FORMULIR FOOD ACCOUNT

Tanggal pengisian:Nama kepala keluarga:

Petunjuk pengisian :1. Isilah form berikut dengan konsumsi anggota keluarga Anda selama 3 hari baik makanan atau minuman beserta dengan beratnya atau ukuran rumah tangganya.2. Untuk kolom stok makanan hanya diisi pada hari ke 1, silakan diisi bahan makanan yang ada di rumah Anda. Missal beras 10 kg, telur 1 kg.3. Pada kolom bahan makanan masuk, silakan diisi bahan makanan yang Anda beli atau didapatkan dari orang lain atau hasil dari produksi sendiri.4. Pada kolom bahan makanan keluar, silakan diisi bahan makanan yang Anda berikan kepada orang lain atau dibuang atau dijual.5. Pada kolom sisa hanya diisi pada hari ke 3, silakan diisi bahan makanan yang tersisa pada rumah Anda.

Stok MakananBahan Makanan MasukBahan Makanan KeluarBahan Makanan Sisa

Hari ke -1Dibeli :

Didapat dari orang lain :

Hasil produksi :

Diberikan pada orang lain :

Dibuang :

Dijual :

Hari ke - 2Dibeli :

Didapat dari orang lain :

Hasil produksi :

Diberikan pada orang lain :

Dibuang :

Dijual :

Hari ke - 3Dibeli :

Didapat dari orang lain :

Hasil produksi :

Diberikan pada orang lain :

Dibuang :

Dijual :

FORMULIR HOUSEHOLD FOOD RECORD

Tanggal pengisian:Nama kepala keluarga:Form Anggota KeluargaPetunjuk Pengisian:1. Isilah kolom berikut sesuai dengan keadaan anggota keluarga Anda.2. Kolom Tingkat Aktivitas dapat disesuaikan dengan tabel.KodeNamaUmurBerat BadanTinggi BadanJenis KelaminTingkat Aktivitas

Kelompok AktivitasJenis Kegiatan

Istirahat totalBed rest, dalam keadaan koma

Sangat ringanKegiatan yang dilakukan dengan berdiri atau duduk, melukis, mengemudi, kegiatan laboratorium, menulis, menjahit, menyetrika, memasak, bermain kartu, bermain music

RinganBerjalan di jalan yang rata 4-4,8 km/jam, pekerjaan elektronik, memahat, pekerjaan di restoran, bengkel, membersihkan rumah, mengasuh anak, golf, bermain tennis meja

SedangBerjalan 5,6-6,4 km/jam, menyiangi rumput, mencangkul, membawa beban sedang (10 kg), bersepeda, bermain ski, bermain tennis

BeratBerjalan menanjak dengan membawa beban berat, menebang pohon, bermain basket, memanjat, bermain sepak bola, berenang

Sangat BeratBerlari marathon, berlari/mendayung denga ncepat, bekerja sangat keras yang luar biasa

Form KonsumsiPetunjuk Pengisian:1. Isilah form berikut dengan konsumsi anggota keluarga Anda selama sehari baik makanan ataupun minuman.2. Kolom Kode dapat diisi kode dari anggota keluarga Anda yang mengonsumsi makanan tersebut. Misal Ayah pada kode 1 dan mengonsumsi nasi, maka nasi diberi kode 1. Tetapi bila semua anggota keluarga mengonsumsi, kolom Kode tidak perlu diisi.3. Untuk kolom Komposisi silakan diisi bahan apa saja yang ada dalam makanan yang Anda konsumsi, misal nama makanan sayur sup, komposisi wortel, kentang, kol, dan sebagainya.4. Untuk kolom Pengolahan / Merk dapat diisi teknik pengolahan digoreng, ditumis dan sebagainya, atau merk untuk makanan jadi seperti Oreo, Indomie dan sebagainya.5. Kolom Berat dapat diisi dengan Ukuran Rumah Tangga seperti 1 centong, 1 sdm dan sebagainya atau berat bahan langsung misal nasi 150 gram.6. Kolom Sisa silakan beri tanda centang () pada kolom Tidak bila semua makanan dikonsumsi, dan isikan bahan beserta jumlahnya pada kolom Ya bila ada sisa dalam konsumsi Anda.7. Kolom Tempat Makan dapat diisi dengan di rumah, di warung, dan sebagainya.8. Kolom Komentar / Keterangan dapat diisi dengan suasana saat makan misal senang, sedih dan sebagainya, atau keterangan diberikan pada tetangga, tamu dan sebagainya atau apapun yang terjadi dalam konsumsi makanan keluarga Anda selama sehari.Waktu MakanKodeNama MakananKomposisiPengolahan / MerkBerat(URT / gram)SisaTempat MakanKomentar / Keterangan

YaTidak

FORMULIR HOUSEHOLD 24 HOURS RECALL

Tanggal pengisian:Nama kepala keluarga: