Formulir_Pendaftaran(8)
1
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DIPLOMA III SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) JALUR PMDP POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TANJUNGKARANG TAHUN AJARAN : 2016/2017 - Ganjil Pilihan Program Studi Pilihan 1 : KEBIDANAN (KAMPUS METRO) - D3 Pilihan 2 : KEPERAWATAN - D3 Terdaftar pada Tanggal : 01 April 2016 1. NOMOR PENDAFTARAN : 160301070647 6 2. NAMA LENGKAP : WENI ROSALIA 3. NIK : 180213520997000 4 3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LAMPUNG TENGAH, 12-09-1997 4. UMUR : 1 8 tahun 5. JENIS KELAMIN : Perempuan 6. BERAT BADAN : 5 9 kg 7. TINGGI BADAN : 16 2 cm 8 . ASAL SEKOLAH a. SMA/SMK : SMA NEGERI 1 TERUSAN NUNYAI b. ALAMAT SEKOLAH : Jl. NEGARA Km. 84 BANDAR AGUNG TERUSAN NUNYAI LAMPUNG TENGAH 9. AGAMA : ISLAM 1 0 . ALAMAT CALON MAHASISWA : DUSUN 01 RT 046 RW 001 GUNUNG AGUNG TERUSAN NUNYAI LAMPUNG TENGAH, GUNUNG AGUNG, TER, LAMPUNG TENGAH, LAMPUNG 1 1 . EMAIL/TELP : [email protected] / 081271453726 1 2 . ORANG TUA a. NAMA AYAH/IBU : DIDI SUSILO / JUWITA b. PEKERJAAN : Karyawan Swasta / Tidak Bekerja c. ALAMAT : DUSUN 01 RT 046 RW 001 GUNUNG AGUNG TERUSAN NUNYAI LAMPUNG TENGAH d. PENGHASILAN AYAH/IBU: Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 / e. TELP RUMAH/NO. HP : 08217844659 2 1 2 . WALI a. NAMA WALI : b. PEKERJAAN : c. ALAMAT : d. PENGHASILAN WALI : 1 3 . IJAZAH : a. SMA : SMA NEGERI 1 TERUSAN NUNYAI b. TAHUN LULUS : 201 6 c. NO. IJAZAH : 0 Bandar Lampung, 01 April 2016 ------------------- ----------- WENI ROSALIA
description
hengky
Transcript of Formulir_Pendaftaran(8)
WENI ROSALIA ------------------------------
Bandar Lampung, 01 April 2016
0 : c. NO. IJAZAH
2016 : b. TAHUN LULUS
SMA NEGERI 1 TERUSAN NUNYAI : a. SMA
: . IJAZAH13
: d. PENGHASILAN WALI
: c. ALAMAT
: b. PEKERJAAN
: a. NAMA WALI
. WALI 12
082178446592 : e. TELP RUMAH/NO. HP
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 / : d. PENGHASILAN AYAH/IBU
DUSUN 01 RT 046 RW 001 GUNUNG AGUNG TERUSAN NUNYAI LAMPUNG TENGAH : c. ALAMAT
Karyawan Swasta / Tidak Bekerja: b. PEKERJAAN
DIDI SUSILO / JUWITA : a. NAMA AYAH/IBU
. ORANG TUA 12
[email protected] / 081271453726 :. EMAIL/TELP11
TER, LAMPUNG TENGAH, LAMPUNG DUSUN 01 RT 046 RW 001 GUNUNG AGUNG TERUSAN NUNYAI LAMPUNG TENGAH, GUNUNG AGUNG, : . ALAMAT CALON MAHASISWA10
ISLAM :. AGAMA9
Jl. NEGARA Km. 84 BANDAR AGUNG TERUSAN NUNYAI LAMPUNG TENGAH : b. ALAMAT SEKOLAH
SMA NEGERI 1 TERUSAN NUNYAI : a. SMA/SMK
. ASAL SEKOLAH 8
cm 162 :. TINGGI BADAN7
kg 59 :. BERAT BADAN6
Perempuan :. JENIS KELAMIN5
tahun 18 :. UMUR4
LAMPUNG TENGAH, 12-09-1997 :. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR3
1802135209970004 :. NIK3
WENI ROSALIA :. NAMA LENGKAP2
1603010706476 :. NOMOR PENDAFTARAN1
Terdaftar pada Tanggal : 01 April 2016
KEPERAWATAN - D3 Pilihan 2 :
KEBIDANAN (KAMPUS METRO) - D3 Pilihan 1 :
Pilihan Program Studi
TAHUN AJARAN : 2016/2017 - Ganjil POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TANJUNGKARANG SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) JALUR PMDP FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DIPLOMA III
