FRAKTUR (PATAH TULANG) Januari 7, 2010, 12:44 pm Filed under: Uncategorized

DEFINISI

Terdapat beberapa pengertian mengenai fraktur, sebagaimana yang dikemukakan para ahli melalui berbagai literature. Menurut FKUI (2000), fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang, sedangkan menurut Boenges, ME., Moorhouse, MF dan Geissler, AC (2000) fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. Back dan Marassarin (1993) berpendapat bahwa fraktur adalah terpisahnya kontinuitas tulang normal yang terjadi karena tekanan pada tulang yang berlebihan.

Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa fraktur merupakan suatu gangguan integritas tulang yang ditandai dengan rusaknya atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang dikarenakan tekanan.

Jenis patah tulang

1. Patah tulang tertutup (patah tulang simplek). Tulang yang patah tidak tampak dari luar.2. Patah tulang terbuka (patah tulang majemuk). Tulang yang patah tampak dari luar karena

tulang telah menembus kulit atau kulit mengalami robekan. Patah tulang terbuka lebih mudah terinfeksi.

3. Patah tulang kompresi (patah tulang karena penekanan). Merupakan akibat dari tenaga yang menggerakkan sebuah tulang melawan tulang lainnya atau tenaga yang menekan melawan panjangnya tulang. Sering terjadi pada wanita lanjut usia yang tulang belakangnya menjadi rapuh karena osteoporosis.

4. Patah tulang karena tergilas. Tenaga yang sangat hebat menyebabkan beberapa retakan sehingga terjadi beberapa pecahan tulang. Jika aliran darah ke bagian tulang yang terkena mengalami gangguan, maka penyembuhannya akan berjalan sangat lambat.

5. Patah tulang avulsi. Disebabkan oleh kontraksi otot yang kuat, sehingga menarik bagian tulang tempat tendon otot tersebut melekat. Paling sering terjadi pada bahu dan lutut, tetapi bisa juga terjadi pada tungkai dan tumit.

6. Patah tulang patologis. Terjadi jika sebuah tumor (biasanya kanker) telah tumbuh ke dalam tulang dan menyebabkan tulang menjadi rapuh. Tulang yang rapuh bisa mengalami patah tulang meskipun dengan cedera ringan atau bahkan tanpa cedera sama sekali.

KALSIFIKASI FRAKTUR

Berikut ini terdapat beberapa klasifikasi raktur sebagaimana yang dikemukakan oleh para ahli:

Menurut Depkes RI (1995), berdasarkan luas dan garis traktur meliputi:

1) Fraktur komplit

Adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang yang luas sehingga tulang terbagi menjadi dua bagian dan garis patahnya menyeberang dari satu sisi ke sisi lain serta mengenai seluruh kerteks.

2) Fraktur inkomplit

Adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang dengan garis patah tidak menyeberang, sehingga tidak mengenai korteks (masih ada korteks yang utuh).

Menurut Black dan Matassarin (1993) yaitu fraktur berdasarkan hubungan dengan dunia luar, meliputi:

1) Fraktur tertutup yaitu fraktur tanpa adanya komplikasi, kulit masih utuh, tulang tidak menonjol malalui kulit.

2) Fraktur terbuka yaitu fraktur yang merusak jaringan kulit, karena adanya hubungan dengan lingkungan luar, maka fraktur terbuka potensial terjadi infeksi. Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 grade yaitu:

a) Grade I : Robekan kulit dengan kerusakan kulit otot

b) Grade II : Seperti grade I dengan memar kulit dan otot

c) Grade III : Luka sebesar 6-8 cm dengan kerusakan pembuluh darah, syaraf  otot dan kulit.

Long (1996) membagi fraktur berdasarkan garis patah tulang, yaitu:

1) Green Stick yaitu pada sebelah sisi dari tulang, sering terjadi pada anak-anak dengan tulang lembek

2) Transverse yaitu patah melintang

3) Longitudinal yaitu patah memanjang

4) Oblique yaitu garis patah miring

5) Spiral yaitu patah melingkar

Black dan Matassarin (1993) mengklasifikasi lagi fraktur berdasarkan kedudukan fragmen yaitu:

1) Tidak ada dislokasi

2) Adanya dislokasi, yang dibedakan menjadi:

a) Disklokasi at axim yaitu membentuk sudut

b) Dislokasi at lotus yaitu fragmen tulang menjauh

c) Dislokasi at longitudinal yaitu berjauhan memanjang

d) Dislokasi at lotuscum controltinicum yaitu fragmen tulang berjauhan dan memendek.

