I. FRAKTUR OS.MANDIBULARIS

II. DEFINISI Rusaknya kontinuitas tulang mandibular yang dapat disebabkan oleh trauma baik secara langsung atau tidak langsung.

III. PATOFISIOLOGIA. PENYEBAB FRAKTUR ADALAH TRAUMAFraktur patologis; fraktur yang diakibatkan oleh trauma minimal atau tanpa trauma berupa yang disebabkan oleh suatu proses., yaitu :

Osteoporosis Imperfekta Osteoporosis Penyakit metabolik

1.2. TRAUMA

Trauma, yaitu benturan pada tulang. Biasanya penderita terjatuh dengan posisi dagu langsung terbentur dengan benda keras (jalanan).

TANDA DAN GEJALA Nyeri hebat di tempat fraktur Tak mampu menggerakkan dagu bawah Diikuti tanda gejala fraktur secara umum, seperti : fungsi berubah, bengkak, kripitasi, sepsis pada

fraktur terbuka, deformitas.

PEMERIKSAAN PENUNJANG X.Ray Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler. CCT kalau banyak kerusakan otot.

PENATALAKSANAAN MEDIK Konservatif : Immobilisasi, mengistirahatkan daerah fraktur. Operatif : dengan pemasangan Traksi, Pen, Screw, Plate, Wire ( tindakan Asbarg)

RENCANA KEPERAWATANPrioritas Masalah

Mengatasi perdarahan Mengatasi nyeri Mencegah komplikasi Memberi informasi tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan

NO

DX. KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONALISASI

1. Potensial terjadinya syok sehubungan dengan perdarah-an yang banyak

INDENPENDEN: Observasi tanda-tanda vital.

Mengkaji sumber, lokasi, dan banyaknya per darahan

Memberikan posisi supinasi

Memberikan banyak cairan (minum)

Untuk mengetahui tanda-tanda syok sedini mungkin

Untuk menentukan tindakan

Untuk mengurangi per darahan dan mencegah kekurangan darah ke otak.

Untuk mencegah kekurangan

KOLABORASI: Pemberian cairan per infus Pemberian obat koagulan

sia (vit.K, Adona) dan penghentian perdarahan dengan fiksasi.

Pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht)

cairan (mengganti cairan yang hilang)

Pemberian cairan per infus. Membantu proses pembekuan

darah dan untuk meng hentikan perdarahan.

Untuk mengetahui kadar Hb, Ht apakah perlu transfusi atau tidak.

2. Gangguan rasa nyaman:Nyeri sehubungan dengan perubahan fragmen tulang, luka pada jaringan lunak, pemasangan back slab, stress, dan cemas

INDEPENDEN: Mengkaji karakteristik nyeri

: lokasi, durasi, intensitas nyeri dengan meng-gunakan skala nyeri (0-10)

Mempertahankan immobilisasi (back slab)

Berikan sokongan (support) pada ektremitas yang luka.

Menjelaskan seluruh prosedur di atas

KOLABORASI: Pemberian obat-obatan

analgesik

Untuk mengetahui tingkat rasa nyeri sehingga dapat menentukan jenis tindak annya.

Mencegah pergeseran tulang dan penekanan pada jaringan yang luka.

Peningkatan vena return, menurunkan edem, dan me ngurangi nyeri.

Untuk mempersiapkan mental serta agar pasien be-partisipasi pada setiap tindakan yang akan dilakukan.

Mengurangi rasa nyeri3. Potensial infeksi

sehubungan dengan luka terbuka.

INDEPENDEN: Kaji keadaan luka

(kontinuitas dari kulit) terhadap adanya: edema, rubor, kalor, dolor, fungsi laesa.

Anjurkan pasien untuk tidak memegang bagian yang luka.

Merawat luka dengan meng-gunakan tehnik aseptik

Mewaspadai adanya keluhan nyeri mendadak, keterbatasan gerak, edema lokal, eritema pada daerah luka.

KOLABORASI: Pemeriksaan darah :

leokosit

Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.

Meminimalkan terjadinya kontaminasi.

Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang.

Merupakan indikasi adanya osteomilitis.

Lekosit yang meningkat artinya sudah terjadi proses infeksi

Pemberian obat-obatan : antibiotika dan TT (Toksoid

Tetanus) Persiapan untuk operasi

sesuai indikasi

Untuk mencegah kelanjutan terjadinya infeksi dan pencegahan tetanus.

Mempercepat proses penyembuhan luka dan dan penyegahan peningkatan infeksi.

4. Gangguan aktivitas s/d keru-sakan neuromuskuler skeletal, nyeri, immobilisasi.

INDEPENDEN: Kaji tingkat immobilisasi

yang disebabkan oleh edema dan persepsi pasien tentang immobilisasi tersebut.

Mendorong partisipasi dalam aktivitas rekreasi (menonton TV, membaca koran dll ).

Menganjurkan pasien untuk melakukan latihan pasif dan aktif pada yang cedera maupun yang tidak.

Membantu pasien dalam perawatan diri

Auskultasi bising usus, monitor kebiasaan eliminasi dan menganjurkan agar b.a.b. teratur.

Memberikan diit tinggi protein , vitamin , dan mineral.

KOLABORASI : Konsul dengan bagian

fisioterapi

Pasien akan membatasi gerak karena salah persepsi (persepsi tidak proporsional)

Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memusatkan perhatian, meningkatkan perasaan me-ngontrol diri pasien dan membantu dalam mengurangi isolasi sosial.

Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan mobilitas sendi, mencegah kontraktur / atropi dan reapsorbsi Ca yang tidak digunakan.

Meningkatkan kekuatan dan sirkulasi otot, meningkatkan pasien dalam mengontrol situasi, meningkatkan kemauan pasien untuk sembuh.

Bedrest, penggunaan analgetika dan perubahan diit dapat menyebabkan penu-runan peristaltik usus dan konstipasi.

Mempercepat proses penyembuhan, mencegah penurunan BB, karena pada immobilisasi biasanya terjadi penurunan BB

Untuk menentukan program latihan.

5. Kurangnya pengetahuan ttg kondisi, prognosa, dan pengo- batan sehubungan dengan kesalahan dalam pe- nafsiran, tidak familier dengan sumber

INDEPENDEN: Menjelaskan tentang

kelainan yg muncul prognosa, dan harapan yang akan datang.

Memberikan dukungan

Pasien mengetahui kondisi saat ini dan hari depan sehingga pasien dapat menentu kan pilihan..

Sebagian besar fraktur memerlukan penopang dan fiksasi selama

in- formasi. cara-cara mobilisasi dan ambulasi sebagaimana yang dianjurkan oleh bagian fisioterapi.

Memilah-milah aktifitas yg bisa mandiri dan yang harus dibantu.

Mengidentifikasi pelayanan umum yang tersedia seperti team rehabilitasi, perawat keluarga (home care)

Mendiskusikan tentang perawatan lanjutan.

proses pe- nyembuhan shg keterlambatan penyembuhan disebabkan oleh penggunaan alat bantu yang kurang tepat.

Mengorganisasikan kegiatan yang diperlu kan dan siapa yang perlu menolongnya (apakah fisioterapist, perawat atau ke- luarga).

Membantu mengfasilitasi perawatan mandiri memberi support untuk mandiri.

Penyembuhan fraktur tulang kemungkinan lama (kurang lebih 1 tahun) sehingga perlu disiapkan untuk perencanaan perawatan lanjutan dan pasien kooperatif.

DAFTAR KEPUSTAKAANDoenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

IV. PRESUS BEDAH "FRAKTUR MANDIBULA"Dibuat oleh: Galuh Pradhi Paramita,Modifikasi terakhir pada Mon 03 of May, 2010 [23:15 UTC]

BAB I

STATUS PASIEN

 

1. IDENTITAS

Nama : Sdr F.T.

