ANATOMI FEMUR

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan

trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan

berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat

caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan

ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang

ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah,

belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit

lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena

dapat dirubah oleh penyakit.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang.

Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan

crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat

tuberculum quadratum.

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan

bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung,

linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut

ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada

condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris

lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat

tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang

melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan

posteriornya, disebut fascia poplitea.

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian

posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus

dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk

articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis.

Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

Otot-otot femur terdiri dari 3 kelompok

1. Kelompok anterior (ekstensor)

- m. rectus femoris

- m. vastus lateralis

- m. vastus medialis

- m. vastus intermedius genu

- m. sartorius

2. Kelompok medial (adduktor)

- m. pectineus

- m. gracilis

- m. adductor longus

- m. adductor brevis

- m. adductor magnus

3. Kelompok posterior (fleksor)

- m. biscep femoris

- m. semitendinosus

- m. semimembranosus

- m. psoas major

- m. iliacus

- m. tensor fascia lata

Perdarahan ruang Fascia Anterior Paha

Arteria femoralis

Arteri femoralis sampai di tungkai atas dengan berjalan di belakang ligamentum

inguinale, sebagai lanjutan dari A. Iliaca externa. Disini, arteria terletak di pertengahan

antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. A. Femoralis merupakan

pembuluh nadi utama untuk membrum inferius. Arteria ini berjalan ke bawah hampir

vertical ke arah tuberculum adductor magnus (hiatus adductorius) dengan memasuki

spatium poplitea sebagai A. Poplitea.

Cabang-cabang:

A. Circumflexa ilium superficialis

A. Epigastrica superficialis

A. Pudenda externa superficialis)

A. Pudenda externa

A. Profunda femoris adalah sebuah cabang besar dan penting yang muncul dari

sisi lateral A. Femoralis kira-kira 1,5 inchi (4 cm) di bawah ligamentum

inguinale. Arteria ini berjalan ke medial di belakang A. Femoralis dan masuk ke

dalam ruang medial fascia tungkai bawah. Arteria ini berakhir sebagai A.

Perforans IV. Pada pangkalnya, arteria ini mempercabangkan A. Circumflexa

femoris medialis dan A. Circumflexa femoris lateralis dan dalam perjalanannya

mempercabangkan 3 buah aa. Perforantes..

A. Genicularis descendens adalah cabang kecil yang dipercabangkan dari A.

Femoralis dekat ujung akhirnya. Arteria ini membantu mendarahi articulatio

genu.

Vena Femoralis

Vena femoralis masuk tungkai atas dengan berjalan melalui hiatus m. Di adductor

magnus sebagai lanjutan dari vena poplitea. Vena ini berjalan ke atas melalui tungkai

atas, awalnya di sisi lateral a. Femoralis, kemudian di sebelah posterior, dan akhirnya di

sisi medialnya. Pembuluh ini meninggalkan tungkai atas pada ruang intermedia dari

vagina femoralis dan berjalan di belakang ligamentum inguinale untuk berlanjut sebagai

v. Iliaca externa.

Cabang-cabang vena femoralis adalah vena saphena magna, dan venae yang bersesuaian

cabang-cabang a. Femoralis. Vena circumflexa ilim superficialis, vena epigastrica

superficialis, dan vv. Pudendae externae bermuara ke vena saphena magna.

Nodi lymphoidei di ruang fascia anterior tungkai atas

Nodi lymphoidei inguinales profundi jumlahnya bervariasi, tetapi biasanya berjumlah 3

buah, terletak disepanjang sisi medial bagian terminal vena femoralis, dan yang paling

atas biasanya terletak di canalis femoralis. Kelenjar-kelenjar ini menerima cairan limfe

dari nodi inguinales superficiales melalui pembuluh-pembuluh limfe yang berjalan

melalui fascia cribriformis pada hiatus saphenus. Nodi ini juga menerima cairan limfe

dari struktur-struktur dalam dari membrum inferius yang berjalan ke atas di dalam

pembuluh limfe yang berjalan bersama arteria, bebrapa melalui nodi poplitei. Pembuluh

limfe eferen dari nodi inguinales profundi berjalan ke atas ke dalam rongga abdomen

melalui canalis femoralis dan bermuara ke nodi iliaci externi.

Persyarafan ruang fascia anterior tungkai atas

Nervus Femoralis

n. femoralis merupakan cabang terbesar dari plexus lumbalis (L2,3,4). Saraf ini keluar

dari pinggir lateral m. Psoas di dalam abdomen dan berjalan ke bawah di dalam celah

antara m. Psoas dan m. Iliacus. Saraf ini terletak di belakang fascia iliaca dan memasuki

tungkai atas di lateral a. Femoralis dan vagina femoralis, di belakang ligamentum

inguinale 1,5 inchi (4cm) distal dari ligamentum inguinale, saraf ini berakhir dengan

bercabang 2 dalam divisi anterior dan divisi posterior n. Femoralis mempersyarafi

seluruh otot di ruang anterior tungkai atas. N. Femoralis tidak berada di dalam selubung

femoralis saat memasuki tungkai atas.

Cabang-cabang:

Divisi anterior memberikan 2 cabang kulit dan 2 cabang otot. Cabang kulit yaitu

n. Cutaneus femoris medialis dan n. Cutaneus femoris intermedius yang masing-

masing mempersyarafi kulit permukaan medial dan anterior tungkai atas. Cabang-

cabang otot mempersyarafi m. Sartorius dan m.pectineus.

Divisi posterior memberikan 1 cabang kulit n. Saphenus dan cabang-cabang ke

otot ke m. Quadriceps femoris. N. Saphenus berjalan bersama a. femoralis masuk

ke dalam canalis adductori hunteri menuju fossa poplitea, untuk sisi medial

tungkai atas, tungkai bawah, dan kaki.

Ramus muscularis ke m. Rectus femoris juga mempersyarafi articulatio coxae;

cabang-cabang untuk ketiga mm. Vasti juga mempersyarafi articulatio genu.

Trigonum Femorale

Adalah sebuah cekungan berbentuk segitiga yang terdapat pada bagian atas aspek medial

tungkai atas tepat di bawah ligamentum inguinale. Trigonum ini dibatasi di atas oleh

ligamentum inguinale, lateral:m. Sartorius, medial: pinggir medial m. Adductor longus.

Dasarnya berbentuk alur dan dibentuk dari lateral ke medial oleh m. Iliopsoas, m.

Pectineus, m. Adductor longus. Atapnya dibentuk oleh kulit dan fasciae dari tungkai atas.

Trigonum femorale berisi bagian terminal n. Femoralis dan cabang-cabangnya, vagina

femoralis, a, femoralis, beserta cabang-cabangnya, v. Femoralis beserta cabang-

cabangnya, dan nodi lymphoidei inguinales profundi.

Persyarafan ruang posterior tungkai atas

Nervus Ischiadicus

n. ishiadicus, sebuah cabang terbesar dari plexus sacralis (L4,5 dan S1-3), merupakan

saraf paling tebal dan panjang dari tubuh. Saraf ini di posterior tertutup oleh pinggir

M.biceps femoris dan m. Semimebranosus. Saraf ini terletak pada aspek posterior ,.