Penyebab

Sebagian besar patah tulang merupakan akibat dari cedera, seperti kecelakan mobil, olah raga atau karena jatuh.Patah tulang terjadi jika tenaga yang melawan tulang lebih besar daripada kekuatan tulang.

Jenis dan beratnya patah tulang dipengaruhi oleh:

-          Arah, kecepatan dan kekuatan dari tenaga yang melawan tulang

-          Usia penderita

-          Kelenturan tulang

-          Jenis tulang.

Dengan tenaga yang sangat ringan, tulang yang rapuh karena osteo Porosis atau tumor bisa mengalami patah tulang

Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang bersifat relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat diakibatkan oleh beberapa hal yaitu:

1. Fraktur akibat peristiwa trauma. Sebagisan fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.

2. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan. Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris-berbaris dalam jarak jauh.

3. Fraktur petologik karena kelemahan pada tulang. Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.

Gejala

Nyeri biasanya merupakan gejala yang sangat nyata. Nyeri bisa sangat hebat   dan biasanya makin lama makin memburuk, apalagi jika tulang yang terkena digerakkan. Menyentuh daerah di sekitar patah tulang juga bisa menimbulkan nyeri. Alat gerak tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya, sehingga penderita tidak dapat menggerakkan lengannya, berdiri diatas satu tungkai atau menggenggam dengan tangannya. Darah bisa merembes dari tulang yang patah (kadang dalam jumlah yang cukup banyak) dan masuk kedalam jaringan di sekitarnya atau keluar dari luka akibat cedera.

Lewis (2006) menyampaikan manifestasi kunik fraktur adalah sebagai berikut:

1. Nyeri. Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya.

2. Bengkak/edama. Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya.

3. Memar/ekimosis. Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan sekitarnya.

4. Spame otot. Merupakan kontraksi otot involunter yang terjadu disekitar fraktur.

5. Penurunan sensasi. Terjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya syaraf karena edema.

6. Gangguan fungsi. Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang frkatur, nyeri atau spasme otot. paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf.

7. Mobilitas abnormal. Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. Ini terjadi pada fraktur tulang panjang.

8. Krepitasi. Merupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan.

9. Defirmitas. Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.

10. Shock hipouolemik. Shock terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.

11. Gambaran X-ray menentukan fraktur. Gambara ini akan menentukan lokasi dan tipe fraktur

KOMPLIKASIKomplikasi akibat fraktur yang mungkin terjadi menurut Doenges (2000) antara lain:

a. Shock

b. Infeksi

c. Nekrosis divaskuler

d. Cidera vaskuler dan saraf

e. Mal union

f. Borok akibat tekanan

Diagnosa

Foto rontgen biasanya bisa menunjukkan adanya patah tulang.Kadang perlu dilakukan CT scan atau MRI untuk bisa melihat dengan lebih jelas daerah yang mengalami kerusakan.Jika tulang mulai membaik, foto rontgen juga digunakan untuk memantau penyembuhan.

Pengobatan

Tujuan dari pengobatan adalah untuk menempatkan ujung-ujung dari patah tulang supaya satu sama lain saling berdekatan dan untuk menjaga agar mereka tetap menempel sebagaimana mestinya. Proses penyembuhan memerlukan waktu minimal 4 minggu, tetapi pada usia lanjut biasanya memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah sembuh, tulang biasanya kuat dan kembali berfungsi.Pada beberapa patah tulang, dilakukan pembidaian untuk membatasi pergerakan. Dengan pengobatan ini biasanya patah tulang selangka (terutama pada anak-anak), tulang bahu, tulang iga, jari kaki dan jari tangan, akan sembuh sempurna.Patah tulang lainnya harus benar-benar tidak boleh digerakkan (imobilisasi).

Imobilisasi bisa dilakukan melalui,

Pembidaian : benda keras yang ditempatkan di daerah sekeliling tulang. Pemasangan gips : merupakan bahan kuat yang dibungkuskan di sekitar tulang yang

patah

Penarikan (traksi) : menggunakan beban untuk menahan sebuah anggota gerak pada tempatnya. Sekarang sudah jarang digunakan, tetapi dulu pernah menjadi pengobatan utama untuk patah tulang pinggul.

