Laporan KasusFRAKTUR INTERTROKANTER FEMUR

Oleh :ELVICHA DWI NOVERTHANIM. 0908151699

Pembimbing :Dr. CHAIRUDDIN LUBIS, Sp.OT

KEPANITERAAN KLNIK SENIOR BAGIAN BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURSUD ARIFIN ACHMADPEKANBARU2013

BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangFraktur femur mempunyai pengaruh sosial ekonomi yang penting. Denganbertambahnya usia, angka kejadian fraktur femur meningkat secara eksponensial.Meskipun dapat dipulihkan dengan operasi, fraktur femur menyebabkan peningkatan biaya kesehatan.1Sampai saat ini, fraktur femur makin sering dilaporkan dan masih tetap menjadi tantangan bagi ahli orthopaedi. Pada orang-orang tua di atas usia 60 tahun, patah tulang intertrokanter femur yang merupakan fraktur ekstrakapsular sering berkaitan dengan adanya osteoporosis dan osteomalasia, sehingga fraktur pada usia ini disebabkan oleh trauma yang tidak berat (energi ringan), seperti akibat terpeleset. Walaupun penatalaksanaan di bidang orthopaedi dan geriatrik telah berkembang, akan tetapi mortalitas dalam satu tahun pasca trauma masih tetap tinggi, berkisar antara 10 sampai 20 persen. Sehingga keinginan untuk mengembangkan penanganan fraktur ini masih tetap tinggi. Reduksi anatomis dini, kompresi fraktur dan fiksasi internal yang kaku digunakan untuk membantu meningkatkan proses penyembuhan fraktur, akan tetapi jika suplai darah ke kaput femur tidak dikontrol dengan baik, dapat menyebabkan peningkatan kemungkinan terjadinya avaskular nekrosis.2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1DefinisiFraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan. Femur merupakan tulang yang terpanjang pada tubuh dimana fraktur dapat terjadi mulai dari proksimal sampai distal tulang. Fraktur intertrokanter bersifat ekstrakapsular. Bagian dari panggul yang termasuk intertrokanter adalah mulai dari distal dari leher femur sampai trokanter minor.3,4

Gambar 1. Anatomi Femur (tampak anterior dan posterior)

2.2 Klasifikasi fraktur femurFraktur femur secara umum dibedakan atas tiga kategori besar, yaitu: fraktur femur proksimal, fraktur batang femur, dan fraktur suprakondilar femur. Fraktur femur proksimal meliputi fraktur leher femur dan fraktur intertrokanter femur.5 Fraktur batang femur dikenal sebagai fraktur diafisis femur dan fraktur suprakondiler femur merupakan fraktur yang terjadi pada daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur.4Klasifikasi fraktur femur proksimal:4 1. Fraktur intrakapsular, fraktur ini terjadi di kapsul sendi pinggul.a. Fraktur kapital : fraktur pada kaput femur.b. Fraktur subkapital : fraktur yang terletak di bawah kaput femurc. Fraktur transervikal : fraktur pada kolum femur. 2. Fraktur ekstrakapsular, fraktur yang terjadi di luar kapsul sendi pinggul a. Fraktur sepanjang trokanter mayor dan minor.b. Fraktur intertrokanter.c. Fraktur subtrokanter.

2.3 Fraktur Intertrokanter FemurFraktur intertrokanter bersifat ekstrakapsular. Fraktur intertrokanter adalah semua fraktur yang terjadi antara trokanter mayor dan trokanter minor. Bagian dari panggul yang termasuk intertrokanter adalah distal dari leher femur sampai trokanter minor.3,4,5

2.3.1 Mekanisme CederaFraktur intertrokanter bisa terjadi secara langsung yaitu bila pasien terjatuh dan langsung mengenai trokanter mayor, sementara tidak langsung terjadi karenapemuntiran. Retak berada di antara trokanter mayor dan trokanter minor denganfragmen proksimal cenderung bergeser dalam varus.3Fraktur intertrokanter terbagi atas tipe yang stabil dan tidak stabil. Fraktur yang tidak stabil adalah fraktur yang korteks medialnya hancur sehingga terdapat fragmen yang bergeser yang mencakup trokanter minor, fraktur ini sangat sukar ditahan dengan fiksasi interna.3

2.3.2Gambaran KlinikPemeriksaan fisik dan radiologik pasien dengan fraktur intertrokanter femur mempunyai persamaan dengan fraktur kolum femur. Nyeri tekan di daerah trokanter mayor lebih dirasakan oleh pasien dengan fraktur intertrokanter dibandingkan fraktur kolum femur. Pada usia lanjut dengan riwayat trauma pada daerah femur proksimal. Pada pemeriksaan didapatkan pemendekan anggota gerak bawah disertai rotasi eksterna.4 Selain itu setelah jatuh pasien tidak bisa berdiri, kaki lebih pendek dan lebih berotasi keluar dibandingkan pada fraktur servikal (karena fraktur bersifat ekstrakapsular) dan pasien tidak dapat mengangkat kakinya.3,5