No RM : 136722

Umur : 26th

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Getas Kauman Lor Kab. Semarang

 

2. DATA SUBYEKTIF

Keluhan Utama : Korban kecelakaan lalu lintas, luka robek di lutut kiri, gigi seri lepas

RPS : Sesaat SMRS os mengalami kecelakaan lalu lintas. Os sempat pingsan dan tidak mengingat kejadian.Riwayat pusing (+), mual (-), muntah (-). Os merasa nyeri pada rahang bawah, mulut tidak bisa menutup sempurna dan gigi berdarah, nyeri saat menggerakkan rahang.

RPD : pasien belum pernah mengalami kejadian serupa sebelumnya, riwayat pingsan dalam waktu lama (-), riwayat trauma kepala sebelumnya (-).

Riwayat diabetes, Hipertensi, Asma disangkal

RPK : Riwayat penyakit Jantung, Hipertensi DM, Asma disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

 

3. DATA OBYEKTIF

Keadaan Umum : CM, tampak kesakitan, GCS 15

Vital Sign:

TD: 110/60mmHg

t : 36oC

N : 88 x /menit, reguler, kuat

RR : 24 x/menit

Kepala : mesocepal, distribusi rambut merata, Hematom regio parietal

Mata : CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra (-).

Hidung : simetris, cuping hidung (-), epistaksis (-), sekret (-)

Mulut : maloklusi (+), Nyeri tekan mandibula (+), Krepitasi (+), incisivus bawah 1 kanan kiri tanggal.

Telinga : nyeri tekan (-), sekret (-), darah (-)

Leher : simetris, JVP meningkat (-), limfonodi membesar (-)

Dada :

Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Palpasi : fokal fremitus normal, ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis kiri, tidak kuat angkat.

Perkusi : paru : sonor

Jantung : pekak

Auskultasi :

- paru : suara dasar : vesikuler, suara tambahan (-)

- jantung : SJ I/II (+)N, ST(-), bising (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : simetris, lebih rendah dari dada, pelebaran vena (-), caput medusa (-). Auskultasi : peristaltik (+) N

Perkusi : hipertimpani, tes undulansi (-), pekak beralih (+)

Palpasi : supel, T/E (+) N, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas Superior : akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan (+) N, pethecie (-), udem (-), pitting edema (-), NT (-), Krepitasi (-)

Ekstremitas Inferor : VL pada patela sinistra 7x1x0,5 cm, Nyeri Sumbu (-)

Rő kepala : Fraktur parasimpisis mandibula bilateral klas I

 

4. RESUME

Anamnese

Os laki-laki 26 tahun korban kecelakaan lalu lintas, mengeluh pusing, mulut tidak bisa menutup, sempurna, gigi berdarah, rahang wawah nyeri saat digerakkan, dan luka robek pada lutut kiri.

Pemeriksaan

KU: compos mentis, tampak kesakitan, GCS 15

Vital Sign

TD 110/60 mmHg

t 36oC

N 88 x/menit, reguler, kuat

RR: 24x/menit

STL

Kepala: Hematom regio parietal

Mulut: maloklusi (+), Nyeri tekan mandibula (+), Krepitasi (+), incisivus bawah 1 kanan kiri tanggal

Patela Sin : VL 7x1x0,5 cm

R ő kepala : Fraktur parasimpisis mandibula bilateral klas I

 

5. KESIMPULAN

Diagnosis Klinis : CKR + Fratur mandibula + VL

Diagnosis radiologi: Fraktur Parasymphysis mandibula bilateral klas I

 

6. PENATALAKSANAAN Primary Survei stabilisasi ABC

VL: rawat lika, Hetting

CKR:

O2

Infus RL20 tpm

Inj Piracetam 3gram

Fraktur Mandibula

Interdental dan intermaxillary wiring

Terapi umum

Inj Ketorolac 2x 1 ampul

Inj Ranitidin 2x1 ampul

Inj Asam Tranexamat 25 mg / Kg BB

 

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

 

 

I. DEFINISI FRAKTUR

Fraktur adalah discontinuitas dari jaringan tulang yang biasanya disebabkan oleh adanya kecelakaan yang timbul secara langsung.

Fraktur mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang mandibula. Hilangnya kontinuitas pada rahang bawah (mandibula), yang diakibatkan trauma oleh wajah ataupun keadaan patologis, dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar.

 

II. ETIOLOGI

Setiap pukulan keras pada muka dapat mengakibatkan terjadinya suatu fraktur pada mandibula. Daya tahan mandibula terhadap kekuatan impak adalah lebih besar dibandingkan dengan tulang wajah lainnya (Nahum, 1995). Meskipun demikian fraktur mandibula lebih sering terjadi dibandingkan dengan bagian skeleton muka lainnya.

Fraktur mandibula dapat terjadi karena kecelakaan lalulintas, kecelakaan industri atau kecelakaan kerja, kecelakaan rumah tangga, mabuk dan perkelahian atau kekerasan fisik. Menurut survey di District of Columbia Hospital, dari 540 kasus fraktur, 69% kasus terjadi akibat kekerasan fisik (perkelahian), 27% akibat kecelakaan lalu-lintas, 12% akibat kecelakaan kerja, 2% akibat kecelakaan saat olahraga dan 4% karena sebab patologi.

 

III. ANATOMI

Fungsi tulang-tulang wajah sangat penting untuk melindungi organ penting dalam kepala kita seperti otak, mata, organ penciuman dan pendengaran termasuk organ pencernaan seperti gigi-geligi dan rongga mulut.

Jaringan mandibula tersusun atas jaringan lunak dan tulang. Mandibula tersusun dari tiga bagian terlemah yaitu area geraham, rongga taring, dan condyle.

Mandibula diinervasi melalui foramen ovale, alveolar inferior menginervasi melalui foramen mandibula, dental plexus inferior, lalu nervus mentale melewati foramen mentale.

 

Gambar persarafan pada wajah, tampak lateral

 

Suplai arteri diperoleh dari arteri maxillaris internal yang berasal dari carotic eksternal, arteri alveolar inferior melalui foramen mandibular, arteri mentale melalui foramen mentale.

 

Gambar jaringan di sekitar tulang mandibula

 

 

 

 

 

Gambar anatomi tulang mandibula dan otot di sekitarnya

 

IV. KLASIFIKASI FRAKTUR

Banyak klasifikasi fraktur yang ditulis dalam berbagai buku, namun secara praktis dapat dikelompokkan menjadi (Armis, dr) :

1. Menurut Penyebab Terjadinya Fraktur

1. Fraktur traumatik

Trauma langsung (direk)

Trauma itersebut langsung mengenai anggota tubuh penderita. Contohnya seperti pada antebrakhii yang menahan serangan pukulan dari lawan yang mengakibatkan terjadinya fraktur pada ulna atau kedua tulang tersebut (radius dan ulna).

Trauma tidak langsung (indirek)

Terjadi seperti pada penderita yang jatuh dengan tangan menumpu dan lengan atas-bawah lurus, berakibat fraktur kaput radii atau klavikula. Gaya tersebut dihantarkan melalui tulang-tulang anggota gerak atas dapat berupa gaya berputar, pembengkokan (bending) atau kombinasi pembengkokan dengan kompresi yang berakibat fraktur butterfly, maupun kombinasi gaya berputar, pembengkokan dan kompresi seperti fraktur oblik dengan garis fraktur pendek. Fraktur juga dapat terjadi akibat tarikan otot seperti fraktur patela karena kontraksi quadrisep yang mendadak.

2. Fraktur fatik atau stress

Trauma yang berulang dan kronis pada tulang yang mengakibatkan tulang menjadi lemah. Contohnya pada fraktur fibula pada olahragawan.

3. Fraktur patologis

Pada tulang telah terjadi proses patologis yang mengakibatkan tulang tersebut rapuh dan lemah. Biasanya fraktur terjadi spontan. Penyebab fraktur patologi adalah :

1. Umum (general)

Tumor dissemineted (myelomatosis), osteoporosis penyakit metabolis seperti : ricket dan ostoemalasia, adrenal hiperkortikolisme atau terapi kortikosteroid yang lama, hiperparatiroidisme, penyakit paget dan kondisi neuropati seperti sipilis dan siringomelia, osteogenesis imperfekta.

2. Lokal

Tumor sekunder seperti : tumor mammae, prostat, tiroid, ginjal dan paru-paru. Tumor ganas primer pada tulang, tumor jinak pada tulang, hiperemi dan infektif dekalsifikasi seperti osteitis misalnya :

2. Menurut Hubungan dengan Jaringan Ikat Sekitarnya

1. Fraktur simpel

Disebut juga fraktur tertutup, oleh karena kulit di sekeliling fraktur sehat dan tidak sobek.

2. Fraktur terbuka

Kulit di sekitar fraktur sobek sehingga fragmen tulang berhubungan dengan dunia luar (bone expose) dan berpotensi untuk menjadi infeksi. Fraktur terbuka dapat berhubungan dengan ruangan di tubuh yang tidak steril seperti rongga mulut.

3. Fraktur komplikasi

Fraktur tersebut berhubungan dengan kerusakan jaringan atau struktur lain seperti saraf, pembuluh darah, organ visera atau sendi.

3. Menurut Bentuk Fraktur

1. Fraktur komplit

Garis fraktur membagi tulang menjadi dua fragmen atau lebih. Garis fraktur bisa transversal, oblik atau spiral. Kelainan ini dapat menggambarkan arah trauma dan menentukan fraktur stabil atau unstabile.

2. Fraktur inkomplit

Kedua fragmen fraktur terlihat saling impaksi atau masih saling tertancap.

3. Fraktur komunitif

Fraktu yang menimbulkan lebih dari dua fragmen.

4. Fraktur kompresi

Fraktur ini umumnya terjadi di daerah tulang kanselus.

Tersebut diatas merupakan klasifikasi fraktur secara umum. Sedangkan klasifikasi fraktur mandibula diantaranya adalah:

1. Menunjukkan regio-regio pada mandibula

 

Gambar regio pada tulang mandibula

 

2. Menunjukkan frekuensi fraktur di masing-msing regio tersebut

 

Gambar frekuensi fraktur pada masing-masing regio mandibula

Frekuensi terjadinya fraktur pada mandibula adalah : 2% pada regio koronoid, 36% pada regio kondilus, 3% pada regio ramus, 20% pada regio angulus, 21% pada regio korpus,12% pada regio simfisis, 3% pada regio alveolus.

3. Berdasarkan ada tidaknya gigi

 

 

Klasifikasi berdasarkan gigi pasien penting diketahui karena akan menentukan jenis terapi yang akan kita ambil. Dengan adanya gigi, penyatuan fraktur dapat dilakukan dengan jalan pengikatan gigi dengan menggunakan kawat. Penjelasan gambar tentang klasifikasi fraktur di atas :

1. Fraktur kelas 1 : gigi terdapat di 2 sisi fraktur, penanganan pada fraktur kelas 1 ini dapat melalui interdental wiring (memasang kawat pada gigi)

2. Fraktur kelas 2 : gigi hanya terdapat di salah satu fraktur

3. Fraktur kelas 3 : tidak terdapat gigi di kedua sisi fraktur, pada keadaan ini dilakukn melalui open reduction, kemudian dipasangkan plate and screw, atau bisa juga dengan cara intermaxillary fixation.

4. Berdasarkan tipe fraktur mandibula:

- Simple

- Greenstick

- Comminuted

- Class I

- Class II

- Class III

 

 

Dengan melihat cara perawatan, maka pola fraktur mandibula dapat digolongkan menjadi :

1. Fraktur Unilateral

Fraktur ini biasanya hanya tunggal, tetapi kadang terjadi lebih dari satu fraktur yang dapat dijumpai pada satu sisi mandibula dan bila hal ini terjadi, sering didapatkan pemindahan frakmen secara nyata. Suatu fraktur korpus mandibula unilateral sering terjadi

2. Fraktur Bilateral

Fraktur bilateral sering terjadi dari suatu kombinasi antara kecelakaan langsung dan tidak langsung. Fraktur ini umumnya akibat mekanisme yang menyangkut angulus dan bagian leher kondilar yang berlawanan atau daerah gigi kanius dan angulus yang berlawanan.

3. Fraktur Multipel

Gabungan yang sempurna dari kecelakaan langsungdan tidak langsung dapat menimbulkan terjadinya fraktur multipel. Pada umumnya fraktur ini terjadi karena trauma tepat mengenai titik tengah dagu yang mengakibatkan fraktur pada simpisis dan kedua kondilus.

4. Fraktur Berkeping-keping (Comminuted)

Fraktur ini hampir selalu diakibatkan oleh kecelakaan langsung yang cukup keras pada daerah fraktur, seperti pada kasus kecelakaan terkena peluru saat perang. Dalam sehari-hari, fraktur ini sering terjadi pada simfisis dan parasimfisis. Fraktur yang disebabkan oleh kontraksi muskulus yang berlebihan. Kadang fraktur pada prosesus koronoid terjadi karena adanya kontraksi refleks yang datang sekonyong-konyong mungkin juga menjadi penyebab terjadinya fraktur pada leherkondilar.

Oikarinen dan Malstrom (1969), dalam serangkaian 600 fraktur mandibula menemukan 49,1% fraktur tunggal, 39,9% mempunyai dua fraktur, 9,4% mempunyai tiga fraktur, 1,2% mempunyai empat fraktur, dan 0,4% mempunyai lebih dari empat fraktur.

 

V. LETAK FRAKTUR

Klasifikasi yang paling berguna untuk tujuan praktis adalah atas dasar letak injuri secara anatomis, hal ini dikarenakan gejala yang timbul akan berbeda berdasarkan letak fraktur, demikian juga pada cara perawatan. Fraktur mandibula terjadi pada daerah-daerah sebagai berikut :

1. Dento-alveolar2. Kondilus

3. Koronoid

4. Ramus

5. Angulus

6. Korpus

7. Simfisis

8. Parasimfisis

Yang tersebut diatas mewakili suatu pembagian yang berguna untuk bahan pertimbangan atas terjadinya fraktur linier, akan tetapi hal ini tidak berlaku bila terjadi fraktur komunitif.

 

VI. SEBAB FRAKTUR

Arah serta tipe impak lebih penting dalam mempertimbangkan fraktur mandibula dibandingkan dengan fraktur di daerah lain pada skeleton fasial, karena faktor ini dipakai untuk menentukan pola injuri mandibular. Fraktur mandibula adalah akibat dari :

Kecelakaan langsung (direct violence) Kecelakaan tidak langsung (indirect violence)

Kontraksi otot yang sagat berlebihan

Dilihat dari bentuk mandibula, maka setiap kecelakaan langsung yang mengenai satu tempat, akan menghasilkan kekuatan dimensi tidak langsung yang mengenai bagian lain dan biasanya pada bagian yang berlawanan dari tulang. Kecelakaan tidak langsung sudah cukup untuk menyebabkan terjadinya fraktur yang kedua atau ketiga.

 

VII. GEJALA

Gejala yang timbul dapat berupa dislokasi, yaitu berupa perubahan posisi rahang yang menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya rahang bawah dan rahang atas. Jika penderita mengalami pergerakan abnormal pada rahang dan rasa yang sakit jika menggerakkan rahang. Pembangkakan pada posisi fraktur juga dapat menetukan lokasi fraktur pada penderita. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung tulang yang fraktur bila rahang digerakkan, laserasi yang terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur, discolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkaan, terjadi pula gangguan fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut, hipersalifasi dan halitosis, akibat berkurangnya pergerakan normal mandibula dapat terjadi stagnasi makanan dan hilangnya efek “self cleansing” karena gangguan fungsi pengunyahan, kelumpuhan dari bibir bawah, akibat terjadinya fraktur di bawah nervus alveolaris.

