun. Selanjutnya, peningkatan prevalensi lesi rumit maju aterosklerosis ada, dan manifestasi klinis organ-spesifik penyakit meningkat dengan usia melalui dekade kelima dan keenam kehidupan.

Faktor Risiko AterosklerosisSejumlah studi epidemiologi besar di Amerika Utara dan Eropa telah mengidentifikasi beberapa faktor resiko untuk pengembangan dan perkembangan aterosklerosis.

Faktor risiko dapat dibagi menjadi jenis dimodifikasi dan nonmodifiable dan termasuk hiperlipidemia, hipertensi, pembiasaan rokok, diabetes mellitus, usia, jenis kelamin, aktivitas fisik, dan obesitas. Selain itu, sejumlah faktor risiko baru telah diidentifikasi yang menambah nilai prediktif faktor risiko mapan dan mungkin terbukti menjadi target untuk intervensi medis di masa depan.

HipertensiHipertensi telah ditunjukkan, dalam studi epidemiologi dan eksperimental, untuk mempercepat penyakit vaskular aterosklerotik dan meningkatkan kejadian komplikasi klinis.

Mekanisme yang menyebabkan hipertensi efek ini tidak diketahui, dan beberapa ketidakpastian yang ada seperti apa faktor primer dan sekunder berada dalam sindrom biasanya multifaktorial. Faktor-faktor ini mungkin termasuk yang disebutkan di atas hiperlipidemia, hipertensi, diabetes mellitus, obesitas, dan kurangnya aktivitas fisik.

Hipertensi dikaitkan dengan perubahan morfologi dari intima arteri dan perubahan fungsional dari endotelium yang mirip dengan perubahan yang diamati dalam hiperkolesterolemia dan mendirikan aterosklerosis. Disfungsi endotel adalah fitur hipertensi, hiperlipidemia, dan aterosklerosis dan dikenal untuk mewakili dan memberikan kontribusi pada prokoagulan, proinflamasi, dan komponen proliferasi aterogenesis.

Diabetes melitusIni merupakan faktor risiko penting untuk hiperlipidemia dan aterosklerosis dan umumnya terkait dengan hipertensi, kelainan koagulasi, adhesi platelet dan agregasi, meningkatkan stres oksidatif, dan kelainan fungsional dan anatomi endothelium, dan vasomotion endotel.

MerokokPerokok memiliki dua kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan bukan perokok. [3]

Protein C-reaktifDalam kohort laki-laki yang sehat, dasar protein C-reaktif (CRP) tingkat yang ditemukan prediksi penyakit pembuluh darah perifer bergejala. CRP mencerminkan inflamasi sistemik, dan hasil ini mendukung hipotesis bahwa peradangan kronis mungkin memainkan peran dalam patogenesis dan perkembangan aterosklerosis.

Standarisasi uji CRP diperlukan sebelum tes ini mungkin berguna secara klinis, dan apakah tingkat CRP adalah faktor risiko yang benar-benar dimodifikasi masih belum jelas.

FibrinogenFibrinogen mungkin meningkat berkaitan dengan faktor risiko aterosklerosis, termasuk merokok, usia, dan diet.

Hiperkolesterolemia familialHiperkolesterolemia familial adalah gangguan dominan autosomal disebabkan oleh cacat pada gen untuk reseptor LDL hati. Di Amerika Serikat, heterozigot hiperkolesterolemia familial terjadi pada sekitar 1 dari 500 orang. Homozigot hiperkolesterolemia familial terjadi pada sekitar 1 dari 1 juta orang di Amerika Serikat, dan kolesterol total dapat melebihi 1000 mg / dL.

Juga lihat Faktor Risiko Penyakit Arteri Koroner.

Epidemiologi AterosklerosisAngka kejadianFrekuensi sejati aterosklerosis sulit, jika bukan tidak mungkin, untuk secara akurat menentukan, karena itu adalah suatu kondisi yang didominasi asimtomatik.

Sebuah studi oleh Semba et al menunjukkan bahwa konsentrasi tinggi plasma klotho, hormon yang telah terlibat dalam aterosklerosis, secara independen terkait dengan kemungkinan yang lebih rendah memiliki CVD. [4]

Predileksi seksAterosklerosis lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita. Prevalensi tinggi dari aterosklerosis pada pria dianggap disebabkan oleh efek perlindungan dari hormon seks wanita. Efek ini tidak ada setelah menopause pada wanita.

Umur predileksiSebagian besar kasus penyakit vaskular aterosklerotik menjadi klinis jelas pada pasien yang berusia 40 tahun atau lebih.

PrognosaPrognosis aterosklerosis tergantung pada sejumlah faktor, termasuk beban sistemik penyakit, tempat tidur vaskular (s) yang terlibat, dan tingkat pembatasan aliran. Variabilitas yang luas ada, dan dokter menghargai bahwa banyak pasien dengan keterbatasan penting aliran ke organ vital dapat bertahan hidup bertahun-tahun, meskipun beban berat penyakit. (Sebaliknya, infark miokard atau kematian jantung mendadak mungkin manifestasi klinis pertama penyakit kardiovaskular aterosklerotik pada pasien yang asimtomatik dengan stenosis lumen minimal dan beban ringan penyakit.)

Sebagian besar variabilitas fenotipik ini kemungkinan akan ditentukan oleh relatif stabilnya beban plak pembuluh darah. Ruptur plak dan paparan dari inti lipid thrombogenic merupakan peristiwa penting dalam ekspresi dari proses penyakit aterosklerosis dan menentukan prognosis aterosklerosis.

Kemampuan untuk menentukan dan mengukur risiko dan prognosis pada pasien dengan aterosklerosis dibatasi oleh ketidakmampuan untuk secara obyektif mengukur stabilitas plak dan prediktor lain dari peristiwa klinis.

Pendidikan Pasien di AterosklerosisUntuk informasi pendidikan pasien, melihat eMedicineHealth itu Kolesterol Center dan Otak dan saraf System Center, serta kolesterol tinggi, Charts Kolesterol, Manajemen Lifestyle Kolesterol, Stroke dan.

Sejarah PasienGejala-gejala aterosklerosis noncoronary sangat bervariasi. Pasien dengan aterosklerosis ringan dapat hadir dengan gejala klinis penting dan tanda-tanda penyakit. Namun, banyak pasien dengan penyakit anatomis lanjut mungkin tidak memiliki gejala dan tidak mengalami gangguan fungsional.

Meskipun aterosklerosis awalnya dianggap sebagai progresif lambat, penyakit kronis, degeneratif, sekarang jelas bahwa gangguan tersebut memiliki periode kegiatan dan ketenangan. Meskipun penyakit sistemik, aterosklerosis memanifestasikan secara fokus dan mempengaruhi sistem organ yang berbeda pada pasien yang berbeda untuk alasan yang tidak jelas.

Stroke, reversibel defisit neurologis iskemik, dan serangan iskemik transien adalah manifestasi dari gangguan pasokan vaskular pasien ke sistem saraf pusat nya dan ditandai dengan tiba-tiba mengalami defisit neurologis fokal durasi variabel.

Penyakit pembuluh darah perifer biasanya bermanifestasi sebagai klaudikasio intermiten, impotensi, dan nonhealing ulserasi dan infeksi pada ekstremitas. Klaudikasio intermiten menjelaskan betis, paha, atau nyeri bokong yang diperburuk oleh latihan dan hilang dengan istirahat. Klaudikasio intermiten bisa disertai dengan pucat dari ekstremitas dan parestesia. (Seorang pasien dengan klaudikasio tungkai dapat diasumsikan memiliki beban plak aterosklerosis yang signifikan dalam beberapa tempat tidur vaskular, termasuk pembuluh koroner dan serebral. Dalam mengevaluasi risiko pra operasi pada pasien tersebut, membayar perhatian khusus untuk stratifikasi risiko hati-hati dan upaya medis atau intervensi untuk mengurangi risiko ini.)

Iskemia visceral mungkin okultisme atau gejala sebelum tanda-tanda dan gejala gagal organ target.