2.3.3 TerapiTerapi awal pada semua fraktur adalah basic life support yang mencakup penanganan airway, breathing, dan circulation. Setelah penanganan awal selesai maka dilanjutkan dengan penanganan terhadap fraktur. Pada dasarnya terapi fraktur terdiri atas reposisi untuk mengembalikan fragmen-fragmen ke posisi anatomi, diikuti dengan immobilisasi atau fiksasi. Fiksasi bertujuan untuk mempertahankan posisi fragmen fraktur setelah dilakukan reposisi sampai terjadi union atau penyambungan fragmen fraktur. Sementara itu dilakukan rehabilitasi untuk mempertahankan atau mengembalikan fungsi dari gerakan sendi atau ekstremitas yang terkena. Pembebanan pada tulang dapat membantu penyembuhan fraktur sehingga pasien dengan fraktur disarankan untuk melakukan aktivitas otot atau dengan melakukan penahan beban lebih awal. Tujuan ini tercakup dalam tiga keputusan yang sederhana yaitu reduksi, mempertahankan, dan lakukan latihan.7,8Resusitasi merupakan penangan yang harus dilakukan pada tahap awal, namun penanganan terhadap fraktur tidak boleh terlambat karena dapat mempersulit tindakan reduksi jika sudah terjadi pembengkakan jaringan lunak selama 12 jam. Prinsip tindakan pada fraktur tertutup adalah dengan manipulasi agar fragmen fraktur dapat dikembalikan ke posisi semula yang kemudian dipertahankan atau difiksasi sampai terjadi union. Terdapat 2 metode dalam melakukan reduksi yaitu metode tertutup dan metode terbuka.Umumnya reduksi tertutup digunakan pada fraktur dengan pergeseran yang minimal dan paling efektif dilakukan bila periosteum dan otot pada satu sisi fraktur tetap utuh sehingga dapat mencegah terjadinya over-reduksi.6,7,8 Fragmen yang telah direposisi dipertahankan dengan melakukan imobilisasi atau fiksasi. Beberapa metode imobilisasi yang dapat digunakan antara lain: 1. Traksi kulit.Keuntungan pada traksi kulit adalah tidak memerlukan pemasukan instrument ke dalam jaringan. Traksi dengan metode ini tidak boleh menggunakan beban lebih dari 5 kg.2. Traksi tulang.Traksi tulang dilakukan dengan memasukkan pen Denham atau pen Steinmann.Untuk mempertahankan posisi fragmen fraktur, dapat dilakukan fiksasi internal maupun eksternal. Terapi fraktur intertrokanter pada umunya dilakukan fiksasi internal dini dengan tujuan memperoleh posisi sebaik mungkin, agar pasien dapat bangun dan berjalan sehingga mengurangi komplikasi akibat terlalu lama berbaring.

2.3.4KomplikasiBeberapa komplikasi yang dapat terjadi pada fraktur intertrokanter femur antara lain:a. Pasien dengan fraktur intertrokanter femur mempunyai risiko menderita penyakit tromboemboli dan mempunyai risiko kematian sama halnya pada fraktur kolum femur. Karena suplai darah yang baik pada region femur maka risiko osteonekrosis dan nonunion minimal.3b. Deformitas bentuk varus pada bagian proksimal dari fragmen fraktur. Biasanya berhubungan dengan fraktur tidak stabil akibat kurangnya bantalan pada bagian posteromedial.4c. Malrotasi, malrotasi umumnya terjadi karena rotasi internal dari bagian distal fragmen fraktur yang tidak stabil pada saat pemasangan implant.3d. Nonunion, jarang terjadi, tetapi bila fraktur tidak menyatu dengan kuat selam 6 bulan, fraktur ini mungkin tidak akan mnyambung dan sebaiknya dilakukan operasi lanjutan, fraktur direposisi, alat fiksasi dipasang lebih kuat dan cangkokan tulang ditempelkan di sekitar fraktur.4