 

VIII. DIAGNOSIS

1. Riwayat

Setiap fraktur mempunyai riwayat trauma. Posisi waktu kejadian merupakan informasi yang penting sehingga dapat menggambarkan tipe fraktur yang terjadi. Bila trauma ragu-ragu atau tidak ada maka kemungkian fraktur patologis tetap perlu dipilkirkan. Riwayat penderita harus dilengkapi apakah ada trauma daerah lain (kepala, torak, abdomen, pelvis dll). Pertanyaan-pertanyaan kepada penderita maupun pada orang yang lebih mengetahui harus jelas dan terarah, sehingga diperoleh informasi

menganai : keadaan kardiovaskuler maupun sistem respirasi, apakah penderita merupakan penderita diabetes, atau penderita dengan terapi steroid yang lama maupun meminum obat-obat lain, alergi terhadap obat, makan atau minum terakhir dengan penggunaan obat-obat anestesi.

2. Pemeriksaan fisik

Inspeksi : deformitas angulasi medial, lateral, posterior atau anterior, diskrepensi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan, apakah ada bengkak atau kebiruan, pada luka yang mengarah ke fraktur terbuka harus diidentifikasi dan ditentukan menurut derajatnya menurut klasifikasi Gustillo et. al., 1990

Palpasi : Nyeri tekan pada daerah faktur, nyeri bila digerakkan. Krepitasi : biasanya penderita sangat nyeri oleh sebab itu pemeriksaan ini harus gentle dan bila perlu dapat ditiadakan.

Gerakan : gerakan luar biasa pada daerah fraktur. Gerakan sendi di sekitarnya terbatas karena nyeri, akibatnya fungsi terganggu

Pemeriksaan trauma di tempat lain seperti kepala, torak, abdomen, traktus, urinarius dan pelvis

Pemeriksaan komplikasi fraktur seperti neurovaskuler bagian distal fraktur yang berupa : pulsus arteri, warna kulit, temperatur kulit, pengembalian darah ke kapiler

3. Pemeriksaan Penunjang dengan sinar –X

 

Foto Waters

 

Pemeriksaan sinar-X A-P, lateral. Bila perlu dilakukan foto waters. Untuk pencitraan wajah digunakan proyeksi Waters sehingga bayangan bagian wajah tidak terganggu atau disamarkan oleh struktur tulang dasar tengkorak olah struktur tulang dasar tengkorak dan tulang servikal. Identitas penderita dan tanggal pemeriksaan dengan sinar penting dikerjakan sesudah tindakan atau pada tindak lanjut (folow up) penderita guna menentukan apakah sudah terlihat kalus, posisi fragmen dan sebagainya.

Jadi pemeriksaan dapat berfungsi memperkuat diagnosis, menilai hasil dan tindak lanjut penderita.

 

 

 

Gambar diatas menunjukkan cara pemeriksaan untun penegaan diagnosis fraktur mandibula dan menyingkirkan diagnosis bandingnya (fraktur maxilla dan fraktur zygoma).

 

Diagnosis fraktur mandibula dapat ditunjukkan dengan adanya : rasa sakit, pembengkaan, nyeri tekan, dan maloklusi. Patahnya gigi, adanya gap, tidak ratanya gigi, tidak simetrisnya arcus dentalis, adanya laserasi intra oral, gigi yang longgar dan krepitasi menunujukkan kemungkinan adanya fraktur mandibula. Selain hal itu mungkin juga terjadi trismus (nyeri waktu rahang digerakkan). Evaluasi radiografis pada mandibula mencakup foto polos, scan dan pemeriksaan panoreks. Tapi pemeriksaan yang baik, yang dapat menunjukkan lokasi serta luas fraktur adalah dengan CT Scan. Pemeriksaan panoreks juga dapat dilakukan, hanya saja diperlukan kerja sama antara pasien dan fasilitas kedokteran gigi yang memadai.

 

IX. PENATALAKSANAAN

Prinsip penanganan fraktur rahang pada langkah awal penanganan pada hal yang bersifat kedaruratan seperti jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi darah termasuk penanganan syok (circulaation), penaganana luka jaringan lunak dan imobilisasi sementara serta evaluasi terhadap kemungkinan cedera otak. Tahap kedua adalah penanganan fraktur secara definitif yaitu reduksi/reposisi fragmen fraktur fiksasi fragmen fraktur dan imobilisasi, sehingga fragmen tulang yang telah dikembalikan tidak bergerak sampai fase penyambungan dan penyembuhan tulang selesai.

Secara khusus penanganan fraktur tulang rahang dan tulang pada wajah (maksilofasial) mulai diperkenalkan olah hipocrates (460-375 SM) dengan menggunakan panduan oklusi (hubungan yang ideal antara gigi bawah dan gigi-gigi rahang atas), sebagai dasar pemikiran dan diagnosis fraktur rahang. Pada perkembangan selanjutnya oleh para klinisi berat menggunakan oklusi sebagai konsep dasar penanganan fraktur rahang dan tulang wajah (maksilofasial) terutama dalam diagnostik dan penatalaksanaannya. Hal ini diikuti dengan perkembangan teknik fiksasi mulai dari penggunaan pengikat kepala (head bandages), pengikat rahang atas dan bawah dengan kawat (intermaxilari fixation), serta fiksasi dan imobilisasi fragmen fraktur dengan menggunakan plat tulang (plate and screw).

Gambar imobilisasi fraktur mandibula secara interdental :

1. Menggunakan kawat

 

Menggunakan kawat : kawat dibuat seperti mata (gb 1+2), kemudian mata tadi dipasang disekitar dua buah gigi atau geraham dirahang atas ataupun bawah (gb3+4). Rahang bawah yang patah difiksasi pada rahang atas melalui mata di kawat atas dan bawah (gb 5), hasil akhirnya adalah (gb 6). Jika perlu ikatan kawat ini dipasang di berbagai tempat untuk memperoleh fiksasi yang kuat.

 

2. Imobilisasi fraktur mandibula dengan batang lengkung karet

Menggunakan batang lengkung dan karet : batang lengkung (gb 1+2), batang dipasang pada gigi maxilla dan juga pada semua gigi mandibula yang patah (gb 3). Mandibula ditambatkan seluruhnya pada maxilla dengan karet pada kait di batang lengkungan atas dan bawah (gb 4).

 

Gambar fiksasi dan imobilisasi fragmen fraktur dengan menggunakan plat (plate and screw) tulang (open reduction)

 

Gambar diatas adalah penanganan dari fraktur mandibula dengan pemasangan plat pada batas inferior garis fraktur, pemasangan plat ini bertujuan untuk memberi tahanan pada daerah fraktur, sehingga dapat menyatukan bagian fraktur dengan alveolus superior. Setelah plat tepasang, maka tidak dibutuhkan lagi fiksasi maksila. Dengan catatan pemasangan screw pada plat tidak dengan penekanan yang terlalu kuat. Karena dengan pemasangan screw yang terlalu kuat akan mengkibatkan terjadinya kesulitan pada saat pelepasan, oleh karena itu, pemasangan dengan tekhnik yang tidak terlalu menekan lebih di pilih dalam pemasangan plat pada fraktur mandibula.

 

Gambar diatas adalah penanganan fraktur mandibula jika terjadi pada darerah sudut mandibula, gigi geraham ke tiga dihilangkan sebagai jalan dari penanganan open reduction ini. Plat untuk fiksasi yang berukuran lebih kecil dipasang pertama kali dengan menggunakan monocortical screw. Plat yang lebih panjang diletakkan di bawah plat pertama dengan tekhnik yang tidak terlalu menekan. Setelah pemasangan kedua plat, fiksasi dapat dikatakan sudah stabil, tanpa harus melakukan fiksasi intermaksila.