Angina mesenterika ditandai dengan nyeri epigastrium atau postprandial periumbilikalis dan mungkin terkait dengan hematemesis, hematochezia, melena, diare, kekurangan gizi, dan penurunan berat badan.

Aneurisma aorta abdominal biasanya asimtomatik sebelum gejala dramatis, dan sering fatal, dan tanda-tanda pecah, meskipun pasien mungkin menggambarkan massa abdomen pulsatil.

Pemeriksaan FisikSeperti disebutkan sebelumnya, gejala aterosklerosis noncoronary sangat bervariasi. Pasien dengan aterosklerosis ringan mungkin hadir dengan tanda-tanda penyakit klinis penting dan gejala, sementara banyak pasien dengan penyakit anatomis maju tidak menunjukkan gejala dan tidak memiliki gangguan fungsional terkait.

Tanda-tanda fisik aterosklerosis noncoronary memberikan bukti obyektif deposisi ekstraseluler lipid, stenosis atau dilatasi arteri otot besar, atau target iskemia organ atau infark. Gejala-gejala ini adalah sebagai berikut:

Hiperlipidemia - xanthelasma dan tendon xanthomataPenyakit serebrovaskular - Hilangnya pulsa karotis, bruit arteri karotis, dan defisit neurologis fokalPenyakit vaskular perifer - Penurunan denyut perifer, arteri perifer bruit, pucat, sianosis perifer, gangren, dan ulserasiAorta abdominal aneurysm - massa perut berdenyut, emboli perifer, dan peredaran darahAtheroembolism - Livedo reticularis, gangren, sianosis, ulserasi, nekrosis digital, perdarahan gastrointestinal, iskemia retina, infark serebral, dan gagal ginjalThe Copenhagen City Heart Study menemukan bahwa xanthelasmata (mengangkat patch kuning di sekitar kelopak mata) tetapi tidak arcus corneae (cincin putih atau abu-abu di sekitar kornea) merupakan faktor risiko independen untuk penyakit kardiovaskular. Kehadiran xanthelasmata menunjukkan peningkatan risiko infark miokard, penyakit jantung iskemik, dan aterosklerosis parah. [5]

Berkenaan dengan atheroembolism, kehadiran pulsa pedal dalam pengaturan iskemia perifer menunjukkan penyakit mikrovaskuler dan termasuk kolesterol embolisasi.

Profil LipidKolesterol LDL merupakan faktor risiko untuk penyakit vaskular aterosklerotik. Trigliserida tinggi yang terkait dengan rendah high-density lipoprotein (HDL) kolesterol-pola dikategorikan sebagai dislipidemia aterogenik dan sering ditemukan pada resistensi insulin-juga merupakan faktor risiko untuk penyakit vaskular. The National Cholesterol Education Program (NCEP) telah menerbitkan pedoman untuk diagnosis dan pengobatan yang optimal dislipidemia. [6, 7, 8]

The dal-PLAQUE percobaan menguji keamanan dan kemanjuran dalcetrapib, menggunakan novel pencitraan multimodality noninvasif untuk menilai indeks struktural dan inflamasi aterosklerosis sebagai titik akhir primer. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dalcetrapib tidak menunjukkan bukti efek patologis yang berhubungan dengan dinding arteri selama 24 bulan; Namun, dalcetrapib mungkin memiliki potensi efek vaskular menguntungkan, termasuk penurunan total pembesaran pembuluh selama 24 bulan. Keamanan jangka panjang dan kemanjuran perlu diteliti lebih lanjut. [9]

Nicholls et al mempelajari efikasi dan keamanan protein kolesterol Transfer ester (CETP) inhibitor dalam kombinasi dengan statin yang biasa digunakan. Mereka menemukan bahwa, dibandingkan dengan plasebo atau statin monoterapi, evacetrapib mengangkat HDL-C dan menurunkan kadar LDL-C, dengan atau tanpa obat statin. [10]

Dalam sebuah studi industri didukung, pasien dengan penyakit jantung aterosklerotik dan tingkat LDL-C