Formulir_Pendaftaran_Wisuda
of 5
-
Upload
meirisa-rahma-pratiwi -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
Transcript of Formulir_Pendaftaran_Wisuda
-
7/26/2019 Formulir_Pendaftaran_Wisuda
1/5
FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDAUNIVERSITAS SRIWIJAYA
No. Registrasi: 27424449
Yth. Rektoru.p Kepala BAAKUniversitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama/NIM : MEIRISA RAHMA PRATIWI / 04121001041
Fakultas/Program : FAKULTAS KEDOKTERAN
Jurusan/Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : CURUP
Tanggal Lahir : 16 MEI 1996
IPK : 0.00 Predikat Kelulusan:
Alamat Alumni :JL. DWIKORA II NO:38 RT:11 RW:03 , KECAMATAN DEMANG LEBARDAUN, KELURAHAN ILIR BARAT I KOTA PALEMBANG
No. Telepon : 082297050418
E-Mail : [email protected]
Nama Orang Tua : DR. H. MARSAID, MA
Alamat Orang Tua :Jl. Dwikora II No:38 RT:11 RW:03 , Kecamatan Demang LebarDaun, Kelurahan Ilir Barat I Kota Palembang
Terdaftar di Unsri : Bulan: 09 Tahun: 2012
Tanggal Yudisium : 01 FEBRUARI 2016
Masa Studi : 3 tahun, 5 bulan
Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:HUBUNGAN ANTARA PENGGUNAAN TAS SEKOLAH DAN KELUHAN MUSKULOSKELETAL PADA SISWA SEKOLAHDASAR DI KECAMATAN ILIR BARAT I KOTA PALEMBANG
Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:
1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebayadimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,Ketua Jurusan/BagianProgram Studi
........................................
Indralaya, 20 Januari 2016Mahasiswa ybs,
........................................
Mengetahui/MenyetujuiDekan/Direktur/Program
........................................
-
7/26/2019 Formulir_Pendaftaran_Wisuda
2/5
BIODATA AKADEMIK ALUMNIUNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 122
No. Registrasi: 27424449
Nama Mahasiswa : MEIRISA RAHMA PRATIWI
NIM : 04121001041
Fakultas/Program : FAKULTAS KEDOKTERAN
Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
Konsentrasi :
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : CURUP
Tanggal Lahir : 16 MEI 1996
IPK : 0.00 Predikat Kelulusan:
Alamat Alumni :JL. DWIKORA II NO:38 RT:11 RW:03 , KECAMATAN DEMANG LEBARDAUN, KELURAHAN ILIR BARAT I KOTA PALEMBANG
No. Telepon : 082297050418
E-Mail : [email protected]
Nama Orang Tua : DR. H. MARSAID, MA
Alamat Orang Tua :Jl. Dwikora II No:38 RT:11 RW:03 , Kecamatan Demang LebarDaun, Kelurahan Ilir Barat I Kota Palembang
Terdaftar di Unsri : Bulan: 09 Tahun: 2012
Tanggal Yudisium : 01 FEBRUARI 2016
Masa Studi : 3 tahun, 5 bulan
Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:HUBUNGAN ANTARA PENGGUNAAN TAS SEKOLAH DAN KELUHAN MUSKULOSKELETAL PADA SISWA SEKOLAHDASAR DI KECAMATAN ILIR BARAT I KOTA PALEMBANG
Indralaya, 20 Januari 2016Mahasiswa ybs,
........................................
Catatan:
1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
-
7/26/2019 Formulir_Pendaftaran_Wisuda
3/5
-
7/26/2019 Formulir_Pendaftaran_Wisuda
4/5
-
7/26/2019 Formulir_Pendaftaran_Wisuda
5/5