Adductor magnus. Pada sepertiga bagian bawah tungkai atas saraf ini berakhir dengan

bercabang menjadi 2: n. Tibialis dan n. Peroneus communis. Mempersarafi seluruh

tungkai atas dan bawah kecuali bagian anterior dan medial tungkai atas.

HISTOLOGI & BIOKIMIA TULANG

Tulang merupakan jaringan tubuh yang paling keras. Fungsinya sebagai kerangka

utama, penunjang otot, pelindung organ vital seperti otak, tempat sum sum tulang, dan

tempat penyimpanan Ca, fosfor dan ion lainnya. Pertukaran nutrien dan O2 dan metabolit

antara sel dan kapiler darah terjadi melalui kanalikuli (saluran kecil yang menembus

matriks) karena tidak bisa difusi matriks. Dengan kanalikuli osteosit dapat berhubungan

satu sama lainnya dengan permukaan dalam dan luar tulang dan dengan pembuluh darah

yang melintasi matriks.

Tulang adalah jaringan ikat khusus yang terdiri dari sel dan matriks. Sel

adalah osteoblas, osteosit dengan osteoklas di luarnya. Matriks anorganik(60-70%)

membantu pengerasan dan pengendapan) unsurnya adalah Ca fosfat (85%), Ca karbonat

(10%), sedikit Ca fluorida dan Mg fluorida. Sedangkan organik (30-40% materi mirip

tulang rawan) mengandung serat kolagen dan substansia dasar.

Sel tulang : Osteoprogenitor berasal dari mesenkim, mempunyai kemampuan

berkembang menjadi osteoblas dan kemudian osteosit. Osteoblas terletak di permukaan

tulang, mensintesa komponen organik matriks tulang dan mengendapkan komponen

anorganik. Osteosit berasal dari osteoblas. Tonjolan sitoplasma osteosit terletak dalam

kanalikuli yang memancar keluar dari lakuna. Tonjolan tersebut saling berhubungan satu

sama lain melalui gap junction sehingga nutrien dapat sampai ke sel sel tulang tersebut.

Osteosit mempertahanka matriks tulang terus menerus. Bila osteosit mati maka akan

terjadi resorbsi matriks oleh osteoklas. Osteoklas adalah sel yang besar dapat bergerak.

Osteoklas mensekresi asam kolagenase dan enzim proteolitik lainnya yang menyerang

matriks tulang sehingga dilepaskan substansi yang berkalsium, jadi berfungsi meresorbsi

dan memberi bentuk pada tulang.

Matriks tulang : Unsur anorganik matriks 50% dari berat matriks. Yang banyak

adalah kalsium dan fosfor terdapat sedikit bikarbonat, sitrat, magnesium, kalium dan

natrium. Ca dan P membentuk kristal hidroksiapatit {Ca10(PO4)6(CH2)}. Unsur organik

adalah kolagen tipe 1 dan substantia dasar yang amorf yaitu glikosaminoglikan (ikatan

protein-polisakarida) dan glikoprotein. Glikosaminoglikan tulang adalah kondroitin sulfat

dan keratan sulfat.

Gabungan hidroksiapatit dengan serat kolagen menjadikan tulang keras dan kuat,

bila tulang dihilangkan unsur kalsiumnya maka sifatnya akan lentur seperti tendo dan bila

bagian organiknya (terutama serat kolagen) diangkat maka sifat tulang mudah pecah dan

hancur.

Tulang primer adalah jaringan tulang pertama yang muncul pada perkembangan

embrio, pada penyembuhan fraktur dan proses reparasi lainnya. Tulang primer bersifat

sementara dan akan digantikan tulang sekunder kecuali pada sutura tulang pipih kepala,

soket gigi dan insersi beberapa tendon. Tanda khasnya serat kolagen yang halus seperti

anyaman yang tidak teratur dan kadar mineral lebih sedikit tapi osteosit lebih banyak dari

tulang sekunder.

Tulang sekunder terdapat pada keadaan dewasa. Tanda khasnya serat kolagen

tersusun membentuk lamel lamel sejajar satu sama lain atau konsentris mengelilingi

pembuluh darah. Lamel yang mengelilingi sebuah saluran(saluran havers) dan saluran

tersebut berisi pembuluh darah, serat saraf dan jaringan ikat jarang disebut sistem havers

atau osteon. Saluran havers berhubungan dengan rongga sum sum tulang, endosteum,

periosteum dan berhubungan satu dengan lainnya melalui saluran volkman yang

melintang atau serong.

Secara makroskopik dibedakan 2 macam tulang yaitu tulang kompakta dan

tulang spongiosa. Kompakta terlihat padat tanpa rongga. Spongiosa terlihat banyak

rongga yang saling berhubungan. Secara mikroskopis kedua tulang ini mempunyai

struktur histologis yang sama. Pada tulang panjang ujung tulang yang bulat (epifisis)

terdiri dari tulang spongiosa yang diliputi selapis tipis tulang kompakta. Celah celah

tulang spongiosa ini berhubungan langsung dengan rongga sum sumtulang diafisis.

Bagian yang berbentuk batang (diafisis) hampir semua terdiri dari tulang kompakta

dengan hanya sedikit tulang spongiosa di permukaan dalamnya.

Periosteum terdiri atas dua lapis yang tidak berbatas jelas. Lapisan luar terdiri dari

serat kolagen dan fibroblas serta pembuluh darah. Serat kolagen ini menembus matriks

mengikat periosteum ke tlang disebut serat sharpey. Lapisan dalanm terdiri dari sel sel

osteoprogenitor dengan jaringan ikat yang lebih longgar.

Endosteum terdiri dari sel sel osteoprogenitor dan sedikit sekali jaringan ikat, jadi

lebih tipis dari periosteum. Fungsi utama peri dan endosteum adalah memberi nutrisi

jaringan tulang dan sumber pengadaan terus menerus osteoblas baru untuk reparasi dan

pertumbuhan tulang.

METABOLISME KALSIUM PADA TULANG

Terdapat 3 hormon yang mengatur konsentrasi plasma kalsium yaitu hormon

paratiroid (PTH), kalsitonin, dan vit D. HPT sekresinya langaung ditingkatkan oleh

penurunan kalsium darah, bekerja pada tulang, ginjal, dan usus. Pada tulang jangka

pendek menignkatkan perpindahan kalsium dari cairan tulang ke dalam plasma, dan

jangka panjang meningkatkan kerja osteoklas untuk melarutkan tulang. Reabsorpsi

kalsium ditingkatkan dan ekskresinya diturunkan, sebaliknya ekskresi phosfat

ditingkatkan. HPT juga meningkatkan pengaktifan vit D sehingga kadarnya meningkat

dan menaikkan absorpsi kalsium di usus.