Fiksasi internal : dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang. Merupakan pengobatan terbaik untuk patah tulang pinggul dan patah tulang disertai komplikasi.Imobilisasi lengan atau tungkai menyebabkan otot menjadi lemah dan menciut. Karena itu sebagian besar penderita perlu menjalani Fisioterapi. Terapi dimulai pada saat imobilisasi dilakukan dan dilanjutkan sampai pembidaian, gips atau traksi telah dilepaskan.Pada patah tulang tertentu (terutama patah tulang pinggul), untuk mencapai penyembuhan total, penderita perlu menjalani physioytherapy selama 6-8 minggu atau kadang lebih lama lagi.

PATOFISIOLOGI 6

A.    ZONA KERUSAKAN JARINGAN

1.      Zona Koagulasi

Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) akibat pengaruh   panas.

2.      Zona Statis

Daerah yang berada langsung di luar zona koagulasi, terjadi kerusakan endotel pembuluh darah

disertai kerusakan trombosit dan leukosit, sehingga terjadi gangguan perfusi (no flow

phenomena), diikuti perubahan permeabilitas kapiler dan respons inflamasi lokal. Proses ini

berlangsung selama 12-24 jam pasca cedera dan mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan.

3.      Zona Hiperemi

Daerah di luar zona statis, ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan

reaksi seluler.

B.     FASE LUKA BAKAR6

Dalam perjalanan penyakit dibedakan 3 fase pada luka bakar, yaitu :

1.      Fase awal, fase akut, fase syok

Pada fase ini problem yang berkisar pada gangguan saluran nafas karena adanya cedera

inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini juga terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi

cairan dan elektrolit, akibat cedera termis yang bersifat sistemik.

2.      Fase setelah syok berakhir / diatasi / fase subakut

Fase ini berlangsung setelah syok berakhir / dapat di atasi. Luka terbuka akibat kerusakan

jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) dapat menimbulkan masalah, yaitu :

a.       Proses inflamasi

Proses inflamasi yang terjadi pada luka bakar berbeda dengan luka sayat elektif; proses inflamasi

di sini terjadi lebih hebat disertai eksudasi dan kebocoran protein.

Pada saat ini terjadi reaksi inflamasi lokal yang kemudian berkembang menjadi reaksi sistemik

dengan dilepaskannya zat-zat yang berhubungan dengan proses immunologik, yaitu kompleks

lipoprotein (lipid protein complex, burn-toxin) yang menginduksi respon inflamasi sistemik

(SIRS = Systemic Inflammation Response syndrome).

b.      Infeksi yang dapat menimbulkan sepsis

c.       Proses penguapan cairan tubuh disertai panas / energi (evaporative heat loss) yang

menyebabkan  perubahan dan gangguan proses metabolisme.

3.      Fase lanjut

 Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah 

pada fase ini adalah timbul penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur dan

deformitas lain yang terjadi karena kerapuhan jaringan atau organ-organ stuktural, misalnya

bouttoniérre deformity.

C.     PATOFISIOLOGI 1,6

1.      Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang

terkena suhu tinggi rusak sel darah yang di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia.

2.      Meningkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan membawa serta

elektrolit. Hal ini menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Tubuh kehilangan

cairan antara ½ % - 1 %, “Blood Volume ” setiap 1 % luka bakar. Kerusakan kulit akibat luka

bakar menyebabkan kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebih (insensible

water loss meningkat).

3.      Bila luka bakar lebih dari 20 % akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas yaitu :

gelisah, pucat dingin berkeringat, nadi kecil, dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi

urine menurun (kegagalan fungsi ginjal).

4.      Pada luka bakar daerah wajah dapat terjadi kerusakan mukosa jalan nafas karena gas, asap atau

uap panas yang terhisap. Gejala yang timbul adalah sesak nafas, takipneu, stridor, suara serak

dan berdahak berwarna gelap karena jelaga. Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas

beracun lain. CO akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga tak mampu mengikat oksigen

lagi. Tanda keracunan yang ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah. Pada

keracunan berat terjadi koma. Bila lebih 60 % hemoglobin terikat CO, penderita akan meninggal.

4.      KLASIFIKASI LUKA BAKAR 2,3

            Klasifikasi luka bakar dibagi atas berdasarkan penyebab/ etiologi (seperti dijelaskan

diatas) dan kedalaman luka bakar.

