1

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN FRAKTUR MANDIBULA

I. PENDAHULUAN

Trauma pada wajah sering melibatkan tulang-tulang pembentuk wajah,

diantaranya mandibula. Fraktur mandibula menempati urutan kedua dari fraktur

daerah wajah, karena merupakan tulang yang menonjol yang terletak di tepi dan

posisinya di sepertiga bawah wajah sehingga sering menjadi sasaran ruda paksa.

Disamping itu merupakan tempat perlekatan otot-otot pengunyahan sehingga

mempunyai pergerakan yang aktif.1 Diagnosis fraktur mandibula dapat ditunjukkan

dengan adanya rasa sakit, pembengkakan, nyeri tekan, maloklusi, patahnya gigi,

adanya gap, tidak ratanya gigi, tidak simetrisnya arkus dentalis, adanya laserasi intra

oral, gigi yang longgar dan krepitasi.1,2,3

Secara khusus penanganan fraktur mandibula dan tulang maksilofasial mulai

diperkenalkan oleh Hipocrates tahun 460-375 SM dengan menggunakan panduan

oklusi atau hubungan yang ideal antara gigi bawah dan gigi rahang atas sebagai dasar

pemikiran dan diagnosis fraktur mandibula.1,2,4 Tujuan dari penatalaksanaan fraktur

mandibula adalah memperoleh reduksi anatomi dari garis fraktur, mendapatkan

kembali oklusi sebelum cedera, imobilisasi mandibula dalam periode tertentu untuk

penyembuhan, menjaga nutrisi yang adekuat, mencegah infeksi, malunion dan

nonunion. Manajemen dari teknik yang sering digunakan adalah mengikat gigi-gigi

dengan arch bars dan elastic band untuk fiksasi intermaksila untuk fraktur yang

stabil. Dapat juga digunakan dengan kombinasi reduksi terbuka dan interosseus wire

atau plate yang rigid pada fraktur yang tidak stabil atau unfavorable.2,3,4 Pada

perkembangan selanjutnya oleh para klinisi menggunakan oklusi sebagai konsep

dasar penanganan fraktur mandibula dan tulang maksilofasial terutama dalam

diagnostik dan penatalaksanaannya. Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan

2

fraktur mandibula yaitu cara tertutup atau disebut juga perawatan konservatif dan cara

terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan. Pada teknik tertutup imobilisasi dan

reduksi fraktur dapat dicapai dengan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada

prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan pembedahan dan

segmen fraktur direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat

atau plat yang disebut dengan wire atau plate osteosynthesis. Kedua teknik ini tidak

selalu dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut

dengan prosedur kombinasi. Pada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu

diperhatikan prisip-prinsip dental dan ortopedik sehingga daerah yang mengalami

fraktur akan kembali atau mendekati posisi anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi

yang baik.3,4

II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Mandibula

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka.

Dibentuk oleh dua tulang simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama

kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan

sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang

dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan

disebut prosesus kondiloideus prosesus koronoideus. Prosesus kondiloideus terdiri

dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median,

didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang merupakan

tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.3

Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris yang

mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula

mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula

kurang lebih 1 cm dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa

dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan

linea milohioidea yang merupakan origo muskulus milohioid. Angulus mandibula

3

adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus

mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari

dibawah lobulus aurikularis. Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal

kuda melebar di belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri

sehingga membentuk pilar, ramus membentuk sudut 120⁰ terhadap korpus pada orang

dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih

divergen.3,4

Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk

mengunyah dengan bagian terkuat pada muskulus temporalis yang berinsersi disisi

medial pada ujung prosesus koronoideus dan muskulus maseter yang berinsersi pada

sisi lateral angulus dan ramus mandibula. Muskulus pterigoideus medial berinsersi

pada sisi medial bawah dari ramus dan angulus mandibula. Muskulus maseter

bersama muskulus temporalis merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula

dalam proses menutup mulut. Muskulus pterigoideus lateral berinsersi pada bagian

depan kapsul sendi temporo-mandibular, diskus artikularis berperan untuk membuka

mandibula. Fungsi muskulus pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan

pada fraktur intrakapsular.3,4

Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan

cabang pertama dari arteri maksilaris yang masuk melalui foramen mandibula

bersama vena dan nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri

alveolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya, kemudian

di foramen mentalis keluar sebagai arteri mentalis. Sebelum keluar dari foramen

mentalis bercabang menuju insisivus dan berjalan sebelah anterior ke depan didalam

tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri fasialis, arteri submentalis dan

arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang dari

arteri fasialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari

mandibula melalui vena alveolaris inferior ke vena fasialis posterior. Daerah dagu

mengalirkan darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena

4

fasialis anterior. Vena fasialis anterior dan vena fasialis posterior bergabung menjadi

vena fasialis komunis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna.3

Gambar 1. Anatomi Mandibula3

2.2. Epidemiologi Fraktur Mandibula

Fraktur pada midface seringkali terjadi akibat kecelakaan kendaraan

bermotor, terjatuh, kekerasan dan akibat trauma benda tumpul lainnya.

Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Rowe da Killey pada tahun 1995, rasio

antara fraktur mandibula dan maksila melebihi 4:1. 5

Dari data penelitian retrospektif Sunarto Reksoprawiro tahun 2001-2005

pada penderita yang dirawat di SMF Ilmu Bedah RSU DR. Soetomo,

Surabaya menunjukkan bahwa penderita fraktur maksilofasial akibat

kecelakaan lalu lintas pada pengendara sepeda motor lebih banyak dijumpai

pada laki-laki usia produktif, yaitu usia 21-30 tahun, sekitar 64,38%. Kejadian

fraktur mandibula dan maksila menempati urutan terbanyak yaitu masing-

masing sebesar 29,85%, disusul fraktur Zigoma 27,64% dan fraktur nasal

12,66%. Sedangkan menurut hasil penelitian Ajike dkk, didapatkan bahwa

fraktur maksilofasial akibat kecelakaan lalu lintas pada pengendara sepeda

5

motor lebih banyak dijumpai pada laki-laki daripada perempuan dengan rasio

3,7:1. Dengan kejadian terbanyak adalah fraktur mandibula sebesar 75%,

fraktur sepertiga wajah tengah sebesar 25% serta fraktur kombinasi

maksilofasial 12%.5

2.2. Biomekanik Mandibula

Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga

dalam melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar

diperhatikan biomekanik yang terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh

empat pasang muskulus yang disebut otot-otot pengunyah yaitu: muskulus

maseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan medialis.3

Pada waktu membuka mulut, yang berkontraksi adalah muskulus

pterigoideus lateralis bagian inferior, disusul muskulus pterigoideus lateralis

bagian superior saat membuka mulut lebih lebar. Sedangkan yang berperan

untuk menutup mulut adalah muskulus temporalis dan maseter diperkuat lagi

oleh muskulus pterigoideus medialis.3,4

2.3. Fraktur Mandibula

Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linier atau terjadinya

diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh ruda paksa. Fraktur dapat terjadi

akibat trauma atau karena proses patologis. Fraktur mandibula adalah

putusnya kontinuitas tulang mandibula.3,4,6 Mandibula merupakan tulang yang

kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai adanya bagian yang lemah.

Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat

dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya pembuluh darah

dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah angulus dan

subkondilus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari mandibula.

Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale, angulus

mandibula tempat gigi molar III terutama erupsinya sedikit, kolum kondilus

6

mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka

gayanya akan diteruskan kearah belakang.3,4

Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari

mandibula tergantung mekanisme trauma yang terjadi. Garis fraktur

subkondilar umumnya dibawah leher prosesus kondiloideus akibat

perkelahian dan berbentuk hampir vertikal. Namun pada kecelakaan lalu lintas

garis fraktur terjadi dekat dengan kaput kondilus, garis fraktur yang terjadi

berbentuk oblik.7 Pada regio angulus garis fraktur umumnya dibawah atau

dibelakang regio molar III kearah angulus mandibula. Pada fraktur korpus

mandibula garis fraktur tidak selalu paralel dengan sumbu gigi, seringkali

garis fraktur berbentuk oblik. Garis fraktur dimulai pada regio alveolar

kaninus dan insisivus berjalan oblik kearah midline.7,8 Pada fraktur

mandibula, fragmen yang fraktur mengalami displaced akibat tarikan otot-otot

mastikasi, oleh karena itu reduksi dan fiksasi pada fraktur mandibula harus

menggunakan splinting untuk melawan tarikan dari otot-otot mastikasi.

Beberapa faktor yang mempengaruhi displacement fraktur mandibula antara

lain: arah dan kekuatan trauma, arah dan sudut garis fraktur, ada atau tidaknya

gigi pada fragmen, arah lepasnya otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak.

Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini

terfiksasi oleh muskulus maseter pada bagian lateral dan medial oleh

muskulus pterigoideus medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus

yang terfiksasi oleh muskulus maseter.3,7,8

Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan

berdasarkan:

1. Insiden fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatominya; prosesus

kondiloideus (29,1%), angulus mandibula (24%), simfisis mandibula

(22%), korpus mandibula (16%), alveolus (3,1%), ramus (1,7%), prosesus

koronoideus (1,3%).4

7

Gambar.2 Regio mandibula dan frekuensi fraktur mandibula

berdasarkan regio4

2. Berdasar ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur; kelas I: gigi

ada pada kedua bagian garis fraktur, kelas II: gigi hanya ada pada satu

bagian dari garis fraktur, kelas III: tidak ada gigi pada kedua fragmen,

mungkin gigi sebelumnya memang sudah tidak ada (edentulous) atau gigi

hilang saat terjadi trauma.3,4

Gambar 3. Hubungan ada tidaknya gigi pada garis fraktur3

3. Berdasar arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan:

8

horizontal dan vertikal yang dibagi menjadi favourable dan unfavourable.

Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah satu garis fraktur

terhadap gaya muskulus yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut

favourable apabila arah fragmen memudahkan untuk mereduksi tulang

waktu reposisi, sedangkan unfavourable bila garis fraktur menyulitkan

untuk reposisi.3,7

A B

C D

Gambar 4. A. Horizontal favourable fracture, B. Horizontal unfavourable

fracture, C. Vertical favourable fracture, D. Vertical unfavourable fracture3

4. Berdasar beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple atau

closed yaitu tanpa adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada

diskontinuitas dari jaringan sekitar fraktur. Fraktur compound atau open

9

yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar yang melibatkan kulit,

mukosa atau membran periodontal.

5. Berdasar tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick atau incomplete;

fraktur yang tidak sempurna dimana pada satu sisi dari tulang mengalami

fraktur sedangkan pada sisi yang lain tulang masih terikat. Fraktur

greenstick biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal.

Fraktur tunggal; fraktur hanya pada satu tempat saja. Fraktur multipel;

fraktur yang terjadi pada dua tempat atau lebih, umumnya bilateral.

Fraktur kominutif; terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa fraktur

simple atau compound. Selain itu terdapat juga fraktur patologis; fraktur

yang terjadi akibat proses metastase ke tulang, impacted fraktur; fraktur

dengan salah satu fragmen fraktur di dalam fragmen fraktur yang lain.

