FORMULIR PERMOHONAN BEASISWAUNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2014

No. Registrasi: 41586372

Hal: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA/Beasiswa lainnya tahun 2014

Yth. Rektoru.p Pembantu Rektor IIIUniversitas Sriwijaya Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : JANETH AYU ANGGITARININIM : 03101003059Fakultas : FAKULTAS TEKNIKJurusan/Program Studi : TEKNIK KIMIASemester : 8IPK : 3.34Tempat Lahir : PALEMBANGTanggal Lahir : 26 JANUARI 1993Anak Ke : 2 DARI 3 BERSAUDARA

Alamat Mahasiswa : JALAN KI ANWAR MANGKU LRG. SAMIAJI NO. 481 RT.11 RW.03KEL.SENTOSA KEL.SEBERANG ULU II PALEMBANG 30265Status Tempat Tinggal : IKUT ORANG TUANo. Rek. BNI(a.n. mahasiswa ybs) : 0214211806No. Telepon : 07117072867No. HP : 085268611636Nama Orang Tua : TRIANA GESURIWATIPekerjaan Orang Tua : WIRASWASTAPenghasilan Orang Tua(Per Bulan) : RP. 1.750.000,00Jumlah Tanggungan : 4

Alamat Orang Tua : JALAN KI ANWAR MANGKU LRG. SAMIAJI NO. 481 RT.11 RW.03 KEL.SKEL.SENTOSA KEL.SEBERANG ULU II PALEMBANG 30265

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa BPP-PPAtahun 2014.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III.2. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).3. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.4. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2013/2014.5. Fotokopi KHS semester akhir 2013/2014 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA

yang telah dilegalisir.6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Pembantu Dekan III.7. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III8. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi pegawai

negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukanpegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa).

9. Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untukbeasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA).

10. Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan.11. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh

Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional.12. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan.

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,Pembantu Dekan IIIFakultas Teknik

...................................................

NIP.

Indralaya, 03 Februari 2014Hormat saya,

JANETH AYU ANGGITARININIM. 03101003059