A.    Klasifikasi berdasarkan penyebab

Luka bakar dibedakan menjadi beberapa jenis, antara lain:      Luka bakar karena api      Luka bakar karena air panas      Luka bakar karena bahan kimia (yang bersifat asam atau basa kuat)      Luka bakar karena listrik dan petir      Luka bakar karena radiasi      Cedera akibat suhu sangat rendah (frost bite)

B.     Klasifikasi berdasarkan kedalaman luka

Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan

jaringan. Semakin lama waktu kontak, maka semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang

terjadi.

1. Luka bakar derajat satu      

Ditandai dengan luka bakar superfisial dengan kerusakan pada lapisan epidermis. 

Tampak eritema.  Penyebab tersering adalah sengatan sinar matahari.  Pada proses penyembuhan

terjadi lapisan luar epidermis yang mati akan terkelupas dan terjadi regenerasi lapisan epitel yang

sempurna dari epidermis yang utuh dibawahnya. Tidak terdapat bula, nyeri karena ujung-ujung

saraf sensorik teriritasi. Dapat sembuh spontan selama 5-10 hari.

2.  Luka bakar derajat dua

Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis dan sebagian dermis dibawahnya, berupa reaksi

inflamasi akut disertai proses eksudasi.  Pada luka bakar derajat dua ini ditandai dengan nyeri,

bercak-bercak berwarna merah muda dan basah serta pembentukan blister atau lepuh.biasanya

disebabkan oleh tersambar petir, tersiram air panas.  Dalam waktu 3-4 hari, permukaan luka

bakar mengering sehingga terbentuklah krusta tipis berwarna kuning kecoklatan seperti kertas

perkamen.  Beberapa minggu kemudian, krusta itu akan mengelupas karena timbul regenerasi

epitel yang baru tetapi lebih tipis dari organ epitel kulit yang tidak terbakar didalamnya.  Oleh

karena itu biasanya dapat terdapat penyembuhan spontan pada luka bakar superfisial atau partial

thickness burn. 

Gambar. 1 bula pada telapak tangan karena memegang dandang panas, luka in i digolongkan ke dalam luka bakar derajat dua, karena

epidermis berada diatas luka

Dibedakan menjadi 2 (dua):

a. Derajat II dangkal (superfisial)

         kerusakan mengenai sebagian superfisial dari dermis

         apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea masih utuh

         penyembuhan terjasi spontan dalam waktu 10-14 hari.

b. Derajat II dalam (deep)

         kerusakan mengenai hampir saluruh bagian dermis

         apendises kulit sperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea sebagian masih utuh.

         Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya terjadi dalam

waktu lebih dari satu bulan.

Gambar.2 ;luka bakar derajat dua dalam, pada anak yang tersiram kopi panas, luka berwarna merah muda, lunak pada penekanan, dan tampak

basah, sensasi nyeri sulit ditentukan pada anak.

3. Luka bakar derajat tiga

Terjadi kerusakan pada seluruh ketebalan kulit.  Meskipun tidak seluruh tebal kulit rusak,

tetapi bila semua organ kulit sekunder rusak dan tidak ada kemampuan lagi untuk melakukan

regenerasi kulit secara spontan/ reepitelisasi, maka luka bakar itu juga termasuk derajat tiga. 

Penyebabnya adalah api, listrik,atau zat kimia.  Mungkin akan tampak berwarna putih seperti

mutiara dan biasnya tidak melepuh, tampak kering dan biasanya relatif anestetik.  Dalam

beberapa hari, luka bakar semacam itu akan membentuk eschar berwarna hitam, keras, tegang 

dan tebal.

Gambar.3 ;lula bakar derajat tiga, pada anak  yang memegang pengeriting rambut luka kering tidak kemerahan dan berwarna putih

Selama periode pasca luka bakar dini sampai 5 hari, akan sulit untuk membedakan luka

bakar derajat dua atau tiga, tetapi pada minggu kedua sampai minggu ketiga pasca luka bakar di

mana tampak drainase dan eschar yang terpisah dari luka bakar derajat tiga.   Setelah eschar

diangkat, sisa jaringan dibawahnya (biasanya lapisan subkutan) akan membentuk jaringan

granulasi, suatu massa yang terdiri dari sel-sel fibroblas dan jaringan penyambung yang kaya

pembuluh darah kapiler.  Permukaan jaringan granulasi yang berwarna merah tua itu terbentuk

setelah 21 hari, dan dalam waktu 1 sampai 2 minggu kemudian sebaiknya dilakukan skin graft.