Fraktur atrophic; adalah fraktur spontan yang terjadi pada tulang yang

atrofi seperti pada rahang yang tidak bergigi. Indirect fraktur; fraktur yang

terjadi jauh dari lokasi trauma.3,4,7

Gambar 5. Tipe fraktur mandibula. A. Greenstick B. Simple

C. Kominutif D. Compound5

2.4. Biomekanik Fraktur Mandibula

10

Konsep biomekanik pada perawatan fraktur mandibula perlu dipahami

sebab keadaan statik dan dinamik dapat mempengaruhi proses penyembuhan

fraktur. Tujuan dari semua terapi fraktur adalah mengembalikan bentuk dan

fungsi seperti semula. Hal tersebut dapat dicapai dengan melakukan

imobilisasi menggunakan fiksasi internal dan eksternal.3,4,8

Rahang bawah memiliki bentuk anatomis yang unik, berdasarkan

arsitektur tulang, bentuk dan perlekatan otot mandibula dapat digambarkan

sebagai sebuah struktur yang mengubah tekanan yang diterimanya menjadi

suatu bentuk daya tensi dan kompresi. Kekuatan kompresi dihasilkan

sepanjang daerah basal mandibula, sedangkan kekuatan tensi terdapat pada

sepanjang daerah alveolar. Aksis tranversal imajiner yang terletak kira-kira

sepanjang kanalis mandibula memisahkan prosesus alveolaris yang

merupakan daerah tegangan atau disebut tension area dari daerah basal

mandibula yang merupakan daerah kompresi atau disebut dengan

compression area. Pada waktu mandibula mengalami fraktur, prinsip

perawatan dilakukan dengan mempertimbangkan kekuatan-kekuatan pada sisi

dari aksis imajiner tersebut, sehingga kedua kekuatan tegangan yang

berlawanan tersebut harus dinetralisir untuk mendapatkan reduksi fungsional

yang stabil.4,8,9

2.5. Etiologi Fraktur Mandibula

Benturan yang keras pada wajah dapat menimbulkan fraktur mandibula.

Toleransi mandibula terhadap benturan lebih tinggi daripada tulang-tulang

wajah yang lain. Fraktur mandibula lebih sering terjadi daripada fraktur tulang

wajah yang lain karena bentuk mandibula yang menonjol sehingga sensitif

terhadap benturan. Pada umumnya fraktur mandibula disebabkan oleh karena

trauma langsung.1,3,10

Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma maupun proses

patologik. Menurut Kruger, 69% dari fraktur mandibula disebabkan oleh

11

kekerasan fisik, 27% kecelakaan, 2% karena olahraga dan 4% faktor

patologik, sedangkan fraktur patologis dapat disebabkan oleh kista, tumor

tulang, osteogenesis imperfekta, osteomielitis, osteoporosis, atropi atau

nekrosis tulang.7,11

2.6. Diagnosis Fraktur Mandibula

Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa,

apabila merupakan kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme

traumanya atau mode of injury, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang.3,4,7

Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur

mandibula harus mengikuti kaidah ATLS (Advandce Trauma Live Suport),

dimana terdiri dari pemeriksaan awal atau primary survey yang meliputi

pemeriksaan airway, breathing, circulation dan disability. Pada penderita

trauma dengan fraktur mandibula harus diperhatikan adanya kemungkinan

obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena fraktur mandibula itu

sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan aspirasi

darah.4

Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil, dapat

dilanjutkan dengan pemeriksaan secondary survey meliputi: 1. Anamnesis,

pada anamnesis keluhan subyektif berkaitan dengan fraktur mandibula

dicurigai dari adanya nyeri, pembengkakan oklusi abnormal, mati rasa pada

distribusi saraf mentalis, pembengkakan, memar, perdarahan dari soket gigi,

gigi yang fraktur atau tanggal, trismus, ketidakmampuan mengunyah. Selain

itu keluhan biasanya disertai riwayat trauma seperti kecelakaan lalu lintas,

kekerasan, terjatuh, kecelakaan olah raga ataupun riwayat penyakit patologis.