Kalsitonin yang dihasilkan sel c parafolikuler tiroid melalui feedback negatif me

respons terhadap peningkatan kadar kalsium plasma, jika berlebihan maka kalsitonin

akan menurunkan kadar kalsium dengan menghambat aktifitas osteoklas, dan

meningkatkan kerja osteoblas untuk mendeposit kalsium kedalam tulang sehingga kadar

kalsium plasma menurun.

PEMBENTUKAN TULANG

Terdapat dua cara pembentukan tulang yaitu osifikasi intramembranosa dan

osifikasi intrakartilaginosa.

1. Osifikasi Intramembranosa (Desmal)

Osifikasi ini membentuk tulang pipih yaitu tulang tengkorak frontal, parietal, temporal,

mandibula, maksila, dan tulang pendek. Pada osifikasi desmal langsung terbentuk matriks

tulang yang disekresi oleh osteoblas.

Sel mesenkim sel osteoprogenitor (osteogenik) osteoblas membentuk matriks

Osteoid (blm mengapur) kalsifikasi keras

2. Osifikasi Intrakartilaginosa (kondral)

Pada osifikasi ini terjadi pengendapan matriks tulang pada matriks tulang rawan yang

sudah ada. Osifikasi ini membentuk tulang pendek dan panjang. Pembentukan tulang

panjang dimulai dengan penulangan perikondral (proses sama dengan osifikasi

intramembranosa dari sel mesenkim) dalam perikondrium yang mengelilingi diafisis. Sel

osteogenik di perikondrium berubah menjadi osteoblas yang membentuk tulang, maka

terbentuk tulang silinder yang disebut cincin atau kerah tulang. Didalam kerah tulang ini

kondrosit mulai berproliferasi. Saat penulangan perikondral selesai, dimulai penulangan

endokondral (memanjangkan tulang) pada tulang rawan di pusat diafisis.

Kondrosit di tulang rawan hialin proliferasi maturasi hipertrofi kalsifikasi &

degenerasi osifikasi.

6 Zona pada lempeng epifisis :

1. Zona istirahat (tulang rawan hialin + kondrosit)

2. Zona proliferasi (Kondrosit bermitosis cepat, sel sel berbentuk gepeng)

3. Zona Maturasi terdiri dari sel berbentuk lonjong

4. Zona hipertrofi terdiri dari sel kubis

5. Zona kalsifikasi (pengapuran, sel sel mati bersamaan dengan pengendapan

hidroksiapatit, terjadi pengapuran di matriks sel tulang rawan)

6. Zona osifikasi

Selama pertumbuhan, sel-sel tulang rawan pada cakram epifise terus-menerus

membelah kemudian hancur dan tulang rawan diganti dengan tulang di daerah diafise,

dengan demikian tebal cakram epifise tetap sedangkan tulang akan tumbuh memanjang.

Pada pertumbuhan diameter(lebar) tulang, tulang didaerah rongga sumsum

dihancurkan oleh osteoklas sehingga rongga sumsum membesar, dan pada saat yang

bersamaan osteoblas di periosteum membentuk lapisan-lapisan tulang baru di daerah

permukaan (proses remodelling, anak yang tumbuh terjadi balance positif dan orang

dewasa balans negatif).

Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis

mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi

batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara

deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang

berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi

keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi

keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu

fraktur.

OSSIFIKASI FEMUR

_ Pada usia 10 bulan dalam kandungan pusat ossifikasi terdapat di epihysis distalis (sign

of maturity)

_ Pusat ossifikasi pada umur 1 tahun terdapat pada Caput femoris

_ Pusat ossifikasi pada umur 3 tahun terdapat pada Trochanter mayor

_ Pusat ossifikasi pada umur 11-12 tahun terdapat pada Trochanter minor

_ Epiphysis proximalis bersatu lebih dini (17-19 tahun) daripada epiphysis distalis (19-20

tahun)

DEFINISI FRAKTUR :

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis,

baik yang bersifat total maupun parsial.

EPIDEMIOLOGI

Untuk fraktur femur yang terbagi dalam beberapa klasifikasi misalnya saja pada

fraktur collum, fraktur subtrochanter femur ini banyak terjadi pada wanita tua dengan

usia lebih dari 60 tahun dimana tulang sudah mengalami osteoporotik, trauma yang

dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi) sedangkan

pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan. Sedangkan fraktur

batang femur, fraktur supracondyler, fraktur intercondyler, fraktur condyler femur banyak

terjadi pada penderita laki – laki dewasa karena kecelakaan ataupun jatuh dari ketinggian.

Sedangkan fraktur batang femur pada anak terjadi karena jatuh waktu bermain dirumah

atau disekolah.

Pada anak anak, fraktur leher femur dan intertrokanter merupakan cedera yang

paling sering terjadi. Ratliff mengulas kembali 71kasus fraktur leher femur pada pasien -pasien

berusia di bawah 17 tahun.Insidensi tertinggi cedera tampak pada rentang usia 11 ± 13 tahun.

KLASIFIKASI FRAKTUR PADA ANAK :

A. Klasifikasi radiologist

Fraktur buckle atau torus

Tulang melengkung

Fraktur green stick

Fraktur total

B. Klasifikasi anatomis

Fraktur epifisis

Fraktur lempeng epifisis

Fraktur metafisis

Fraktur diafisis

C. Klasifikasi etiologi

Traumatik (karena trauma yang tiba tiba)

Patologis (Karena kelemahan tulang akibat kelainan patologis contoh

osteoporosis)

Stres ( Karena adanya trauma ringan yang terus menerus pada suatu tempat

tertentu)

D. Klasifikasi klinis

Fraktur tertutup (simple fracture) Adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai

hubungan dengan dunialuar.

Fraktur terbuka (compound fracture)Adalah fraktur yang mempunyai hubungan

dengan dunia luar melaluilika pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from

within (daridalam) atau from without (dari luar)

Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture)Adalah fraktur yang disertai

dengan komplikasi, misalnya malunion,delayed union, nonunion, infeksi tulang.

E. fraktur khusus pada anak

Fraktur akibat trauma kelahiran

Fraktur child abuse

PROSES TERJADINYA FRAKTUR

Untuk mengetahui mengapa tulang itu fraktur, kita harus mengetahui keadaan

fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan patah tulang. Kebanyakan

fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama membengkok,

memutar dan tarikan.

Trauma dapat bersifat langsung dan tidak langsung. Tarauma langusng mengenai

daerah yang fraktur dan biasanya jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. Trauma tidak

langsung mengenai daerah yang jauh dari lokasi trauma, misal jatuh dengan tangan

ekstensi dapat fraktur klavikula. Biasanya jaringan lunak tidak mengalami kerusakan.

2 faktor yangmempengaruhi terjadinya fraktur yaitu faktor ekstrinsik yang

meliputi kecepatan, durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan), dan

intrinsik yang meliputi kapasitas tulang mengabsorbsi energi trauma, kelenturan, dan

kekuatan tulang.

PATOFISIOLOGI

Menurut Black dan Matassarin (1993) serta Patrick dan Woods (1989). Ketika

patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan

jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan

jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi

tulang dibawah periosteum dan jaringan tulang yang mengitari fraktur. Terjadinya respon

inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari

plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses

penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal

penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan

dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan

lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain.

Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler,

kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein

plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema

yang terbentuk akan menekan ujung syaraf dan bisa memberikan rasa nyeri.

Nyeri yang terjadi adalah nyeri akut. Nyeri nya bersifat terlokalisir, tajam, dalam

waktu kurang dari 3 bulan. Nyeri terjadi karena stimulus yang dibawa oleh serabut saraf

nociceptive yang timbul akibat adanya kerusakan jaringan oleh karena suatu trauma atau

cedera. Stimulus pada nociceptor merambat pada serabut A delta dan C bersinaps

di cornu medula spinalis menuju thalamus.

Proyeksi dari thalamus ke gyrus post central persepsi nyeri

Proyeksi dari thalamus ke lobus frontalis dan system limbic intepretasi

nyeri

Proyeksi ke lobus temporal memori nyeri

Proyeksi ke hypotalamus respon otonom seperti peningkatan denyut

jantung

PEMBAGIAN FRAKTUR

Secara umum, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan

dunia luar, fraktur juga dapat dibagi menjadi 2, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka.

Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Sedangkan

apabila kulit di atasnya tertembus dan terdapat luka yang menghubungkan tulang yang

fraktur dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari

luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah sehingga cenderung untuk

mengalami kontaminasi dan infeksi. 

Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur terbagi atas   : complete, dimana

tulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen) atau lebih, serta incomplete (parsial).

Fraktur parsial terbagi lagi menjadi:

1. Fissure/Crack/Hairline: tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat,

biasa terjadi pada tulang pipih

2. Greenstick Fracture: biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna,

clavicula, dan costae

3. Buckle Fracture: fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam

Berdasarkan garis patah/konfigurasi tulang dibagi menjadi  :

1. Transversal: garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100o dari sumbu

tulang)

2. Oblik: garis patah tulang melintang sumbu tulang (<80o atau >100o dari sumbu

tulang)

3. Longitudinal: garis patah mengikuti sumbu tulang

4. Spiral: garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih

5. Comminuted: terdapat 2 atau lebih garis fraktur

Jenis-jenis fraktur

Berdasarkan hubungan antar fragmen fraktur:

1. Undisplace: fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya

2. Displace: fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas:

- Shifted Sideways: menggeser ke samping tapi dekat

- Angulated: membentuk sudut tertentu

- Rotated: memutar

- Distracted: saling menjauh karena ada interposisi

- Overriding: garis fraktur tumpang tindih

- Impacted: satu fragmen masuk ke fragmen yang lain

QuickTime™ and aTIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this picture.

MANIFESTASI KLINIS

1. Deformitas

Daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya

perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti :

a. Rotasi pemendekan tulang.

b. Penekanan tulang.

2. Bengkak : Edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam

jaringan yang berdekatan dengan fraktur.

3. Echimosis dari perdarahan Subculaneous.

4. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur.

5. Tenderness / keempukan.

6. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan

kerusakan struktur didaerah yang berdekatan.

7. Kehilangan sensasi ( mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya syaraf/perdarahan ).

8. Pergerakan abnormal.

9. Dari hilangnya darah.

10. Krepitasi

11. Apabila fraktur terjadi pada ekstremitas atau persendian, maka akan ditemui

keterbatasan LGS (lingkup gerak sendi).

DIAGNOSIS FRAKTUR

Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik dan pemeriksaan sinar-x

pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut. Bila

berdasarkan pengamatan klinis diduga ada fraktur, maka perlakukanlah sebagai fraktur

sampai terbukti lain.

Anamnesis : Pada penderita didapatkan riwayat trauma ataupun cedera dengan keluhan

bagian dari tungkai tidak dapat digerakkan. Penderita biasanya datang karena adanya

nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak,

krepitasi, atau dateang dengan gejala lain.

Skema Pengambilan riwayat penderita

RIWAYAT PENDERITA

Identitas Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat

Tanggal pemeriksaanKeluhan UtamaRiwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit lainnyaRiwayat sebelum sakit

Riwayat penyakit terdahulu Riwayat trauma Riwayat pengobatan Riwayat operasi

Riwayat sistem tubuh lainnyaRiwayat keluargaLatar belakang sosial dan pekerjaan

Pemeriksaan fisik :

- Look : Bandingkan dengan bagian yang sehat. Perhatikan posisi anggota gerak dan

keadaan umum penderita secara keseluruhan. Ekspresi wajah karena nyeri, adanya tanda

anemia karena perdarahan. Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang

abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting

adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan

fraktur, cedera terbuka

- Feel : Lalukan secara hati hati karena pasien merasa nyeri. Terdapat nyeri tekan

setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi

dan untuk menguji sensasi. Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma (capillary

filling), warna kulit bagian distal trauma, temperatur kulit. Cedera pembuluh darah adalah

keadaan darurat yang memerlukan pembedahan. Pengukuran terutama tungkai bawah

untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai.

- Kekuatan otot

Grade 0 :Tidak ditemukan kontraksi otot

Grade 1 :Kontraksi otot terjadi hanya berupa perubahan tonus yang

diketahui dengan palpasi, tidak bisa gerakkan sendi

Grade 2 : Otot bisa gerakkan sendi tapi tidak dapat melawan gravitasi

Grade 3 : Otot bisa melawan gravitasi tapi tidak kuat oleh tahanan yang

diberikan oleh pemeriksa

Grade 4 : Kekuatan otot bisa melawan tahanan ringan

Grade 5 : kekuatan otot bisa melawan tahanan berat / normal

- Movement : Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk

menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi – sendi dibagian distal cedera.

Pergerakan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami

trauma. Pada penderita fraktur uji gerak akan menyebabkan nyeri hebat sehingga tidak

boleh dilakukan secara kasar yang dapat juga menyebabkan kerusakan jaringan lunak

pemb darah dan saraf.

Pemeriksaan penunjang :

Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur, sehingga perlu

dilakukan pemeriksaan penunjang.

a. Pemeriksaan rontgen: Dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior-posterior dan

lateral Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur. Pemeriksaan ini juga

berguna untuk mengikuti proses penyembuhan tulang.

Pada pemeriksaan roentgen gunakan prinsip 2 (rule of 2) yaitu:

dua posisi proyeksi (minimal AP dan lateral)

2 sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, dibawah dan diatas sendi

yang mengalami fraktur

2 anggota gerak

2 trauma, pada trauma hebat sering menyebabkan fraktur pada 2 daerah tulang.

Misal: fraktur kalkaneus dan femur, maka perlu dilakukan foto pada panggul dan

tulang belakang

2 kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya tulang skafoid foto pertama

biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari

kemudian.

b. Scan tulang, tomogram, CT-scan/ MRI: Memperlihatkan fraktur dan

mengidentifikasikan kerusakan jaringan lunak

c. Pemeriksaan darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau

menurun (pendarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma

multipel), Peningkatan Sel darah putih adalah respon stres normal setelah trauma.

