STATUS PENDERITA

A. ANAMNESA

1. Identitas Penderita

a. Nama : Sdr. P

b. Umur : 24 Tahun

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Agama : Islam

e. Alamat : Bulusari RT 02/03, Wonogiri

f. Pekerjaan : Swasta

g. Tanggal Masuk : 29 April 2010

h. Tanggal pemeriksaan: 3 Mei 2010

i. No. CM : 0100

2. Keluhan Utama

Nyeri pada rahang setelah jatuh.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Enam setengah jam SMRS pasien naik sepeda motor

berboncengan dengan temannya kemudian jatuh dari sepeda motor

karena terpeleset. Pasien jatuh dalam posisi tengkurap dan bagian dagu

terantuk aspal, pasien mencoba bangun tapi kemudian tertimpa

temannya yang juga terjatuh dari sepeda motor dan dagunya terantuk

aspal lagi. Sebelum dan sesudah terantuk aspal pasien merasa letak

dagunya sedikit bergeser ke arah kanan. Pasien mengeluh sulit bicara.

Pasien tidak pingsan, pusing (-), mual (-), muntah (-). Kemudian

pasien dibawa ke Puskesmas Wonogiri dan dirujuk ke RSUD

Moewardi.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat sakit gula : disangkal

b. Riwayat tekanan darah tinggi : (+)

c. Riwayat asma : disangkal

d. Riwayat sakit jantung : disangkal

e. Riwayat sakit ginjal : disangkal

f. Riwayat alergi : disangkal

g. Riwayat mondok sebelumnya : disangkal

5. Anamnesa sistemik

a. Kepala : rambut rontok (-), wajah bengkak (+),

nyeri (+)

b. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-),

gusi berdarah (-), mulut kering (-),

nyeri(-)

c. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal

(-)

d. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah

(-), mengi (-).

e. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri

dada (-), berdebar-debar (-)

f. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-),

susah berak (-), perut sebah

(-), kembung (-).

g. Sistem muskuloskeletal : nyeri (-), bengkak tungkai (-), badan

lemas (-),kaku (-).

h. Sistem genitourinaria : air kencing berwarna merah (-), nyeri

saat kencing (-), keluar darah (-),

kencing nanah (-)

i. Ekstremitas atas : luka (+), tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-),

nyeri (-)

j. Ekstremitas bawah : bengkak (-), nyeri (-), jimpe-jimpe (-),

luka (-), tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-)

B. Pemeriksaan Fisik

1. Primary Survey

A : bebas, Cervical spine stabil

B : pernafasan spontan, thorakoabdominal, RR : 16x/menit

C : Tekanan darah : 140/70 mmHg, Nadi : 108x/menit

D : GCS E4V5M6

E : t : 36,8 C. Jejas (+) lihat status lokalis

2. Secondary Survey

a. Kepala : Mesocephal, jejas (+) lihat status lokalis

b. Mata : Oedem palpebra(-/-), konjungtiva anemis(-/-),

pupil isokor(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

c. Telinga : darah dari liang telinga (-), sekret(-)

d. Hidung : Warna kulit kemerahan (-), mimisan(-)

e. Mulut : mukosa basah (+), maloklusi (+), sianosis (-)

f. Leher : Simetris (+)

g. Thoraks : Simetris (+), retraksi (-), jejas (+) lihat status

lokalis

h. Pulmo:

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

i. Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : kesan jantung tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, tanpa bising

j. Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut //dinding dada, warna kulit sawo

matang (+), jejas (+) lihat status lokalis

Auskultasi : bising usus (+) N

Perkusi : tympani

Palpasi : supel, hepar lien tidak teraba, NT (-)

k. Ekstremitas : jejas (+) lihat status lokalis

sensorik

(+) (+)

(+) (+)

motorik

5 5

5 5

3. Status Lokalis:

a. R. mandibula : vulnus laceratum ukuran 3x2x2 cm, NT (-), tragus

pain (+) kiri, vulnus excoriatum 2x1 cm

b. R. mental : vulnus excoriatum ukuran 1,5x2 cm, NT (-)

c. R. Inguinal dextra : vulnus excoriatum ukuran 5x2 cm, NT (-)

d. R. Thorax : vulnus excoriatum ukuran 1x1 cm, 1x1 cm, NT (-)

e. R. brachium dextra: vulnus excoriatum ukuran 3x1,5cm; NT (-)

f. R. antebrachium dextra : vulnus excoriatum 1x1 cm; 0,5 x 0,5 cm, NT

(-)

g. R. Manus dextra : vulnus excoriatum ukuran 0,5 x 0,5 cm; 0,5 x 0,5

Cm; 0,5 x 0,5 cm, NT (-)

h. R. antebrachii sinistra : vulnus excoriatum ukuran 1x1 cm; 1x1 cm;

0,5x0,5 cm; NT (-)

i. R. manus sinistra : vulnus excoriatum ukuran 0,5x0,5cm; 0,5x0,5

Cm; 0,5x0,5 cm; NT (-)

C. Assesment I

Close fraktur condylus sinistra mandibula

D. Plan I

1. Infus RL 20 tpm

2. Injeksi ketorolac 30 mg/12 jam

3. Injeksi cefotaxim 1 gram/12 jam

4. Cek laboratorium darah lengkap (DR3,GD,PT,APTT,GDS,albumin,

ureum,creatinin,elektrolit, HBsAg )

5. EKG

6. MRS bangsal

7. Konsultasi Anestesi

8. Pro ORIF elektif

9. Heeting vulnus

10. Radiologi panoramik

11. Radiologi kepala anteroposterior

E. Pemeriksaan penunjang

1. Hasil pemeriksaan laboratorium (Tanggal 29 April 2010)

Hb : 13,9

Hct : 42,4

AE : 5,51

AL : 18

AT : 404

GD : O

GDS : 113

HbsAg : (-)

2. Hasil pemeriksaan laboratorium (Tanggal 3 Mei 2010)

PT : 19,1

APTT : 41,3

Albumin : 4,2

Na : 138

K : 3,6

CL : 99

3. Hasil Pemeriksaan EKG: Kesan Sinus takikardi dengan HR:

178x/menit

4. Hasil pemeriksaan foto panoramik: terdapat gambaran fraktur

condylus sinistra mandibula

5. Hasil pemeriksaan foto anteroposterior: terdapat gambaran fraktur

condylus sinistra mandibula

F. Assesment II

1. Close fraktur condylus sinistra mandibula

2. Leukositosis

G. Plan II

1. Awasi KUVS

2. Resusitasi cairan dan awasi Balance Cairan

3. Konsul Rehabilitasi medik

H. Prognosis

1. Ad vitam : bonam

2. Ad Sanam : bonam

3. Ad fungsionam : bonam