2. Pemeriksaan klinis meliputi; A. pemeriksaan klinis pasien secara umum:

pada umumnya trauma maksilofasial dapat diketahui keberadaannya pada

12

pemeriksaan awal atau primary survey atau pemeriksaan sekunder atau

secondary survey.4

Pemeriksaan saluran nafas merupakan suatu hal penting karena trauma

dapat saja menyebabkan gangguan jalan nafas. Penyumbatan dapat

disebabkan oleh lidah terjatuhnya lidah ke arah belakang, dapat pula oleh

tertutupnya saluran nafas akibat adanya lendir, darah, muntahan dan benda

asing. B. pemeriksaan lokal fraktur mandibula, antara; a. pemeriksaan klinis

ekstraoral, tampak diatas tempat terjadinya fraktur biasanya terjadi ekimosis

dan pembengkakan. Sering pula terjadi laserasi jaringan lunak dan bisa

terlihat jelas deformasi dari kontur mandibula yang bertulang. Jika terjadi

perpindahan tempat dari fragmen-fragmen pasien tidak bisa menutup geligi

anterior dan mulut menggantung kendur dan terbuka. Pasien sering kelihatan

menyangga rahang bawah dengan tangan. Dapat pula air ludah bercampur

darah menetes dari sudut mulut pasien. Palpasi lembut dengan ujung-ujung

jari dilakukan terhadap daerah kondilus pada kedua sisi, kemudian diteruskan

kesepanjang perbatasan bawah mandibula. Bagian-bagian melunak harus

ditemukan pada daerah-daerah fraktur, demikian pula terjadnya perubahan

kontur dan krepitasi tulang. b. pemeriksaan klinis intraoral, setiap serpihan

gigi yang patah harus dikeluarkan dari mulut. Sulkus bukal diperiksa adanya

ekimosis dan kemudian sulkus lingual. Hematoma didalam sulkus lingual

akibat trauma rahang bawah hampir selalu patognomonik fraktur

mandibular.4,7 3. Pemeriksaan penunjang; pada fraktur mandibula dapat

dilakukan pemeriksaan penunjang antara lain; 1. foto Rontgen untuk

mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis

diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati

yaitu daerah patologis berikut daerah normal sekitarnya. 2. Foto Eisler, foto

ini dibuat untuk pencitraan mandibulabagian ramus dan korpus, dibuat sisi

kanan atau kiri sesuai kebutuhan. 3. Town′s view ; dibuat untuk melihat

proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula. 4. Foto Reverse Town′s view;

13

dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus mandibula terutama

yang displaced ke medial dan bisa juga untuk melihat dinding lateral dari

maksila. 5. Foto Panoramic; disebut juga pantomografi atau rotational

radiography dibuat untuk mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus

kanan sampai kondilus kiri beserta posisi geliginya termasuk oklusi terhadap

gigi maksila. Keuntungan panoramic adalah; cakupan anatomis yang luas,

dosis radiasi yang rendah, pemeriksaan cukup nyaman, bisa dilakukan pada

penderita trismus. Kerugiannya tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis

yang jelas daerah periapikal sebagaimana yang dihasilkan foto intraoral. 6.

Temporomandibular Joint; pada penderita trauma langsung daerah dagu

sering didapatkan kondisi pada dagu baik, akan tetapi terjadi fraktur pada

daerah kondilus mandibula sehingga penderita mengeluh nyeri daerah TMJ

bila membuka mulut, trismus kadang sedikit maloklusi. Pada pembuatan foto

TMJ standard biasanya dilakukan proyeksi lateral buka mulut atau Parma dan

proyeksi lateral tutup mulut biasa atau Schuller. 7. Orbitocondylar view;

dilakukan untuk melihat TMJ pada saat membuka mulut lebar, menunjukkan

kondisi strutur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan. 8. CT Scan;

Pemeriksaan ini dilakukan pada kasus emergency masih belum merupakan

pemeriksaan standart. CT Scan terutama untuk fraktur maksilofasial yang

sangat kompleks.8,10

Gambar 4. CT Scan koronal fraktur

bilateral condylar 8

14

2.7. Penatalaksanaan Fraktur Mandibula

Prinsip penanganan fraktur mandibula pada langkah awal bersifat

kedaruratan seperti jalan nafas atau airway, pernafasan atau breathing,

sirkulasi darah termasuk penanganan syok atau circulation, penanganan luka

jaringan lunak dan imobilisasi sementara serta evaluasi terhadap kemungkinan

cedera otak. Tahap kedua adalah penanganan fraktur secara definitif.

Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi dua metoda yaitu

reposisi tertutup dan terbuka. Pada reposisi tertutup atau konservatif , reduksi

fraktur dan imobilisasi mandibula dicapai dengan menempatkan peralatan

fiksasi maksilomandibular. Reposisi terbuka bagian yang fraktur dibuka

dengan pembedahan, segmen direduksi dan difiksasi secara langsung dengan

menggunakan kawat atau plat yang disebut wire atau plate osteosynthesis.

Teknik terbuka dan tertutup tidak selalu dilakukan tersendiri, tetapi kadang-

kadang dikombinasi. Pendekatan ketiga adalah merupakan modifikasi dari

teknik terbuka yaitu metode fiksasi skeletal eksternal. Pada penatalaksanaan

fraktur mandibula selalu diperhatikan prinsip-prinsip dental dan ortopedik

sehingga daerah yang mengalami fraktur akan kembali atau mendekati posisi

anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi yang baik.3,4,7

Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang bawah yaitu,

penanganan konservatif dengan melakukan reposisi tanpa operasi langsung

pada garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau

eksternal pin fixation. Indikasi untuk closed reduction antara lain: a. fraktur

komunitif selama periosteum masih utuh sehingga dapat diharapkan

kesembuhan tulang, b. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat

dimana rekontruksi soft tissue dapat digunakan rotation flap dan free flap bila

luka tersebut tidak terlalu besar. c. edentulous mandibula, d. fraktur pada

anak-anak, e. fraktur condylus. Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur

mandibula secara closed reduction adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini

dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah condylus dan 4-6 minggu pada

15

daerah lain dari mandibula. Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih

efisien, angka komplikasi lebih rendah dan waktu operasi yang lebih singkat.

Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi

yang lama, gangguan nutrisi, resiko ankilosis TMJ atau temporomandibular

joint dan masalah airway.4,9,12 Beberapa teknik fiksasi intermaksiler antara

lain; a. teknik eyelet atau ivy loop, penempatan ivy loop menggunakan kawat

24-gauge antara dua gigi yang stabil dengan menggunakan kawat yang lebih

kecil untuk memberikan fiksasi maksilomandibular (MMF) antara loop ivy.

Keuntungan teknik ini, bahan mudah didapat dan sedikit menimbulkan

kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka dengan hanya

mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah putus waktu

digunakan untuk fiksasi intermaksiler,9,11

Gambar. Teknik eyelet atau ivy loop9

b. teknik arch bar, indikasi pemasangan arch bar adalah gigi kurang atau

tidak cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila dan

didapatkan fragmen dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu

direduksi sesuai dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi

intermaksilaris. Keuntungan penggunaan arch bar adalah mudah didapat,

biaya murah, mudah adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah

menyebabkan keradangan pada ginggiva dan jaringan periodontal, tidak dapat

digunakan pada penderita dengan edentulous luas.9,11

16

Gambar. Fiksasi maksilomandibular9

Reposisi terbuka (open reduction); tindakan operasi untuk melakukan

koreksi deformitas maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah

dengan melakukan fiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat (wire

osteosynthesis) atau plat (plat osteosynthesis) . Indikasi untuk reposisi terbuka

(open reduction): a. displaced unfavourable fraktur melalui angulus, b.