PENATALAKSANAAN FRAKTUR MENGACU KE 4 TUJUAN

1. Mengurangi rasa nyeri, Trauma pada jaringan disekitar fraktur menimbulkan rasa nyeri

yanghebat bahkan sampai menimbulkan syok. Untuk mengurangi nyeri dapat diberi obat

penghilang rasa nyeri, serta dengan teknik imobilisasi, yaitu pemasangan bidai / spalk,

maupun memasang gips.

2. Mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur. Seperti pemasangan traksi kontinyu,

fiksasi eksternal, fiksasi internal,sedangkan bidai maupun gips hanya dapat digunakan

untuk fiksasi yangbersifat sementara saja.

3. Membuat tulang kembali menyatu. Tulang yang fraktur akan mulai menyatu dalam

waktu 4 minggu dan akanmenyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan.

4. Mengembalikan fungsi seperti semula. Imobilisasi dalam jangka waktu yang lama

dapat menyebabkan atrofi otot dan kekakuan pada sendi.Maka untuk mencegah hal

tersebut diperlukan upaya mobilisasi

PRINSIP DAN METODE PENGOBATAN FRAKTUR

Penatalaksanaan awal

Sebelum dilakukan pengobatan definitif pada suatu fraktur, diperlukan:

Pertolongan pertama

Pada penderita dengan fraktur penting untuk membersihkan jalan napas, menutup

luka dengan verban bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang

terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut

dengan ambulans.

Penilaian klinis

Sebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka

itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/saraf ataukah ada trauma

alat alat dalam yang lain.

Resusitasi

Kebanyakan penderita dengan fraktur multipel tiba di RS dengan syok, sehingga

diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa

pemberian transfusi darah dan cairan lainnya serta obat anti nyeri.

Prinsip umum pengobatan fraktur

Ada 6 prinsip umum pengobatan fraktur:

1. Jangan membuat keadaan lebih jelek

Beberapa komplikasi fraktur akibat trauma disebabkan karena pengobatan yang disebut

iatrogenik.

2. Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat

Dengan melakukan diagnosis yang tepat pada fraktur, kita dapat menentukan prognosis

trauma yang dialami sehingga dapat dipilih metode pengobatan yang tepat.

3. Pengobatan dengan tujuan khusus :

Menghilangkan nyeri

Memperoleh posisi yang baik dari fragmen

Mengusahakan terjadinya penyambungan tulang

Mengembalikan fungsi secara optimal

4. Mengingat hukum hukum penyembuhan secara alami

5. Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan

6. Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individual

PRINSIP PENGOBATAN 4R

1. Recognition ; diagnosis dan penilaian fraktur

Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis,

pemeriksaan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan diperhatikan :

Lokalisasi fraktur

Bentuk fraktur

Menentukan teknik yang sesuai dengan pengobatan

Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan

2. Reduction; reduksi fraktur apabila perlu

Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima.

Diperlukan reduksi untuk sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan

mencvegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan osteoartritis di

kemudian hari. Restorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima.

Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada

kesejajarannya dan posisi anatomis normal.

Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi

anatomik normalnya. Alignment dan aposisi yang sempurna

Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi

terbuka. Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang

mendasarinya tetap sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera

mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi

karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi

semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan.

3. Retention; imobilisasi fraktur

Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan

dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.

Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi

penyembuhan.

Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat “eksternal”

(bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat

“internal” (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll)

4. Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.

Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang

sakit.

Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan

reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau

status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan

pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan

aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi.

Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik.

Ringkasan Tindakan terhadap Fraktur

Prinsip dasar terapi fraktur pada anak adalah konservatif karena proses

remodeling terjadi cepat, angulasi kecil bias terkoreksi, tumbuh memanjang terjadi lebih

cepat, imobilisasi lebih tingkat, jarang terjadi kaku sendi atau atrofi otot.

Indikasi operasi: bila konservatif gagal

Plastic deformity: closed reduction + imobilisasi dengan long cast 2-3 minggu

Buckle: imobilisasi dengan cast 2-3 minggu

Green fricle: closed reduction + long cast baik dengan atau tanpa refrakturasi,

imobilisasi 2-3 minggu

Complete: closed reduction + cast, imobilisasi 3-5 minggu

PENYEMBUHAN FRAKTUR

Jika satu tulang sudah patah, jaringan lunak sekitarnya juga rusak, periosteum terpisah

dari tulang, dan terjadi perdarahan cukup berat. Bekuan darah yang terbentuk pada daerah

tersebut akan membentuk jaringan granulasi didalamnya dengan sel sel pembentuk tulang

primitif (osteogenik) berdiferensiasi menjadi kondroblas dan osteoblas. Kondroblas akan

mensekresi fosfat, yang merangsang deposisi kalsium. Terbentuk lapisan tebal (kalus)

disekitar lokasi fraktur. Lapisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapisan

kalus dari fragmen satunya dan menyatu.

Penyatuan dari kedua fragmen terus berlanjut dengan terbentuknya trabekula oleh

osteoblas, yang melekat pada tulang dan meluas menyebrangi lokasi fraktur. Kalus tulang

akan mengalami remodelling untuk mengambil bentuk tulang yang utuh seperti bentuk

osteoblas tulang baru, dan osteoklas akan menyingkirkan bagian yang rusak dan tulang

sementara.

PROSES PENYEMBUHAN TULANG

Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan

kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling.

1. Hematoma. 

Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh drah kecil yang melewati

kanalikuli sistem havers akan robek dan akan membentuk hematoma pada kedua sisi

fraktur. Hematoma yang besar akan diliputi oleh periosteum, periosteum akan terdorong

dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga darah bisa

ekstravasasi ke jaringan lunak.

Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya

pembengkakan dan nyeri.. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel

darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi,

pembengkakan dan nyeri.

2. Proliferasi Sel.

Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur. Sel sel osteogenik

berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah

endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis.

Tahap awal penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah sel osteogenik yang

memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik. Beberapa minggu setelah

fraktur kalus akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada

pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga masih radiolusent.

3. Tahap Pembentukan Kalus. 

Setelah pembentukan jaringan seluler, sel dasar yang berasal dari osteoblas

diduduki matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida garam garam kalsium

membentuk suatu tulang imatur. Bentuk tulang ini disebut woven bone. Pada

pemeriksaan radiologis kalus atau woven bone sudah terlihat dan indikasi radiologik

pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

4. Tahap Penulangan Kalus (konsolidasi).

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan diubah menjadi

tulang oleh osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorbsi

secara bertahap. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar bersatu dan keras.

5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling). 

Bilamana union telah lengkap, perlahan terjadi resorbsi secara osteoklastik unutk

mengambil jaringan mati dan tetap terjadi proses osteoblasik pada tulang dan kalus

eksterna secara perlahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang

kompak berisi sistem havers dan kalus interna akan mengalami peronggaan untuk

membentuk ruang sumsum.

Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun – tahun

tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus

yang melibatkan tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang. Tulang

kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal

kompak, khususnya pada titik kontak langsung.

