STATUS PENDERITA A. ANAMNESA 1. Identitas Penderita a. b. c. d. e. f. g. h. i. 2. Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk No. CM : Sdr. P : 24 Tahun : Laki-laki : Islam : Bulusari RT 02/03, Wonogiri : Swasta : 29 April 2010 : 0100

Tanggal pemeriksaan: 3 Mei 2010

Keluhan Utama Nyeri pada rahang setelah jatuh.

3.

Riwayat Penyakit Sekarang Enam setengah jam SMRS pasien naik sepeda motor berboncengan dengan temannya kemudian jatuh dari sepeda motor karena terpeleset. Pasien jatuh dalam posisi tengkurap dan bagian dagu terantuk aspal, pasien mencoba bangun tapi kemudian tertimpa temannya yang juga terjatuh dari sepeda motor dan dagunya terantuk aspal lagi. Sebelum dan sesudah terantuk aspal pasien merasa letak dagunya sedikit bergeser ke arah kanan. Pasien mengeluh sulit bicara. Pasien tidak pingsan, pusing (-), mual (-), muntah (-). Kemudian pasien dibawa ke Puskesmas Wonogiri dan dirujuk ke RSUD Moewardi.

4.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat sakit gula : disangkal

b. Riwayat tekanan darah tinggi c. Riwayat asma d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat sakit ginjal f. Riwayat alergi g. Riwayat mondok sebelumnya 5. Anamnesa sistemik a. Kepala b. Mulut : :

: (+) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

rambut rontok (-), wajah bengkak (+), nyeri (+) sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), nyeri(-)

c. Tenggorokan d. Sistem respirasi

: :

sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-). sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-), perut sebah (-), kembung (-).

e. Sistem kardiovaskuler : f. Sistem gastrointestinal :

g. Sistem muskuloskeletal : h. Sistem genitourinaria :

nyeri (-), bengkak tungkai (-), badan lemas (-),kaku (-). air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-)

i. Ekstremitas atas

:

luka (+), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-), nyeri (-)

j. Ekstremitas bawah

:

bengkak (-), nyeri (-), jimpe-jimpe (-), luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-)

B. Pemeriksaan Fisik 1. Primary Survey A B C D E : bebas, Cervical spine stabil : pernafasan spontan, thorakoabdominal, RR : 16x/menit : Tekanan darah : 140/70 mmHg, Nadi : 108x/menit : GCS E4V5M6 : t : 36,8 C. Jejas (+) lihat status lokalis

2. Secondary Survey a. Kepala b. Mata c. Telinga d. Hidung : Mesocephal, jejas (+) lihat status lokalis : Oedem palpebra(-/-), konjungtiva anemis(-/-), pupil isokor(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) : darah dari liang telinga (-), sekret(-) : Warna kulit kemerahan (-), mimisan(-)

e. Mulut : mukosa basah (+), maloklusi (+), sianosis (-) f. Leher : Simetris (+) g. Thoraks h. Pulmo: Inspeksi Palpasi Perkusi i. Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : kesan jantung tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, reguler, tanpa bising : pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba kanan = kiri : sonor/sonor : Simetris (+), retraksi (-), jejas (+) lihat status lokalis

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

j. Abdomen : Inspeksi : Dinding perut //dinding dada, warna kulit matang (+), jejas (+) lihat status lokalis Auskultasi : bising usus (+) N Perkusi Palpasi : tympani : supel, hepar lien tidak teraba, NT (-) sawo

k. Ekstremitas : jejas (+) lihat status lokalis sensorik (+) (+) (+) (+)

motorik 5 5 5 5

3. Status Lokalis: a. R. mandibula : vulnus laceratum ukuran 3x2x2 cm, NT (-), tragus pain (+) kiri, vulnus excoriatum 2x1 cm b. R. mental d. R. Thorax NT (-) e. R. brachium dextra: vulnus excoriatum ukuran 3x1,5cm; NT (-) : vulnus excoriatum ukuran 1,5x2 cm, NT (-) : vulnus excoriatum ukuran 1x1 cm, 1x1 cm, c. R. Inguinal dextra : vulnus excoriatum ukuran 5x2 cm, NT (-)

f. R. antebrachium dextra : vulnus excoriatum 1x1 cm; 0,5 x 0,5 cm, NT (-) g. R. Manus dextra : vulnus excoriatum ukuran 0,5 x 0,5 cm; 0,5 x 0,5 Cm; 0,5 x 0,5 cm, NT (-) h. R. antebrachii sinistra : vulnus excoriatum ukuran 1x1 cm; 1x1 cm; 0,5x0,5 cm; NT (-) i. R. manus sinistra : vulnus excoriatum ukuran 0,5x0,5cm; 0,5x0,5 Cm; 0,5x0,5 cm; NT (-) C. Assesment I Close fraktur condylus sinistra mandibula D. Plan I 1. Infus RL 20 tpm 2. Injeksi ketorolac 30 mg/12 jam 3. Injeksi cefotaxim 1 gram/12 jam 4. Cek laboratorium darah lengkap (DR3,GD,PT,APTT,GDS,albumin, ureum,creatinin,elektrolit, HBsAg ) 5. EKG 6. MRS bangsal 7. Konsultasi Anestesi 8. Pro ORIF elektif 9. Heeting vulnus 10. Radiologi panoramik 11. Radiologi kepala anteroposterior E. Pemeriksaan penunjang 1. Hasil pemeriksaan laboratorium (Tanggal 29 April 2010)

Hb Hct AE AL AT GD GDS HbsAg PT APTT Albumin Na K CL 178x/menit

: : : : : : : : : : : : : :

13,9 42,4 5,51 18 404 O 113 (-) 19,1 41,3 4,2 138 3,6 99

2. Hasil pemeriksaan laboratorium (Tanggal 3 Mei 2010)

3. Hasil Pemeriksaan EKG: Kesan Sinus takikardi dengan HR: 4. Hasil pemeriksaan foto panoramik: terdapat gambaran fraktur condylus sinistra mandibula 5. Hasil pemeriksaan foto anteroposterior: terdapat gambaran fraktur condylus sinistra mandibula F. Assesment II 1. Close fraktur condylus sinistra mandibula 2. Leukositosis G. Plan II 1. 2. 3. Awasi KUVS Resusitasi cairan dan awasi Balance Cairan Konsul Rehabilitasi medik

H. Prognosis 1. Ad vitam 2. Ad Sanam 3. Ad fungsionam : bonam : bonam : bonam