displaced unfavourable fraktur dari corpus atau parasymphysis, c. multiple

fraktur tulang wajah, d. fraktur midface disertai displaced fraktur condylus

bilateral. Tehnik operasi open reduction merupakan jenis operasi bersih

kontaminasi, memerlukan pembiusan umum. Keuntungan dari open reduction

antara lain: mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih

baik. kerugiannya adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan

pembiusan untuk tindakannya.4,8,9

Gambar. Teknik operasi reposisi terbuka (open reduction)3

17

Tindak lanjut setelah dilakukan operasi adalah dengan memberikan

analgetika serta memberikan antibiotik spektrum luas pada pasien fraktur

terbuka dan dievaluasi kebutuhan nutrisi, pantau intermaxilla fixation selama

4-6 minggu. Kencangkan kabel setiap 2 minggu. Setelah wire dibuka, evaluasi

dengan foto panoramik untuk memastikan fraktur telah union.9,12

2.8. Komplikasi

Komplikasi setelah dilakukannya perbaikan pada fraktur mandibula

umumnya jarang terjadi. Komplikasi yang paling umum terjadi pada fraktur

mandibula adalah infeksi atau osteomyelitis yang nantinya dapat

menyebabkan berbagai komplikasi lainnya. Tulang mandibula merupakan

daerah yang paling sering mengalami gangguan penyembuhan fraktur, baik

itu malunion ataupun nonunion. Keluhan yang diberikan dapat berupa rasa

sakit dan tidak nyaman yang berkepanjangan pada sendi rahang atau temporo

mandibular joint oleh karena perubahan posisi dan ketidakstabilan antara

sendi rahang kiri dan kanan. Hal ini tidak hanya berdampak pada sendi tetapi

otot-otot pengunyahan dan otot sekitar wajah juga dapat memberikan respon

nyeri.9,10

Ada beberapa faktor resiko yang secara spesifik berhubungan dengan

fraktur mandibula dan berpotensi untuk menimbulkan terjadinya malunion

ataupun nonunion. Faktor resiko yang paling besar adalah infeksi, kemudian

aposisi yang kurang baik, kurangnya imobilisasi segmen fraktur, adanya

benda asing, tarikan otot yang tidak menguntungkan pada segmen fraktur.

Malunion yang berat pada mandibula akan mengakibatkan asimetris wajah

dan dapat juga disertai gangguan fungsi. Kelainan-kelainan ini dapat

diperbaiki dengan melakukan perencanaan osteotomi secara tepat untuk

merekonstruksi bentuk lengkung mandibula.9

18

2.9. Perawatan setelah fiksasi atau immobilisasi

Setelah melakukan perawatan fraktur mandibula dengan reposisi, fiksasi

dan immobilisasi dilajutkan dengan perawatan; pemeliharaan kesehatan

umum meliputi; a. pemberian antibiotika, analgetika, roborantia dan makanan

yang bergizi, b. menyelenggarakan hygiene mulut, c. pemeliharaan alat fisasi,

d. menyelenggarakan fisioterapi.4,9,11

Tindak lanjut setelah dilakukan operasi adalah dengan memberikan

analgetika serta memberikan antibiotik spektrum luas pada pasien fraktur

terbuka dan dievaluasi kebutuhan nurisi, pantau intermaxilla fixation selama

4-6 minggu. Kencangkan kabel setiap 2 minggu. Setelah wire dibuka, evaluasi

dengan foto panoramik untuk memastikan fraktur telah union.4,8,9

III. PEMBAHASAN

Mandibula merupakan bagian dari tulang wajah yang sering mengalami

cedera karena posisinya yang menonjol dan mudah menerima benturan,

sehingga memungkinkan fraktur mandibula menempati urutan kedua fraktur

daerah wajah. Trauma yang terjadi pada mandibula menyebabkan fraktur

yang dapat mengganggu fungsi pengunyah. Penyebab utama dari fraktur

mandibula adalah kecelakaan lalu lintas dan kekerasan. Menurut Kruger, 69%

dari fraktur mandibula disebabkan oleh kekerasan fisik, 27% kecelakaan, 2%

karena olahraga dan 4% faktor patologik, sedangkan fraktur patologis dapat

disebabkan oleh kista, tumor tulang, osteogenesis imperfekta, osteomielitis,

osteoporosis, atropi atau nekrosis tulang.