Prosedur penanganan fraktur mandibula :

1. Fraktur yang tidak ter-displace dapat ditangani dengan jalan reduksi tertutup dan fiksasi intermaxilla. Namun pada prakteknya, reduksi terbuka lebih disukai paada kebanyakan fraktur.

2. Fraktur dikembalikan ke posisi yang sebenarnya dengan jalan reduksi tertutup dan arch bar dipasang ke mandibula dan maxilla.

3. Kawat dapat dipasang pada gigi di kedua sisi fraktur untuk menyatukan fraktur

4. Fraktur yang hanya ditangani dengan jalan reduksi tertutup dipertahankan selama 4-6 minggu dalam posisi fraktur intermaxilla.

5. Kepada pasien dapat tidak dilakukan fiksasi intermaxilla apabila dilakukan reduksi terbuka, kemudian dipasangkan plat and screw.

Oleh sebab itu ilmu oklusi merupakan dasar yang penting bagi seorang Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial dalam penatalaksanan kasus patah rahang atau fraktur maksilofasial. Dengan prinsip ini diharapkan penyembuhan atau penyambungan fragmen fraktur dapat kembali ke hubungan awal yang

normal dan telah beradaptasi dengan jaringan lunak termasuk otot dan pembuluh saraf disekitar rahang dan wajah.

Patah rahang dan tulang wajah yang tidak ditangani dengan baik akan memberikan gangguan dan keluhan pada pasien dalam jangka pendek dan jangka panjang. Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus patah rahang yang adalah infeksi pada jaringan lunak dan tulang rahang. Infeksi tersebut dapat menyebabkan kehilangan jaringan lunak dan keras yang banyak. Komplikasi lain, jika penyambungan tidak adekuat (malunion)dan oklusi rahang atas dan bawah tidak tercapai maka akan memberi keluhan berupa rasa sakit dan tidak nyaman (discomfort) yang berkepanjangan pada sendi rahang (Temporomandibular joint) oleh karena perubahan posisi dan ketidakstabilan antara sendi rahang kiri dan kanan.

Hal ini tidak hanya berdampak pada sendi tetapi otot-otot pengunyahan dan otot sekitar wajah juga dapat memberikan respon nyeri (myofascial pain) Terlebih jika pasien mengkompensasikan atau memaksakan mengunyah dalam hubungan oklusi yang tidak normal. Kondisi inilah yang banyak dikeluhkan oleh pasien patah rahang yang tidak dilakukan perbaikan atau penangnanan secara adekuat. Komplikasi setelah pembedahan yang dapat terjadi pada semua operasi penyambungan tulang adalah terlambatnya penyambungan dan penyembuhan tulang (delayed union) atau kegagalan penyambungan tulang (nonunion)yang sering disebabkan tidak stabilnya fragmen fraktur karena immobilisasi yang kurang baik. Komplikasi yang secara klinis dan estetik nampak adalah perubahan bentuk dan proporsi wajah.

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Armis, dr., TRAUMA SISTEMA MUSKULOSKELETAL, FK-UGM, Yogyakarta.

Grabb & Smith’s, 1997, PLASTIC SURGERY, Fifth Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, New York.

Putz & Pabst, 2000, ATLAS ANATOMI MANUSIA SOBOTA, Jilid 1, Edisi 21, EGC, Jakarta.

Sjamsuhidajat & Wim De Jong, 2005, BUKU AJAR ILMU BEDAH, Edisi 2, EGC, Jakarta.

http://content.nejm.org/cgi/reprint/358/5/512.pdf

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-64402006000300013

http://www.otohns.net/default.asp%3Fid%3D14053&sa=X&oi=translate&resnum=6&ct=result&prev=/search%3Fq%3Dfracture%2Bof%2Bmandibular,%2Bjournal%26hl%3Did

 

B. BRAZILIAN DENTAL JOURNAL C. PRINT VERSION ISSN 0103-6440

3.Braz. Dent. J. vol.17 no.3 Ribeirão Preto  2006a. doi: 10.1590/S0103-64402006000300013 

Epidemiology of mandibular fractures treated in a Brazilian level I Trauma Public Hospital in the city of São Paulo, Brazil

 

 

Marcelo Zillo Martini; André Takahashi; Humberto Gomes de Oliveira Neto; José Pereira de Carvalho Júnior; Ricardo Curcio; Elio Hitoshi Shinohara

Department of Oral and Maxillofacial Surgery of the Hospital Complex of Mandaqui (SUS/SP), São Paulo, SP, Brazil

Correspondence

 

 

ABSTRACT

This article reviews cases of mandibular fractures treated at the Service of Oral and Maxillofacial Surgery of the Hospital Complex of Mandaqui (SUS/SP), which is a reference hospital complex for trauma in the northern area of the city of São Paulo, Brazil. Ninety-eight patients with mandibular fractures were seen at the hospital between January and December, 2001. Out of this total, 91 cases whose files were deemed adequate in terms of data accuracy and completeness were reviewed. The following data were collected for the study: age, gender, etiology, anatomical fracture site, treatment modality, relation to other facial bone fractures, hospitalization time and posttrauma complications. Motorcycle accident was the major cause of mandibular fractures followed by physical aggression and height fall. The mandibular anatomical sites of higher fracture incidence were: body, symphysis and condyle. The most commonly performed treatment modes were conservative approach or open reduction and intraosseous fixation. In conclusion, motorcycle accidents were associated with a larger number of facial fractures and most predominantly affect 21-30 year-old males. On the average, motor vehicle accident victims had more (and more severe) fractures than physical aggression victims. Complications were mostly associated with angle fractures and hospitalization period. Polytraumatized patients presented greater morbidity for complications.

Key words: epidemiological studies, mandibular fractures, motorcycle accidents.

RESUMO

O artigo tem como objetivo revisar casos de fraturas de mandíbula atendidos no Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Conjunto Hospitalar do Mandaqui (SUS/SP), hospital de referência para trauma na região norte de cidade de São Paulo. De janeiro a dezembro de 2001, foram atendidos 98 pacientes com fraturas de mandíbula no hospital. Dentre estes, 91 casos que dispunham de dados suficientes em prontuários foram analisados. Para o estudo foram considerados: idade, gênero, etiologia, local anatômico da fratura, modalidade de tratamento, relação com fraturas de outros ossos faciais, tempo de hospitalização e complicações. Acidente motociclístico foi a principal causa de fraturas mandibulares, seguido de agressão e queda de altura. Os três locais anatômicos de maior incidência foram: corpo, sínfise e côndilo. O modo de tratamento consistiu de abordagem conservadora ou redução aberta e fixação interna. Conclui-se que acidentes motociclísticos estão associados a um maior número de fraturas mandibulares com predominância em homens de 21 a 30 anos. Vítimas de acidentes com veículos apresentaram, em média, mais fraturas do que vítimas de agressões. As complicações mostraram-se associadas ao maior período de hospitalização e fraturas de ângulo mandibular, e tiveram maior incidência em pacientes politraumatizados.

 

 

INTRODUCTION

North-American studies have pointed to either car accidents (1,2) or physical assaults (3) as the major causes of mandibular fractures. A European study referred to aggressions as the main etiology for mandibular fractures (4) while other authors mentioned road accidents (5,6).

A review of 450 cases of bone facial fractures in the city of São Paulo (Brazil) showed that the main cause of facial bone fractures were traffic accidents (7). Another survey found that out of 550 cases of facial fractures, most part (29.2%) was in the mandible (8). However, the compulsory use of car seat belts and motorcycle helmets has changed this scenario. Klenk et al. (9) reported that the incidence of maxillofacial traumas due to car accidents decreased in developed countries after the compulsory use of seat belt. Brazilian studies have shown that mandibular fractures most often result from aggressions (10) or car accidents (11).