Gambar 4 Klasifikasi luka bakar berdasarkan kedalaman luka

Klasifikasi Penyebab Penampakan luar Sensasi Waktu penyembuhan

Jaringan parut

Luka bakar dangkal (superficial burn)     

Sinar UV, paparan nyala api

Kering dan merah; memucat dengan penekanan

Nyeri 3 – 6 hari               

Tidak terjadi jaringan parut

Luka bakar sebagian dangkal (superficial partial-thickness burn)     

Cairan atau uap panas (tumpahan atau percikan), paparan nyala api

Gelembung berisi cairan, berkeringat, merah; memucat dengan penekanan

Nyeri bila terpapar udara dan panas

7-20 hari Umumnya tidak terjadi jaringan parut; potensial untuk perubahan pigmen

Luka bakar sebagian dalam (deep partial-thickness burn)     

Cairan atau uap panas (tumpahan), api, minyak panas

Gelemb-text-color; border-style: none solid solid none; border-width: medium 1pt 1ptung berisi cairan (rapuh); basah atau kering berminyak, berwarna dari putih sampai merah; tidak memucat dengan penekanan

Terasa dengan penekanan saja

>21 hari Hipertrofi, berisiko untuk kontraktur (kekakuan akibat jaringan parut yang berlebih)

Luka bakar seluruh lapisan (full thickness burn)     

Cairan atau uap panas, api, minyak, bahan kimia, listrik tegangan tinggi

Putih berminyak sampai abu-abu dan kehitaman; kering dan tidak elastis; tidak memucat dengan penekanan

Terasa hanya dengan penekanan yang kuat

Tidak dapat sembuh (jika luka bakar mengenai >2% dari TBSA)

Risiko sangat tinggi untuk terjadi kontraktur

Tabel 2 Klasifikasi kedalaman luka bakar6

5.       PERHITUNGAN LUAS LUKA BAKAR 1,2,3

Walaupun hanya perkiraan saja , the rule of nine, tetap merupakan petunjuk yang baik

dalam menilai luasnya luka bakar: kepala, 7 persen, dan leher, 2 persen sehingga totalnya 9

persen.  Setiap ekstrimitas atas, 9 persen : dan bagian anterior,2 x 9 persen.  Badan bagian

posterior, 13 persen, dan bokong 5 persen, sehingga total 18 persen: dan setiap ekstrimitas

bawah, 2 x 9 : dan genitalia , 1 persen.

Gambar 5. Perhitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nine oleh Wallace

Untuk area luka bakar yang tersebar kita dapat memperkirakan persentasenya dengan

menggunakan tangan dengan jari-jari pasien, dimana jari-jari dalam keadaan abduksi, dimana

sama dengan kurang lebih 1 persen dari total luas permukaan tubuh pasien.

Pada anak-anak terdapat perbedaan dalam luas permukaaan tubuh, yang umumnya

mempunyai pertimbangan lebih besar antara luas permukaan kepala dengan luas ekstrimitas

bawah dibandingkan pada orang dewasa.  Area kepala luasnya adalah 19 persen pada waktu lahir

(10 persen lebih besar daripada orang dewasa).  Hal ini terjadi akibat pengurangan pada luas

ekstrimitas bawah, yang masing-masing sebesar 13 persen.  Dengan bertambahnya umur setiap

tahun, sampai usia 10 tahun, area kepala dikurangi 1 persen dan jumlah yang sama ditambah

pada setiap ekstrimitas bawah.  Setelah usia 10 tahun, digunakan persentase orang dewasa. 

            Rumus rule of nine dari Wallace tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas relatif

permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena

itu, digunakan rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 dari Lund dan Browder untuk anak.

Gambar 6. Perhitungan luas luka bakar menurut Lund and Browder

AreaLahir-1 tahun

1 – 4 tahun

5 – 9 tahun

10 – 14 tahun

15 tahun dewasa2nd*3rd* TBSA

Kepala 19 17 13 11 9 7Leher 2 2 2 2 2 2Badan bagian depan 13 13 13 13 13 13Badan bagian belakang 13 13 13 13 13 13Pantat kanan 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5Pantat kiri 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5Genitalia (kemaluan) 1 1 1 1 1 1Lengan kanan atas 4 4 4 4 4 4lengan kiri atas 4 4 4 4 4 4Lengan bawah kanan 3 3 3 3 3 3Lengan bawah kiri 3 3 3 3 3 3Tangan kanan (telapak tangan depan dan punggung tangan)

2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Tangan kiri (telapak tangan dan punggung tangan)