PENYEBAB NON UNION DAN DELAYED UNION

Non union : fraktur yang tidak sembuh antara 6-8 bulan, dan tidak didapatkan konsolidasi

sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu)

Delayed union : Fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 bulan untuk

ekstremitas atas dan 5 bulan untuk ekstremitas bawah.

1. Vaskularisasi yang kurang pada ujung ujung fragmen

2. Reduksi yang tidak adekuat

3. Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen

4. Waktu imobilisasi yang tidak cukup.

5. Infeksi

6. Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan

7. Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen

8. Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen

9. Destruksi tulang misalnya karena tumor atau osteomielitis

10. Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fr. Intrakapsuler)

11. Kerusakan periosteum yang hebat waktu terjadi fraktur atau operasi

12. Fiksasi interna yang tidak sempurna

13. Delayed union yang tidak diobati

14. Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak melakukan pengobatan

15. Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara

kedua fragmen.

PERBEDAAN FRAKTUR PADA ANAK

Gambaran umum : Fraktur pada anak anak berbeda dengan dewasa, karena adanya

perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang.

Perbedaan anatomi

Anatomi tulang pada anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan

pertumbuhan. Periosteum yang tebal dan kuat dan menghasilkan kalus yang cepat dan

lebih besar daripada orang dewasa.

Perbedaan Biomekanik

1. Biomekanik tulang

Tulang anak sangat porous, korteks berlubang lubang dan sangat mudah dipotong karena

kanalis havers menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak

dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformasi tulang dibanding orang dewasa.

Tulang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami tegangan dan tekanan sehingga

tidak dapat menahan kompresi.

2. Biomekanik lempeng pertumbuhan

Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat pada metafisis yang

bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh prosesus mamilaris.

Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang rawan

lempeng epifisis memiliki konsistensi seperti karet yang keras.

3. Biomekanik periosteum

Periosteum pada anak anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan

dibandingkan orang dewasa.

Perbedaan Fisiologis

Pada anak anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar

daripada orang dewasa.

Pertumbuhan yang berlebihan. Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan

memberikan stimulasi pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng

epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyembuhan tulang.

Deformitas yang progresif. Kerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan

kependekan atau deformitas anguler pada epifisis.

Fraktur total. Pada anak anak jarang bersifat kominutif karena tulangnya sangat

fleksibel dibanding dewasa.

Atas dasar kelainan perbedaan anatomi, biomekanik, dan fisiologis, maka fraktur pada

anak mempunyai gambaran khusus :

1. Periosteum sangat aktif dan kuat mebuatnya jarang mengalami robekan,

sehingga sering periosteum merupakan bidai dari fraktur itu sendiri. Pada

anak periosteum mempunyai sifat osteogenesis yang lebih besar

2. Penyembuhan fraktur sangat cepat. Fraktur femur pada bayi baru lahir

akan sembuh dalam 3 minggu, pada anak umur 8 tahun sembuh dalam 8

minggu, pada anak 12 tahun sembuh dalam 12 minggu dan pada umur 20

tahun fraktur akan sembuh dalam 20 minggu.

3. Berbeda dalam metode pengobatan. Prinsip utama pengobatan fraktur

pada anak secara konservatif baik dengan cara manipulasi tertutup atau

traksi kontinu. Walau demikian beberapa fraktur khusus memerlukan

tindakan operatif.

4. Robekan pada ligamen dan dislokasi jarang ditemukan. Ligamen pada

anak sangat kuat dan pegas. Ligamen ini lebih kuat dari lempeng epifisis

sehingga tarikan ligamen dapat menyebabkan fraktur lempeng epifisis dan

ligamennya tidak robek.

5. Kurang toleransi terhadap kehilangan darah. Jumlah volume darah pada

anak secara proposional lebih kecil adripada orang dewasa.

POTENSIAL PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA ANAK

Fraktur pada ana kanak biasaya sembuh secara cepat dan baik. Pelindung periosteal aktif

disekitar tubulus tulang pada ana kanak masih kuat, maka fragmen fraktur cenderung

dipertahankan dalam posisi yang dapat diterima setelah fraktur. Tulang ana kanak

memiliki potensial yang besar untuk koreksi remodelling. Sehingga deformitas angular

pascarduksi dapat diterima dengan keyakinan bahwa tulang yang matur akan tetap lurus

tanpa bekas cedera. Selain itu eksteremitas yang pernah cedera cenderung untuk tumbuh

lebih cepat daripada yang normal.

WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR

1. Umur penderita

Waktu penyembuhan pada anak lebih cepat daripada dewasa. Disebabkan karena aktifitas

osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga berhubungan dengan proses

remodelling tulang yang pada bayi sangat aktif dan berkurang seiring bertambahnya usia.

2. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur

Fraktur metafisis lebih cepat sembuh daripada diafisis. Fraktur transversal lebih lambat

sembuh daripada fraktur oblik karena kontak lebih banyak.

3. Pergeseran awal fraktur

Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhan 2x lebih

cepat dari fraktur yang bergeser.

4. Vaskularisasi pada kedua fragmen

Apabila kedua fragmen mempunyai vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan

biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek, maka akan

hambat union.

5. Reduksi serta imobilisasi

Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik

dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan

kerusakan pemb darah yang akan ganggu penyembuhan fraktur.

6. Waktu imobilisasi

Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka

kemungkinan terjadinya non union sangatlah besar

7. Ruangan di antara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak

Bila ditemukan interposisi jaringan baik periosteum, maupun otot atau jaringan fibrosa

lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi di kedua ujung.

8. Faktor adanya infeksi

Bila terjadi infeksi pada fraktur, akan mengganggu proses penyembuhan

9. Cairan sinovia

Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam

penyembuhan fraktur

10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak

Akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur, tapi gerakan yang dilakukan pada

daerah fraktur tanp[a imobilisasi juga akan mengganggu vaskularisasi.

PENILAIAN PENYEMBUHAN FRAKTUR

Penilaiannya didasarkan atas union secara klinis dan radiologis. Klinis dilakukan dengan

pemeriksaan daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur,

pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada

penderita. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis terlah terjadi

union dari fraktur.

Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah fraktur dan

dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi

yang sudah menyeambung pada kedua fragmen.

KOMPLIKASI UMUM FRAKTUR

 

Komplikasi awal

a. Syok: Syok hipovolemik atau traumatik akibat pendarahan (baik kehilangan darah

eksterna maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangancairan eksternal kejaringan

yang rusak. 

b. Sindrom emboli lemak: Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapatmasuk kedalam

pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebihtinggi dari tekanan kapiler atau

karena katekolamin yang dilepaskan olehreaksi stres pasien akan memobilisasi asam

lemak dan memudahkanterjadinya globula lemak dalam aliran darah.

c. Sindrom kompartemen: merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam

otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan

karena penurunan ukuran kompartemen ototkarena fasia yang membungkus otot

terlalu ketat, penggunaan gips atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi

kompartemen otot karenaedema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai

masalah (misal :iskemi, cidera remuk).