Data relative to mandibular fractures have changed in Brazil over time, especially as far as the region is concerned (7,8,10,11). This article reviews cases of mandibular fractures treated at the Service of Oral and Maxillofacial Surgery of the Hospital Complex of Mandaqui (SUS/SP), which is a reference hospital complex for trauma in the northern area of the city of São Paulo, Brazil.

 

PATIENTS AND METHODS

In 2001, 98 patients with mandible fractures were treated at the Service of Oral and Maxillofacial Surgery of the Hospital Complex of Mandaqui (SUS/SP), which is a Brazilian public hospital and level I trauma center located in the city of São Paulo. Several polytraumatized patients are referred to this hospital.

Out of 98 patients, 91 cases whose files were deemed adequate in terms of data accuracy and completeness were reviewed. The following data were collected: age, gender, etiology, anatomical

fracture site, treatment modality, relation with other facial bone fractures, hospitalization time and posttrauma complications. Killey (12) classification was used to rate the mandibular fractures, which were treated conservatively or by open reduction and intraosseous fixation.

 

RESULTS

Age Group and Gender. The patients' age ranged from 3 to 72 years (mean age 27. 3 years). Seventy-nine patients were men (87%) and 12 were women (13%), corresponding to a 6.6:1 male-to-female ratio. The highest incidence of mandibular fractures among male patients occurred between 21 and 30 years old; for women, mandibular fractures most often occurred between the ages of 11 and 20 (Fig. 1).

 

 

Etiology. Figure 2 shows the distribution of polytraumatized patients with mandibular fractures according to the etiology. Motorcycle accidents were the main cause of mandibular fractures (20 cases; 22%); 17 were men (Figs. 3 and 4) and the most affected age range was 21-30 years (Fig. 5). Physical aggression was the second most common cause, occurring only in men (15 cases), mainly aged 31-40 years.

 

 

 

 

 

 

 

 

Anatomical Fracture Site. The most commonly affected anatomical site was the mandibular body (46 cases; 30.9%) followed by symphysis (41 cases; 27.5%), condylar process (24 cases; 16.1%), angle (18 cases; 12.1%), alveolar process (11 cases; 7.4%), ramus (6 cases; 4%) and coronoid process (3 cases; 2%) (Fig. 6). Sixty-two patients (68.13%) had at least one open fracture while the other 29 patients (31.87%) did not have open fractures. Unilateral fractures occurred in 48 cases (53%) and the other 43 patients (47%) had bilateral fractures. Out of 91 patients, 44 (48.35%) had a 1-part mandibular fracture, 37 (40.65%) had a 2-part fracture, 9 (9.9%) had a 3-part fracture and

only 1 patient (1.1%) had a 4-part mandibular fracture. Figure 7 shows the association between the anatomical fracture sites and the etiology of the trauma.

 

 

 

 

Relation with Other Facial Bone Fractures. Sixty-eight patients (75%) had only mandibular fractures and the other 23 (25%) had also other facial bone fractures. Fractures of the maxillary bones and zygomatic complex were the most frequently associated with mandibular fractures (7 cases each; 31%). Figure 8 shows the facial fractures associated with mandible fractures. Motorcycle accidents responded for most mandibular fractures (10 cases; 43.47%), followed by car accidents (4 cases; 17.39%), and height falls (3 cases; 13.04%). Bicycle accidents, gunshot wounds and running over occurred in 2 cases each (8.69%).

 

 

Monthly Distribution of the Mandibular Fractures. Review of mandibular fractures in males over 1 year showed that March had the highest incidence (12 cases; 13.18%), followed by November (11 cases; 12.08%) and October (10 cases; 10.98%). February and December had the least number of fractures (3 cases each; 3.29%) (Figs. 3 and 4). Unlike men, no difference in mandibular trauma incidence was observed in females within the evaluated 12-month period.

Treatment Modality. Thirty-two patients (35.2%) received conservative treatment, 19 (59.37%) were treated with closed reduction and intermaxillary fixation, 4 (12.5%) were treated with mandible cerclages or cerclage associated with acrylic splint, 8 (25%) were only followed up and 1 patient (3.12%) was treated with intermaxillary fixation associated with cerclage. Two patients died and 3 did not undergo any treatment. Fifty-four patients (59.3%) underwent surgical treatment. Figure 9 shows the various techniques for fixation used in the different anatomical sites. The rigid fixation with the use of plates was the most predominant technique (34.2%) in 97 fractures (65.1% of the total of 149 fractures) that were treated with open reduction.

 

 

Posttrauma Complications. Out of 91 patients, 18 (19.7%) had complications. From these, 12 had infection (66%). The second most predominant complication was malocclusion (2 cases; 10%). Trismus, lack of union, mobility and salivary fistula had 1 case each. Surgically treated patients with postoperative complications had a mean hospitalization time of 10.35 days. Those without complication had a mean hospitalization time of 5.4 days. The mean hospitalization time of patients with infection was 9.75 days, regardless of received or not an invasive treatment. In 10 cases of infection (83.3%), the patient had two or more mandibular fractures and in 2 cases there was a fracture line (16.7%). From infected fractures, angle was the most commonly affected site (41.7%) and the main etiologies related to complications were: aggression (7 cases; 58.3%) and motorcycles accidents (2 cases; 18.6%).

 

DISCUSSION

Data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (13) relative to the latest demographic census (revision 2000) shows that the city of São Paulo has 10.434.252 habitants, of which 4.972.678 (48%) are men and 5.461.574 (52%) are women (1:1.1). The age pyramid reveals a developing country with predominance of young people and life expectancy of 68.56 years. The Southeast of Brazil has a subtropical climate and the population has a higher socioeconomic level and more cultural diversity than other regions of the country.

Private motor vehicles are the most common means of transportation in the city, with 3.698.121 cars, 168.316 pick-ups and 395.649 motorcycles, totalizing 4.887.623 vehicles (14) (data from June, 2006). A large number of vehicles are involved in accidents in São Paulo urban area, including automobiles, motorcycles and bicycles. The speed limit in the urban area is 60 to 90 km/h. The use of helmets by motorcyclists and seat belt by car drivers is compulsory, and being charged with drunk driving carries risks of heavy fines.

Motorcycle accidents are associated with a larger number of facial fractures. In this survey, out of 20 victims of motorcycle accidents, 50% had other facial fractures. Other studies have reported

38.5% (4) and 24.3% (15) of cases of motorcyclists involved in accidents with facial trauma. Car accidents were responsible for 17.39% of the associated lesions, which is close to previously reported percentages (4). Males were predominantly affected, which is in agreement with other studies (2,4-6,11). Although the population has a female predominance, the number of male drivers and motorcyclists is significantly higher.

In our hospital, motorcycle accident was the main reason for mandible fractures in men aged 21 to 30 years. Perhaps, the lack of experience in traffic, imprudent driving and the type of service for which the motorcycle is generally used (fast delivery) might explain the higher incidence in young drivers. According to a survey by the Brazilian Institute of Economical Research in the year 2005 (16), 7% of car accidents had victims, while for motorcycle accidents this value was 71%. Considering the number of vehicles and the accidents with motorcycles, it is noted that the mean value of mandibular fractures in motorcycle accident victims is lower than for car accidents (1.9:1.8). However, the likelihood of mandibular fractures in motorcyclists is higher.