2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Paha kanan 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5Paha kiri 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5Betis kanan 5 5 5.5 6 6.5 7Betis kiri 5 5 5.5 6 6.5 7Kaki kanan (bagian tumit sampai telapak kaki)

3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

Kaki kiri 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5Total:

*derajat dua saat ini merupakan luka bakar sebagian baik dangkal maupun dalam; derajat 3

sebagai luka bakar seluruh lapisan (full-thickness)

Tabel 3. Penilaian luas area tubuh menurut Lund and Browder

6.  DERAJAT  KEPARAHAN LUKA BAKAR 1

Berdasarkan berat-ringannya luka bakar (American Burn Association):I.    Luka Bakar Berat ( Major Burn Injury )

         Derajat II, terbakar >25% area permukaan tubuh pada dewasa         Derajat III, terbakar >25% area permukaan tubuh pada anak-anak         Derajat III, terbakar >10% area permukaan         Kebanyakan meliputi tangan, muka, mata, telinga, kaki atau perineum

      Kebanyakan pasien meliputi :-          Luka inhalasi-          Luka elektrikal-          Luka bakar dengan komplikasi trauma

II.  Luka Bakar Sedang         Derajat II, terbakar 15-25% area permukaan tubuh pada dewasa         Derajat II, terbakar 10-20% are permukaan tubuh pada anak-anak         Derajat III, terbakar <10% area permukaan tubuh.

III. Luka Bakar Ringan         Derajat II, terbakar <15% area permukaan tubuh pada dewasa         Derajat II, terbakar <10% area permukaan tubuh pada anak-anak         Derajat III, terbakar <2% area permukaan tubuh.

Indikasi rawat inap :1.      Derajat 2 lebih dari 15% pada dewasa, dan lebih dari 10% pada anak2.      Derajat 2 pada muka, tangan, kaki, perineum3.      Derajat 3 lebih dari 2% pada dewasa, dan setiap derajat 3 pada anak4.      Luka bakar yang disertai trauma visera, tulang, dan jalan napas

7.       PENATALAKSANAAN 10

            Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis,

covering and comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan

langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan. 7

  Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan

tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.

  Cooling :

o   Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air dingin yang mengalir selama

20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang

tua). Cara ini efektif sampai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar

o   Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai

analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi

o   Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi)

sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia

o   Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang

banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan

terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir.

  Cleaning : pembersihan luka tergantung dari derajat berat luka bakar, kriteria minor cukup

dilakukan dengan zat anastesi lokal, sedangkan untuk kriteria moderate sampai major dilakukan

dengan anastesi umum di ruang operasi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang

jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.

  Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari

superficial partial thickness (dapat dilihat pada tabel II.3 jadwal pemberian antitetanus).

Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka

bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi

baru lahir, ibu menyusui dengan bayi kurang dari 2 bulan.

  Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka

bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang

dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi

akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau

larutan lainnya, akan menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.

  Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.

Dapat diberikan penghilang nyeri berupa :

         Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg

         Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus

         Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg

Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari ABC (Airway,

Breathing, Circulation).

Airway and Breathing

            Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black sputum),

gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah orofaring

dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam

trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi

dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.

Circulation

            Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk

perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bila luas

luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan

komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan

karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi

perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan

timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak

tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan

kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh.

            Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal

Saline). Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan  untuk diberikan pada

bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland : [3-4

cc x berat badan (kg) x %TBSA] + cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan  rumatan

adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB

untuk tiap kg diatas 20 kg. Cairan formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan

setengahnya dalam 8 jam pertama dan setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan

kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 0,5-1cc/kgBB/jam.

8.  PEMERIKSAAN PENUNJANG 1

Pemeriksaan Laboratorium

1. pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam pada 2 hari pertama, dan tiap 2 hari pada 10 hari

selanjutnya

2. Fungsi hati dan ginjal tiap minggu

3. Pemeriksaan elektrolit tiap hari pada minggu pertama

4. Pemeriksaan AGD bila nafas lebih dari 32x/menit

5. Kultur jaringan pada hari ke-1, 3, 7.

9.  PENCEGAHAN LUKA BAKAR 8

Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya luka bakar bagi anak-anak di

rumah :