Komplikasi lambat

a. Delayed union: proses penyembuhan tulang yang berjalan dalam waktuyang lebih

lama dari perkiraan (tidak sembuh setelah 3-5 bulan) 

b. Non union: kegagalan penyambungan tulang setelah 6-9 bulan.

c. Mal union: proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalamwaktu

semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal.

1. FRAKTUR DIAFISIS FEMUR

Fraktur diafisis femur sering ditemukan pada anak anak dan harus dianggap

sebagai suatu fraktur yang dapat menimbulkan perdarahan dan syok. Fraktur terjadi

karena suatu trauma hebat dan lokalisasi yang paling sering adalah 1/3 tengah diafisis

femur.

Fraktur batang femur merupakan hasil dari trauma dengan gaya yang

tinggi. Meskipun kebanyakan fraktur

femur tertutup, perdarahan ke dalam

jaringan lunak di paha mungkin

mengakibatkan kehilangan darah yang

signifikan. Fraktur batang femur dapat

menimbulkan pemendekan dan angulasi

ke longitudinal akibat tarikan otot dan

spasme. Restorasi panjang dan alignment

dicapai dengan traksi longitudinal.

Overgrowth kira-kira 1-2,5 cm sering

terjadi pada fraktur femur pada anak-anak antara 2-10 tahun. Reduksi sempurna tidak

diperlukan karena remodeling begitu cepat. Penyambungan solid (union) biasanya

tercapai dalam 6 minggu.

Fig. 1 Radiograph of a 5-year-old boy with a proximal third femoral shaft fracture taken 10

days after reduction and spica casting (A), and at time of cast removal, 6 weeks after injury

(B). The child’s injured femur was 1 cm shorter; this amount of shortening typically corrects

with overgrowth in the first year after injury

Etiologi

Etiologi fraktur batang femur bergantung pada usia. Pada infant,dimana tulang

femur relative lemah dan mungkin patah karena beban karena terguling. Pada usia anak

taman kanak ± kanak dan usia sekolah,sekitar setengah dari fraktur batang femur

disebabkan oleh kecelakaan berkecepatan rendah seperti terjatuh dari ketinggian,

misalnya dari sepeda, pohon, tangga atau sesudah tersandung dan terjatuh pada level

yang samadengan atau tanpa tabrakan. Seiring dengan meningkatnya kekuatan tulang

femur, dengan maturitas selanjutnya pada masa anak ± anak dan remaja, trauma

berkecepatan tinggi sering mengakibatkan fraktur pada femur.

Gambaran klinis

Penderita biasanya datang dengan gejala trauma hebat disertai pembengkakan

pada daerah tungkai atas dan tidak dapat menggerakkan tungkai. Terdapat deformitas,

pemendekan anggota gerak dan krepitasi. Pemeriksaan harus dilakukan secara hati hati

agar tidak menambah perdarahan.

Tanda tanda yang sering pada fraktur batang femur antara lain nyeri, shortening 

(pemendekan), angulasi, bengkak, dan krepitasi. Seorang anak dengan fraktur femur yang

masih baru biasanya tidak dapat berdiri atau berjalan. Semua anak harus diperiksa termasuk

tungkai bawah dan lingkar pelvik dan abdomen, jadi tidak mengabaikan tibia,

pelvik,abdomen, atau trauma ginjal. Pemeriksaan neuromuskular harus diperiksa secara

hati ± hati. Walaupun cedera neuromuskular jarang terjadi akibatfraktur batang femur.

Perdarahan merupakan masalah utama pada fraktur  batang femur, rata rata darah yang hilang

dapat lebih dari 1200 mL dan 40% memerlukan transfusi.

Pemeriksaan radiografi seharusnya dilakukan sepanjang femur dalam dua plane

foto dan berdekatan dengan lingkar pelvik dan juga sendi lutut. Jika ada keraguan, tungkai

bawah seharusnya diperiksa juga.Computed tomography (CT) atau magnetic resonance

imaging (MRI) scan biasanya tidak diperlukan. Indikasi untuk MRI akan digunakan jika

dicurigai adanya fraktur yang tersembunyi atau cedera ligament pada lutut. Sebelum

melakukan pemeriksaan radiografi ada baiknya tungkai di fiksasi dengan bidai thomas

karena fraktur sering tidak stabil dan dapat mengakibatkan kerusakan lebih lanjut ke

jaringan sekitarnya..

Pengobatan

1. Konservatif

Anak umur 0-2 tahun; dengan pemendekan tungkai 1-1.5 cm, apabila reduksinya

baik dapat menggunakan spica cast atau bila reduksi kurang baik menggunakan

traksi kulit menurut Bryant (Gallow)

Anak umur diatas 2 tahun; traksi kulit menurut Hamilton-Russel

Anak yang lebih besar dapat dilakukan traksi tulang melalui kondilus femur

dengan menggunakan bidai dari Thomas dan penyangga Pearson.

Union akan terjadi dalam lebih kurang 2-6 minggu.

Setelah terjadi union, dapat digunakan spica hemicast untuk imobilisasi.

2. Terapi operatif

Dilakukan dengan mempergunakan K-nail atau plate yang kecil terutama pada anak yang

lebih besar dengan indikasi tertentu.

Traksi kulit Bryant

Anak tidur terlentang di tempat tidur, kedua tungkai dipasang

traksi kulit, kemudian kedua tungkai di tegakkan ke atas, ditarik

dengan tali yang diberi beban 1-2 kg, sampai kedua bokong anak

tersebut terangkat dari tempat tidur. Berat anak tidak lebih dari

12 kg dan kulit harus intak.

Traksi kulit Russel

Diperlukan frame, katrol, tali, plester. Anak tidur terlentang dipasang plester dari batas

lutut. Dipasang sling di daerah poplitea, sling dihubungkan dengan tali, dimana tali

tersebut dihubungkan dengan beban penarik.

Rekomendasi American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

We recommend that children younger than 36 months with a diaphyseal femur

fracture be evaluated for child abuse. (A)

Treatment with a Pavlik harness or a spica cast are options for infants 6 months and

younger with a diaphyseal femur fracture. (C)

We suggest early spica casting or traction with delayed spica casting for children age 6

months to 5 years with a diaphyseal femur fracture with less than 2 cm of shortening. (B)

It is an option for physicians to use flexible intramedullary nailing to treat children age

5 to 11 years diagnosed with diaphyseal femur fractures. (C)

Rigid trochanteric entry nailing, submuscular plating, and flexible intramedullary

nailing are treatment options for children age 11 years to skeletal maturity diagnosed with

diaphyseal femur fractures, but piriformis or near piriformis entry rigid nailing are not

treatment options. (C)

Buku salter

1. Dari lahir – 5 tahun

Traksi kulit yang setelah beberapa hari diikuti oleh hip spica cast. Untuk anak sampai

umur 2 tahun, digunakan traksi Bryant. Untuk anak umur 2-5 tahun traksi kulit disetai

bidai Thomas. Setelah itu anak diperbolehkan pulang dalam hip spica cast.