BAB IIIKASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : Hotman Napitupulu Jenis Kelamin: Laki-laki Umur: 57 tahun Alamat: Pekanbaru Pekerjaan: Supir Agama: Islam Tanggal masuk RS : 11 Desember 2013ANAMNESIS : AutoanamnesisKeluhan utama:Kaki kiri tidak bisa digerakkan sejak 2 jam SMRS.Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD RSUD AA dengan paha kiri yang tidak dapat digerakkan setelah terjadi kecelakaan antara mobil dan besi pembatas jalan akibat menghindari kendaraan lain yang datang melalui arah berlawanan sejak 2 jam SMRS. Saat kejadian pasien sedang mengemudikan truk dan menggunakan sabuk keselamatan. Kemudian, truk yang dikendarai pasien menabrak besi pembatas di sisi kiri jalan. Pasien mengaku kakinya menekan pedal dengan kuat. Kepala pasien tidak terbentur, kemudian pasien keluar dari mobil dan terjatuh akibat nyeri serta tidak bisa menggerakkan kakinya. Pasien tidak ada pingsan, tidak ada muntah, tidak ada keluar darah dari hidung dan telinga serta tidak ada kejang. Selanjutnya pasien dibawa ke Puskesmas Minas dan langsung dirujuk ke RSUD AA menggunakan ambulan. Riwayat Penyakit Dahulu/Kebiasaan : Riwayat trauma sebelumnya tidak ada. Riwayat penyakit kejang (-) Riwayat komsumsi alkohol dan obat-obatan yang menyebabkan kantuk sebelum berkendara (-)Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang berhubungan

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum :Tampak sakit sedang.Kesadaran : Komposmentis.Vital Sign : Tekanan darah : 160/100 mmHg Frekuensi napas: 20 x/menit Frekuensi nadi : 88 x/menit Suhu:35,7 0CKepala-LeherKepala: ukuran normosefal, jejas (-)Mata: Konjungtiva pucat -/-, sklera kuning -/- , edema palpebra (-), lateralisasi (-). Leher: jejas (-), simetris kanan dan kiri, pembesaran KGB -/-, deviasi trakea (-).Thorax ParuInspeksi: Jejas (-), dada tampak simetris, gerakan dinding dada tertinggal (-), retraksi dinding dada (-).Palpasi: Gerakan dinding dada tertinggal (-), krepitasi (-)Perkusi: sonor.Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi: IC tidak terlihat. Palpasi: IC teraba di RIC V 1 jari medial LMCS.Perkusi: ukuran jantung DBN.Auskultasi: Bunyi jantung normal.

AbdomenInspeksi : Perut datar, scar (-), jejas (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPalpasi : perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba, defans muscular (-)Perkusi: timpani

Ekstremitas :Status Lokalis Genitourinaria :DBN (Dalam batas normal)Status Lokalis Regio femoralis sinistraLook :jejas (-), deformitas (+) pada sepertiga proksimal bengkak/ swelling (+), pemendekan dibandingkan dengan tungkai kanan (-), tidak tampak sianosis pada bagian distal, tampak tulang (-), tampak terpasang skin traksi.Feel :Nyeri tekan (+),sensibilitas perabaan kasar dan halus (+), denyut a. Dorsalis pedis, suhu rabaan hangat.Move :terdapat keterbatasan gerak aktif dan pasif, paha tidak dapat digerakkan, jari-jari kaki dapat digerakkan.

DIAGNOSIS KERJAFraktur tertutup 1/3 proksimal femur sinistraRENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin Foto Rontgen femur sinistra AP/Lateral Foto Rontgen pelvis Foto Rontgen thoraks

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah rutin WBC: 15.200/Ul HGB: 14 g/dl HCT: 42,4% PLT: 223.000/uL

Pemeriksaan RadiologiFoto rontgen femur sinistra AP/ lateral

Foto rontgen pelvis

Foto rontgen thorax

DIAGNOSIS AKHIR Fraktur tertutup intertrokanter femur sinistra spiral displaced.PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi Ketorolak 2 x 30 mg. Injeksi Ranitidin 2 x 25mg. Immobilisasi dengan pemasangan traksi. Konsul dokter spesialis ortopaedi. Operatif : Open reduction fiksasi internal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brinker. Review of Orthopaedic Trauma, Pennsylvania: Saunders Company, 2001. 53-63.2. Fizuhri SB. Uji Banding Penggunaan Skrew Paralel pada Fraktur Colum Femur: Sebuah Studi Biomekanika. http://www.digilib.ui.edu/opac/themes/libri2/detail.jsp?id=107838&lokasi=lokal [diakses 14 Desember 2013].3. Nayagam S. Principles of Fractures. Dalam: Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apleys System of Orthopaedics and Fractures Seventh Edition. London: Hodder Education. 1995. 4. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone; 2007.5. Cluett J. Femur fracture. [online]. 2005. [cited 2011 March 3]; Available from: http://orthopedics.about.com/od/brokenbones/a/femur.htm.6. Karni M, Kulkarni S. Intertrochanteric fractures. Indian J Orthop 2006;40:16-23.7. King M, Bewes P. Bedah Primer Trauma. Jakarta: EGC, 2001.8. Mcrae R, Esser Max. Practical Fracture Treatment. Fifth Edition. Chruchill Livingstone Elsevier. 2008.

8