1. Dapur

A.    Jauhkan anak-anak dari oven dan pemanggang. Ciptakan zona larangan di sekitarnya untuk

anak-anak

B.     Jauhkan  makanan dan minuman panas dari jangkauan anak-anak. Jangan pernah membawa

makanan panas dan minuman panas dengan satu tangan dengan ketika ada anak-anak di sekitar

anda

C.     Jangan masukkan botol susu anak ke dalam mikrowave; dapat menimbulkan daerah yang panas

D.    Cicipi setiap makanan yang akan dihidangkan

E.     Singkirkan taplak meja menjuntai ketika di rumah ada anak yang sedang belajar merangkak

F.      Jauhkan dan simpan bahan kimia (pemutih, amonia) yang dapat menyebabkan luka bakar kimia.

G.    Simpan korek api, lilin jauh dari jangkauan. Jangan pernah biarkan lilin menyala tanpa

pengawasan.

H.    Beli alat-alat listrik dengan kabel yang pendek dan tidak mudah lepas atau menggantung.

2. Kamar mandi

         Jauhkan blow dryer, curling irons dari jangkauan anak

         Pastikan termostat pemanas air pada suhu 120°F (48,8°C) atau lebih rendah. Umumnya air

panas untuk anak sebaiknya suhunya tidak lebih dari 100°F (37,7°C). Jangan biarkan anak

bermain dengan keran atau shower.

3. Di setiap ruangan

         Tutup setiap tempat yang dapat dipakai untuk menusukkan kabel listrik

         Jauhkan anak dari pemanas ruangan, radiator, tempat yang berapi

         Pasang detektor asap dan periksa baterai minimal satu tahun/kali

10. KOMPLIKASI

1. Syok hipovolemik 1,6

Akibat pertama dari luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh

kapiler yang terpajan suhu tinggi akan rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di

dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan

udem dan menimbulkan bula dengan membawa serta elektrolit. Hal ini menyebabkan

berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan

kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan yang masuk ke bula pada

luka bakar derajat II dan pengeluaran cairan dari kropeng pada luka bakar derajat III .

Bila luas luka bakar < 20% biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasi

tetapi bila > 20 % terjadi Syok hipovolemik dengan gejala yang khas seperti gelisah, pucat,

dingin , berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi urin berkurang.

Pembengkakan terjadi perlahan lahan dan maksimal pada delapan jam.

2. Udem laring 1,6

Pada kebakaran dalam ruangan tertutup atau bila luka terjadi di muka,. Dapat terjadi

kerusakan mukosa jalan napas karena gas , asap, uap panas yang terhisap,  udem yang terjadi

dapat menyebabkan gangguan berupa hambatan jalan napas karena udem laring. Gejala yang

timbul adalah sesak napas, takipnea, stridor, suara serak, dan dahak berwarna gelap karena

jelaga.

Setelah 12 – 24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi dan penyerapan

cairan edema kembali ke pembuluh darah . ini ditandai dengan meningkatnya diuresis.

3. Keracunan gas CO 1,6

Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lain. Karbon monoksida akan

mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen.

Tanda-tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah. Pada keracunan

yang berat terjadi koma. Bila > 60 % hemoglobin terikat dengan CO, penderita dapat meninggal.

4. SIRS (systemic inflammatory respone syndrome) 1,6

Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang merupakan medium yang

baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit untuk mengalami

penyembuhan karena tidak terjangkau oleh pembuluh darah kapiler yang mengalami trombosis.

Kuman penyebab infeksi berasal dari kulitnya sendiri, juga dari kontaminasi kuman dari saluran

nafas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini biasanya

berbahaya karena banyak yang sudah resisten terhadap antibiotik.

Prosesnya  dimulai oleh aktivasi makrofag, netrofil, dan pelepasan mediator – mediator,

yang kemudian diikuti oleh :

1.        gangguan hemodinamik berupa vasodilatasi, depresi miokardium, gangguan sirkulasi dan

redistribusi aliran.

2.        perubahan mikrovaskuler karena endotel dan edema jaringan, mikroemboli, dan maldigesti

aliran.

3.        gangguan oksigenasi jaringan. Ketiganya menyebabkan hipoksia seluler dan menyebabkan

kegagalan fungsi organ. Yang ditandai dengan meningkatnya kadar limfokin dan sitokin dalam

darah.

5. MOF (Multi Organ Failure) 1,6

Adanya perubahan permeabilitas kapiler pada luka bakar menyebabkan gangguan sirkulasi.