2. Dari 5 – 10 tahun

Setelah beberapa hari menggunakan traksi kulit, reduksi dilanjutkan dengan hip spica cast

atau memakai flexible intramedullary nails. Alat ini mencegah fraktur berubah saat

bergerak dan akan menstimulasi osteogenesis dari periosteum.

3. lebih tua dari 10 tahun

Setelah beberapa hari traksi, fraktur di terapi dengan intramedullary nail yang terkunci

oleh baut di bagian proksimal dan distalnya. Keuntungan dari metode ini adalah pasien

dapat menggunakan tungkai yang fraktur dengan berat penuh keesokan harinya.

Komplikasi

A. Awal (early)

1. Shock : dapat kehilangan 1 atau liter darah meskipun itu fraktur tertutup

2. Emboli lemak (fat embolisme) : sering pada penderita muda dengan fraktur

tertutup

3. Trauma vaskuler: yang sering adalah spasme atau laserasi a. poplitea/a.

femoralis

4. Trombo emboli: oleh karena traksi yang lama dan kurangnya latihan

5. Infeksi : sering setelah open fraktur dan setelah internal fixasi

B. Lambat

1. Refraktur : sering karena terlalu cepat weight bearing dan stabilisasi internal

yang tidak adekuat

2. Metal fatique oleh karena kegagalan internal fixasi, delayed union atau infeksi.

3. Delayed union : sering terjadi pada perawatan normal

4. Non union : oleh karena fisxasi tidak stabil, imobilisasi, traksi berlebihan dan

infeksi.

5. Malunion : sering terjadi pada terapi konservatif disebabkan tarikan-tarikan otot

dan gravitasi.

6. Joint Siffnes oleh karena terlibatnya sendi itu sendiri pada saat trauma atau

karena soft-tissue aadhesion.

7. Infeksi karena waktu operasi yang lama, soft-tissue handling yang jelek.

8. Atrofi otot.

9. Lesi nerves biasanya lesi n. peroneous akibat traksi yang lama dengan posisi

yang salah (ekternal rotasi), terkena pin skeletal traksi (iatrogenic).

2. FRAKTUR COLLUM FEMUR

Pada anak anak jarang ditemukan. Perbandingan antara laki dan perempuan 3:2. Insidens

tersering umur 11-12 tahun.

Mekanisme trauma

Trauma biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari sepeda

dan biasanya disertai trauma pada tempat lain.

Klasifikasi

Fraktur leher femur pad anak anak diklasifikasikan

sesuai dengan lokasi anatomis dan dibagi empat tipe :

Tipe 1. Disebut juga trans epifisial, terjadi

pemisahan epifisis.

Tipe 2 disebut transervikal; fraktur melalui

bagian tengah leher femur.

Tipe 3 disebut servikotrokanterik; fraktur

melalui basis leher femur.

Tipe 4 disebut pertrokanterik; fraktur antara basis leher femur dan trokanter

minor.

Gambaran klinis

Fraktur leher femur biasanya disertai trauma dan nyeri hebat di daerah panggul sehingga

penderita tidak dapat berjalan. Pada pemeriksaan ditemukan adanya rigiditas dan

gangguan pergerakan sendi panggul. Bila fraktur disertai pergeseran, maka penderita

tidak dapat menggerakkan sendi panggulnya, selain itu ditemukan nyeri tekan di daerah

panggul.

Pemeriksaan radiologis

Dengan pemeriksaan rontgen dapat ditentukan jenis jenis fraktur serta pergeserannya.

Pengobatan

1. Konservatif

Traksi kulit

Spika panggul

Traksi kulit dan spika panggul dilakukan pada penderita dengan fraktur yang

pergeserannya minimal.

2. operatif

Operasi dilakukan apabila terjadi pergesaran fraktur. Beberapa mencoba melakukan

reposisi tertutup pada fraktur yang disertai pergeseran, dilanjutkan dengan

pemasangan spika panggul.

3. FRAKTUR FEMUR EPIFISIS DISTAL

Fraktur femur epifisis distal sangat jarang ditemukan. Fraktur biasanya terjadi pada anak

umur 11-15 tahun karena suatu trauma hebat, trauma lalu lintas atau trauma olahraga.

Klasifikasi dan mekanisme trauma

Tipe abduksi. Jenis ini terjadi karena benturan dari samping pada femur distal,

misalnya waktu main sepak bola. Jenis ini menimbulkan fraktur lempeng epifisis

tipe 2(salter haris)

Tipe hiperekstensi. Jenis ini biasanya terjadi dalam trauma berkendara. Femur

distal epifisis bergeser ke depan oleh karena trauma hiperekstensi serta tarikan

kontraksi m. Kuadrisep. Periosteum pada bagian posterior mengalami robekan,

serabut otot gastrocnemius juga robek, periosteum bagian depan intak. Bagian

metafisis berbentuk segitiga, jenis ini merupakan tipe 2 salter haris

Tipe hiperfleksi. Terjadi pergeseran epifisis ke posterior dan hal ini lebih jarang

terjadi (tipe 1 salter haris)

Tipe IV salter haris. Bersifat kominutif.

Gambaran klinis

Biasanya penderita datang denga keluhan trauma hebat pada anggota gerak bawah

disertai pembengkakan dan nyeri didaerah sekitar lutut. Juga terdapat nyeri tekan dan

nyeri pergerakan.

Pengobatan

Tergantung jenis fraktur dan lamanya kejadian. Fraktur tipe 1,2,dan 3 dapat dilakukan

terapi konservatif reduksi tertutup dengan pembiusan umum. Apabila penderita datang

terlambat kemungkinan reduksi tidak berhasil dilakukan tindakan operatif. Pada tipe 4

sebaiknya dilakukan operasi dengan menggunakan fiksasi dan pin kecil.

Klasifikasi Salter-Harris (SH)

- SH tipe I: epiphysis terpisah secara lengkap dari metafisis

- SH tipe II: bidang fraktur berjalan transversal melalui cartilage plate, kemudian

keluar lewat metaphysis

- SH tipe III: fraktur intra articular dari ephiphysis kemudian memotong cartilage

plate ke perifer

- SH tipe IV: vertical splitting dari epiphysis sampai ke metaphysis

- SH tipe V: crushing melalui epiphysis ke arah physis tak dapat dideteksi saat

trauma

PROGNOSIS

Pada umumnya fraktur yang terjadi pada tulang terlebih pada anak mempunyai prognosis

yang baik. Karena pada anak periosteum cenderung lebih kuat dan aktif, remodeling

masih sangat giat terjadi, dan masih terjadi balans postif antara osteoblas dan osteoklas.

Toleransi terhadap deformitas pada anak juga tinggi, dikarenakan ada fenomena

overgrowth yang terjadi pada daerah yang fraktur sehingga bila ada pemendekan tungkai

dalam batas tertentu tidak terlalu dipermasalahkan. Penyembuhan fraktur juga terjadi

secara sempurna tanpa meninggalkan jaringan parut seperti halnya jaringan lunak.

Namun bila terjadi fraktur didaerah lempeng epifisis justru prognosis lebih buruk karena

dapat terjadi gangguan pertumbuhan, semakin muda semakin buruk dampaknya.