High speed, imprudence, use of open helmets or no use of helmets can explain the high number of fractures secondary to motorcycle accidents. Olson et al. (2) reported that wearing helmets decreases the mortality but does not reduce significantly the number of fractures and point to speed as a determinant factor for fracture occurrence. Other studies have reported an association between wearing a helmet and the decrease of maxillofacial lesions and the severity of skull injuries (17). A previous study (18) showed that facial trauma incidence was lower when the victims wore helmets, especially if closed. Although the Traffic National Code imposes the compulsory use of helmets and seat belt and apply severe penalties for high speed and/or drunk driving, there are still people that do not follow the law.

In this study, physical aggressions prevailed in men aged 21 to 30 years. Perhaps, robbery, excessive drinking and the high index of violence in São Paulo can explain the number of aggression-related mandibular fractures. There were no female aggression reports. However, there was a large number of height falls among young people aged between 11 and 20 years. It has been suggested that fractures due to aggressions could have been reported as falls, trying to avoid court problems (4,6).

The monthly distribution of fractures was constant with a male predominance during the 12-month period. Because of the subtropical climate of the Southeast area, there were no season interferences in fracture distribution during the year.

In 25% of the patients, there were facial fractures other than mandibular fractures. These percentage is similar to that a pervious study (2) but higher than that of another (4). Ellis et al. (4) found fractures by motorcycle accident mostly in the condyle and body of the mandible while Olson et al. (2) reported condyle and angle. In the present study, mandibular body (36.1%), symphysis (27.7%) and condyle (11.1%) were the most affected sites. A possible explanation for these results was the use of open helmets, which is common in São Paulo. Aggressions caused injuries mainly in the mandibular body (31.8%) and angle (27.3%). These findings are similar to those of Ellis et. al. (4) but are different from those of Olson et al., who reported fractures especially in the condyle and angle. In case of automobile accidents fractures have been reported to occur in the condyle and mandible body (4) or in the condyle and symphysis (2). In this survey, the most prevalent sites were symphysis and angle.

Means of mandibular fracture per patient according to the etiology were as follows: car accidents -1.9; motorcycle accidents - 1.8; falls - 1.75; physical aggression - 1.5; and height falls - 1.4. Patients who were victims of vehicle accidents had more fractures than those who suffered aggressions, which agrees with Ellis et al. (4). Considering all cases of mandibular fractures, the total mean per patient was 1.63.

Surgical treatment was done in 49.9% of the patients with 1-part fractures and 71.3% of those with 2-part fractures, which are higher rates than those reported by Ellis et al. (4). Three-part fractures were surgically reduced in 7 cases (77.8%) as well as the only 4-part fracture. Car accidents related to the highest index of surgical reduction, while most fractures treated by closed reduction had been caused by aggression (4).

Complications occurred in 19.8% of the patients. Other studies reported complications in 13% and 21.5% of the cases (5,19). Infection ranged in several studies. Bochlogyros et al. (5) and Gabrielli et al. (11) reported infection in 7% and 10.99% of the cases, respectively. In our Service, infections were found in 13.18% of the patients and 8% of the fractures. A previous study (19) showed that there was no relation among complications by age, previous systemic diseases or treatment delay. However, differences were observed regarding the anatomical fracture site (mainly angles) and presence of tooth in the fracture line. Another work also highlighted the importance of the condition of the tooth present in the fracture line, stability and degree of fracture comminution as risk factors for infections (20). Like the results of other studies (11,19), our study found 41.7% of infections in the mandible angle, 33.3% in mandible body and 25% in the symphysis. The larger number of complications caused by physical aggression maybe be due to the fact that this is the main etiology related to the angle fracture.

The number of motorcycle accidents victims in São Paulo is consistent with the fast increase in the number of motorcycles in Brazil, especially due to the trend of using them delivery services, particularly in big cities. Traffic accidents have a special relevance and a negative impact not only for their costs, but also for the pain, suffering and loss of life quality that are inflicted to the victims, their relatives and society as a whole. Perhaps specific measures are needed with respect to training of motorcyclists, definition of requirements for delivery services, improvement in education campaigns and inspection of proper helmet use.

In conclusion, motorcycle accidents were associated with a larger number of facial fractures and predominated in male aged 21 to 30 years. Fractures due to motorcycle accidents occured especially in body and symphysis and aggressions caused injuries mainly in the mandible body and angle. Vehicle accident victims had on average more fractures than those who suffered aggressions. Vehicle accidents were related to the highest index of surgical reduction, while most fractures treated with closed reduction were due to physical assaults. There was a correlation between angle fractures and complications. Complications related with longer hospitalization periods. Polytraumatized patients presented greater morbidity for the complications.

 

ACKNOWLEDGEMENTS

The authors wish to thank Dr. Higor Landgraf and Dr. Felipe Ladeira Pereira for their help with data collection and Mr. Luiz Martini Júnior for technical support.

 

REFERENCES

1. Haug RH, Savage JD, Likavec M, Conforti PJ. A review of 100 closed head injuries associated with facial fractures. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:218-222.         [ Links ]

2. Olson RA, Fonseca RJ, Zeitler DL, Osbon DB. Fractures of the mandible: a review of 580 cases. J Oral Maxillofac Surg 1982:40:23-28.         [ Links ]

3. Ogundare BO, Bonnick A, Bayley N. Pattern of mandibular fractures in an urban major trauma center. J Oral Maxillofac Surg 2003:61:713-718.         [ Links ]

4. Ellis III E, Moos KF, El-Attar A. Ten years of mandibular fractures: An analysis of 2137 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;59:120-129.         [ Links ]

5. Bochlogyros P. A retrospective study of 1521 mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg 1985;43:597-599.         [ Links ]

6. Eriksson L, Willmar K. Jaw fractures in Malmö 1952-62 and 1975-85. Swed Dent J 1987;11:31-36. [ Links ]

7. Souza LCM, Fischman R, Silveira ME, Júnior JV. Study of 450 cases of facial bone fracture. Rev Assoc Paul Cirurg Dent 1983;37:256-260.         [ Links ]

8. Crivello O Jr, Luz JGC, Lemos JBD, Rezende JRV. Considérations statistiques sur les fractures isolées maxillo-faciales à Sao Paulo (in French). Rev Stomatol Chir Maxillofac 1989;90:100-103. [ Links ]

9. Klenk G, Kovacs A. Etiology and patterns of facial fractures in the United Arab Emirates. J Craniofac Surg 2003;14:78-74.         [ Links ]

10. Valente ROH, Souza LCM, Antonini SV, Glock L, Nisa-Castro-Neto W. Epidemiology of mandibular fractures assisted at Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Hospital (HSCSP) between 1996 and 1998. Revista Bras Cir Period 2003;1:141-146.         [ Links ]

11. Gabrielli MAC, Gabrielli MFR, Marcantonio E, Hochuli-Vieira E. Fixation of mandibular fractures with 2.0 mm miniplates: Review of 191 cases. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:430-436.         [ Links ]

12. Banks P. Killey's fractures of the mandible. 4th ed. London: Wright, 1991.         [ Links ]

13. Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). Preliminary projection of the Brazilian population - Revision 2000. Ministry of National Planning and Administration. Brazilian Federal Government. 2000. Available from www.ibge.gov.br (Latest Access August 26, 2006).         [ Links ]

14. Nacional Traffic Department (DenaTran) 2006. Brazilian Federal Government. Available from www.denatran.gov.br. (Latest Access August 27, 2006).         [ Links ]

15. Dickenson AJ, Yates JM. Helmet use and maxillofacial injuries sustained following low speed motorcycle accidents. Int J Care Injured 2002;33:479-483.         [ Links ]

16. Brazilian Institute of Economical Research (IPEA). Ministry of National Planning and Administration. Brazilian Federal Government. 2005. Available from www.ipea.gov.br. (Latest Access August 27, 2006).         [ Links ]

17. Johnson RM, McCarthy MC, Miller SF, Peoples JB. Craniofacial trauma in injured motorcyclists: the impact of helmet usage. J Trauma 1995;38:876-878.         [ Links ]

18. Vaughan RG. Motorcycle helmets and facial injuries. Med J Aust 1977:1:125-127.         [ Links ]

19. Wagner WF, Neal DC, Alpert B. Morbidity associated with extraoral open reduction of mandibular fractures. J Oral Surg 1979;37:97-100.         [ Links ]

20. Topazian RG, Golberg MH. Oral and Maxillofacial Infections. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997.         [ Links ]

 

 

Correspondence: Dr. Marcelo Zillo Martini Rua Aristarco Nogueira, 22, 13206-380 Jundiaí, SP, Brasil Tel:             +55-11-45265121       e-mail: martinifopunicamp@yahoo.com

Accepted September 6, 2005

1.Fraktur Rahang

Fraktur atau patah tulang rahang adalah hilangnya kontuinitas pada rahang. Pada daerah rahang meliputi tulang rahang atas (maxilla), rahang bawah (mandibula) yang diakibatkan oleh trauma pada wajah ataupun keadaan patologis, dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar.