Di tingkat seluler, gangguan perfusi menyebabkan perubahan metabolisme. Pada tahap awal

terjadi proses perubahan metabolisme anaerob yang diikuti peningkatan produksi dan

penimbunan asam laktat menimbulkan asidosis. Dengan adanya gangguan sirkulasi dan perfusi,

sulit untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel, iskemi jaringan akan berakhir dengan

nekrosis.

Gangguan sirkulasi makro menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan – jaringan organ

penting terutama otak, hepar, paru, jantung, ginjal, yang selanjutnya mengalami kegagalan

menjalankan fungsinya. Dalam mekanisme pertahanan tubuh, terjadi gangguan pada sistem

keseimbangan tubuh (homeostasis), maka organ yang dimaksud dalam hal ini adalah ginjal.

Dengan adanya penurunan atau disfungsi ginjal ini, beban tubuh semakin berat.

Resusitasi cairan yang inadekuat pada fase ini menyebabkan berjalannya proses

sebagaimana diuraikan diatas. Sebaliknya bila terjadi kelebihan pemberian cairan (overload)

sementara sirkulasi dan perifer tidak atau belum berjalan normal, atau pada kondisi syok; cairan

akan ditahan dalam jaringan paru yang manifestasi klinisnya tampak sebagai edema paru yang

menyebabkan kegagalan fungsi paru sebagai alat pernafasan, khususnya pertukaran oksigen

dengan karbondioksida, kadar oksigen dalam darah sangat rendah, dan jaringan hipoksik

mengalami degenerasi yang bersifat irreversible. Sel – sel otak adalah organ yang paling

sensitive; bila dalam waktu 4 menit terjadi kondisi hipoksik, maka sel – sel otak mengalami

kerusakan dan kematian; yang menyebabkan kegagalan fungsi pengaturan di tingkat sentral.

Sementara edema paru juga merupakan beban bagi jantung sebagai suatu pompa. Pada

mulanya jantung menjalankan mekanisme kompensasi, namun akhirnya terjadi dekompensasi.

6. Kontraktur 12,13

Kontraktur merupakan salah satu komplikasi dari penyembuhan luka, terutama luka

bakar. Kontraktur adalah jenis scar yang terbentuk dari sisa kulit yang sehat di sekitar luka, yang

tertarik ke sisi kulit yang terluka. Kontraktur yang terkena hingga lapisan otot dan jaringan

tendon dapat menyebabkan terbatasnya pergerakan.

Pada tahap penyembuhan luka, kontraksi akan terjadi pada hari ke-4 dimana proses ini

bersamaan dengan epitelisasi dan proses biokimia dan seluler dari penyembuhan luka.

Kontraktur fleksi dapat terjadi hanya karena kehilangan lapisan superfisial dari kulit. Biasanya

dengan dilakukan eksisi dari jaringan parut yang tidak elastik ini akan menyebabkan sendi dapat

ekstensi penuh kembali.  Pada luka bakar yang lebih dalam, jaringan yang banyak mengandung

kolagen akan meliputi neurovascular bundles dan ensheathed flexor tendons, juga permukaan volar

dari sendi akan mengalami kontraksi atau perlekatan sehingga akan membatasi range of motion.

Kontraktur yang disebabkan oleh hilangnya kulit atau luka bakar derajat III pada daerah

persendian harus segera dilakukan skin grafting.

11. PROGNOSIS 1

Prognosis pada kasus luka bakar ditentukan oleh beberapa faktor, dan menyangkut

mortalitas dan morbiditas atau burn illness severity and prediction of outcome ; yang mana

bersifat bersifat kompleks.

Beberapa faktor yang berperan antara lain faktor penderita ( usia, gizi, jenis kelamin, dan

kelainan sistemik), faktor trauma ( jenis, luas, kedalaman luka bakar, dan trauma penyerta), dan

faktor penatalaksanaan (prehospital and inhospital treatment).

Prognosis luka bakar umumnya jelek pada usia yang sangat muda dan usia lanjut. Pada

usia yang sangat muda (terutama bayi) beberapa hal mendasar menjadi perhatian, antara lain

sistem regulasi tubuh yang belum berkembang sempurna ; komposisi cairan intravaskuler

dibandingkan dengan cairan ekstravaskuler, interstitial, dan intraselular yang berbeda dengan

komposisi pada manusia dewasa, sangat rentan terhadap suatu bentuk trauma. Sistem imunologik

yang belum berkembang sempurna merupakan salah satu faktor yang patut diperhitungkan,

karena luka bakar merupakan suatu bentuk trauma yang bersifat imunosupresi.