Berhubung fraktur mandibula sering terjadi maka diagnosa dini sangat

penting untuk menetapkan jenis perawatan yang sesuai. Pemeriksaan

Rontgenologik pada fraktur mandibula sangat membantu untuk menunjang

diagnosa klinik. Hasil pemeriksaan akan memberikan petunjuk mengenai

lokalisasi, tipe dan luasnya fraktur. Dengan demikian akan memudahkan

untuk menetapkan jenis perawatannya.

19

Perawatan pertama fraktur mandibula adalah perawatan terhadap

komplikasi yang menyertai. Perawatan ditujukan terhadap syok, obstruksi

saluran pernafasan, perdarahan, kerusakan pada jaringan lunak dan kelainan

neurologik. Perawatan terhadap komplikasi yang menyertai fraktur mandibula

digolongkan dalam perawatan kedaruratan, yang termasuk; mempertahankan

fungsi respirasi dan fungsi sirkulasi.

IV. KESIMPULAN

Fraktur mandibula menempati urutan kedua daerah wajah karena

posisinya yang menonjol dan terletak di sepertiga bawah wajah. Tujuan dari

perawatan fraktur mandibula utamanya adalah untuk mengembalikan fungsi

mengunyah dan bicara. Hal ini dapat dicapai dengan pemilihan modalitas

yang tepat, tehnik operasi yang benar terutama dalam pencapaian oklusi

mandibula, serta perawatan setelah operasi dan rehabilitasi. Dalam tatalaksana

fraktur mandibula perlu dipahami biomekanik mandibula sehingga dapat

diperkirakan letak fiksasi yang benar dan didapatkan hasil yang memuaskan.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Vera Julia, Chusnul Chotimah dan H. Seno. Penatalaksanaan Fraktur

Mandibula Multipel. Diakses 6 Juli 2014. http://www.fkgui/260623.

2. Rahmat Babuta, Moch Afandi. Perawatan Fraktur Berganda Mandibula

Dengan Reduksi. Diakses 8 Juli 2014. http://www.komitkg/2052.

3. Jonas T. Johnson, Clark A. Rosen. Mandibular Fracture in Bailey′s Head and

Neck Surgery.Fifth Edition. 2014. P.1229-1241.

4. Robert E. Lincoln. Pratical Diagnosis and Management of Mandibular and

Dentoalveolar Fracture in Facial Plastic, Reconstructive and Trauma Surgery.

2004. P.597-627.

5. Subodh S. Natu, Harsha Pradhan. An Epidemiol

6. ogical Study on Pattern and Incidence of Mandibular Fracture in Plastic

Surgery International. Accesed 6 Agustus 2014. Available at

http://wwwdx.doi.org/101155/2012/834364.

7. Ehab Abdelfadil, Ahmed S. Salim. Infected Mandibular Fracture: Risk

Factors and Management. Accesed 6 Agustus 2014. Available at http://www

.dx doi org/1047/johh/1000102.

8. Christina Mihailova. Classifications of Mandibular Fractures. In Journal of

IMAB-Annual proceeding (scientific papers) 2006.vol.12. Accesed 6 Agustus

2014. Available at http://www.journal-imab-bg.org.

9. Kapil Saigal, Ronald S. Winokur. Use of Three Dimensional Computerized

Tomography Reconstruction in complex facial trauma. Accesed 8 Agustus

2014. Available at http://www.ajnr.org/3052.

10. John Oeltjen, Larry Hollier. Acute Management of Head and Neck Trauma in

Current Therapy in Plastic Surgery. 2006. P.217-222.

11. Rahul Gupta, Suhanya Suryanarayan. Traumatic Mandibular Fracture:

Pendulum Swinging Toward Closed Reduction. Accesed 6 Agustus 2014.

Available at http://www.qjmed.com/100567/2012/7659.

21

12. Jaime R. Garza. Mandibular Fracture. Facial Plastic and Reconstructive

Surgery. 2nd ed. 2002. P.769-781.

13. Donald R. Laub, Deepeik Narayana. Mandibular Fracture. Accesed 8 Agustus

2014. Available at http://www.doidxsborl.com/97842.