Tanda-tanda patah pada tulang rahang meliputi :1. Dislokasi, berupa perubahan posisi rahang yg menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya rahang bawah dan rahang atas2. Pergerakan rahang yang abnormal, dapat terlihat bila penderita menggerakkan rahangnya atau pada saat dilakukan .3. Rasa Sakit pada saat rahang digerakkan4. Pembengkakan pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan lokasi daerah fraktur.5. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung tulang yang fraktur bila rahang digerakkan.6. Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur.7. Discolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan8. Disability, terjadi gangguan fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut.9. Hipersalivasi dan Halitosis, akibat berkurangnya pergerakan normal mandibula dapat terjadi stagnasi

makanan dan hilangnya efek “self cleansing” karena gangguan fungsi pengunyahan.10. Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah, biasanya bila fraktur terjadi di bawah nervus alveolaris.

Perawatan dapat dilakukan dengan reduksi terbuka berupa tindakan operasi dengan pemasangan plat dan screw untung menyambungkan tulang yang patah. Pada fraktur yang simple dapat dilakukan reduksi tertutup dengan pengikatan rahang atas dan rahang bawah, diikuti tindakan imobilisasi.

LAPORAN PENDAHULUANKONSEP DASAR1. PENGERTIANCedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. 2. PATOFISIOLOGIOtak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel – sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma, kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metababolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit 100 gr. Jaringan otak yang merupakan 15 % dari cardiac output.Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udema paru.Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel serta takikardi.Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluhdarah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.i. Klasifikasi cidera kepalab. Cidera kepala primerAkibat langsung pada mekanisme dinamik ( acceselarsi – descelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.Pada cidera primer dapat terjadi :1). Geger kepala ringan2). Memar otak3). Laserasi.c. Cedera kepala sekunder : timbul gejala seperti :1). Hipotensi sistemik2). Hiperkapnea3). Hipokapnea4). Udema otak5). Komplikasi pernapasan6). Infeksi komplikasi pada organ tubuh yang lain.i. Jenis perdarahan yang sering ditemui pada cidera kepala :a. Epidural hematomaTerdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang – cabang arteri meningeal media yang terdapat diantara duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena sangat berbahaya . Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.Gejala – gejalanya : 1). Penurunan tingkat kesadaran2). Nyeri kepala3). Muntah4). Hemiparese5). Dilatasi pupil ipsilateral6). Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler )7). Penurunan nadi8). Peningkatan suhub. Subdural hematomaTerkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam – 2 hari, 2

minggu atau beberapa bulan. Gejala – gejalanya : 1). Nyeri kepala2). Bingung3). Mengantuk4). Menarik diri5). Berfikir lambat6). Kejang7). Udem pupil.c. Perdarahan intra serebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler dan vena.Gejala – gejalanya :1). Nyeri kepala2). Penurunan kesadaran3). Komplikasi pernapasan4). Hemiplegi kontra lateral5). Dilatasi pupil6). Perubahan tanda – tanda vitald. Perdarahan SubarachnoidPerdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.Gejala – gejalanya :1). Nyeri kepala2). Penurunan kesadaran3). Hemiparese4). Dilatasi pupil ipsilateral5). Kaku kuduk.ii. Hubungan cedera kepala terhadap munculnya masalah keperawatanCedera kepala primer-Komotio, Kontutio, laserasi cerebralCedera kepala sekunder-hipotensi, infeksi general, syok, hipertermi, hipotermi, hipoglikemiGangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK Nyeri intracerebral Dampak Langsung Dampak Tidak LangsungKerusakan / Penekanan sel otak local / DifusKomotio cerebriKontutio cerebriLateratio cerebriPenurunan ADO2, VO2, CO2, Peningkatan katekolamin, Peningkatan Asam LaktatGangguan kesadaran /Penurunan GCSUdema cerebriGangguan seluruh kebutuhan dasar (oksigenasi, makan, minum, kebersihan diri, rasa aman, gerak, aktivitas dllGangguan sel glia / gangguan polarisasiKejangResiko trauma

ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajiana. Pengumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya.b. Identitas klien dan keluarga ( penanngungjawab ) : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat golongan darah, penghasilan, hubungan klien dengan penanggungjawab.c. Riwayat kesehatanTingkat kesadaran / GCS < 15, convulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga serta kejang.Riwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem – sistem lainnya, demikian pula riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular.d. Pemeriksaan Fisika. Aktifitas / istirahatS : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbanganO : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese,goyah dalam berjalan ( ataksia ), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.b. SirkulasiO : Tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia.c. Integritas egoS : Perubahan tingkah laku / kepribadianO : Mudah tersinggung, bingung, depresi dan impulsived. EliminasiO : bab / bak inkontinensia / disfungsi.e. Makanan / cairanS : Mual, muntah, perubahan selera makan O : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).f. Neuro sensori :S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia, gangguan pengecapan / pembauan.O : Perubahan kesadara, koma.Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi),

kejang. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan.g. Nyeri / rasa nyamanS : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.O : Wajah menyeringa, merintih.h. RepirasiO : Perubahan pola napas ( apnea, hiperventilasi ), napas berbunyi, stridor , ronchi dan wheezing.i. KeamananS : Trauma / injuri kecelakaanO : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang kekuatan paralysis, demam,perubahan regulasi temperatur tubuh.j. Intensitas sosialO : Afasia, distarsiae. Pemeriksaan penunjang1) CT- Scan ( dengan tanpa kontras )Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan perubahan jaringan otak.b. MRIDigunakan sama dengan CT – Scan dengan atau tanpa kontrasradioaktif.c. Cerebral AngiographyMenunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.d. Serial EEGDapat melihat perkembangan gelombang patologis.e. X – RayMendeteksi perubahan struktur tulang ( fraktur ) perubahan struktur garis ( perdarahan / edema ), fragmen tulang.f. BAERMengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil.g. PETMendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak.h. CFSLumbal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.i. ABGsMendeteksi keradangan ventilasi atau masalah pernapasan ( oksigenisasi ) jika terjadi peningkatan tekanan intra cranial.j. Kadar elektrolitUntuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial.k. Screen ToxicologiUntuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.f. PenatalaksanaanKonservatif :Bedres total- Pemberian obat – obatan- Observasi tanda – yanda vital ( GCS dan tingkat kesadaran).Prioritas Masalah :1). Memaksimalkan perfusi / fungsi otak2). Mencegah komplikasi3). Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal.4). Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga5). Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana, pengobatan dan rehabilitasi.Tujuan :1). Fungsi otak membaik, defisit neurologis berkurang/ tetap2). Komplikasi tidak terjadi3). Kebutuhan sehari – hari dapat terpenuhi sendiri atau dibantu oleh orang lain4). Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan5). Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi.DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum3. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udema pada otak.4. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (Soporous koma)5. Resiko gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasai, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.6. Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan yang kritis pada pasien.