formulir_pendaftaran

PPDB SMP ST VINCENTIUS 2016 / 2017

FORMULIR PENDAFTARAN

NOMOR PENDAFTARAN : ________________________

Pasfoto terbaru

Ukuran 3 x 4

Petunjuk Pengisian :

1. Formulir didisi dengan jelas dan selengkap-lengkapnya

2. Keterangan berupa pilihan diisi dengan memberi tanda chek ( V ) pada kotak yang telah disediakan dan diberi keterangan tembahan seperlunya.

A. KETERANGAN PRIBADI CALON SISWA

1. Nama Lengkap : ___________________________________________________________________________________

( Sesuai Akte Kelahiran/ STTB SD )

2. Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan

3. Kelahiran : Tempat : ___________________________ Tanggal : _________________________________

4. A g a m a : Katolik Kristen Islam Lain – lain : _______________________

5. Kewarganegaraan : WNI WNA : ____________________

6. Bakat atau minat

a. Seni : ___________________________________________________________________________________

b. Olah Raga : ___________________________________________________________________________________

c. Lain – lain : ___________________________________________________________________________________

B. KETERANGAN PENDIDIKAN CALON SISWA SEBELUMNYA

7. a. SD : _________________________________________________________________________

b Alamat : _________________________________________________________________________

c. Kelas terakhir : _________________________________________________________________________

d. STTB : Tahun : _________________ Nomor : ____________________________________ ( Jika belum ada tidak perlu diisi )

e. Nomor Induk Siswa Nasional ( NISN ) : __________________________________________________

8. a. SMP : _________________________________________________________________________

b Alamat : _________________________________________________________________________

c. Kelas terakhir : _________________________________________________________________________

d. STTB : Tahun : _________________ Nomor : ____________________________________

1


D. ALAMAT DAN TEMPAT TINGGAL

9. Tempat tinggal : Bersama orang tua :

Status Rumah : Rumah sendiri Menumpang Kontrakan

Bersama saudara : __________________________________________________________

Lain – lain : __________________________________________________________________

10. Alamat : _________________________________________________________________________________________

RT / RW : _________________________________

Kelurahan : _________________________________

Kecamatan : _________________________________

Kotamadya : _________________________________

Kode Pos : _________________________________

11. Nomor Telpon : ____________________________ Nomor HP calon siswa : _____________________

12. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : ________ Km

13. Moda transportasi ke sekolah : jalan kaki antar jemput mobil pribadi

angkutan umum ojek

E. KETERANGAN KESEHATAN SISWA

14. Golongan Darah : _____________________

15. Penyakit yang pernah diderita dan dirawat di rumah sakit : _________________________________________

16. Kelainan Jasmani ( jika ada ) : ___________________________________________________________________________

17. Kondisi kesehatan yang perlu diperhatikan : ___________________________________________________________

18. Tinggi badan : _______ Cm, Berat badan : _______ Kg

F. KETERANGAN KEKELUARGAAN

19. Status dalam keluarga

- sebagai : anak kandung anak angkat anak tiri

- Anak ke - : ________________

- Jumlah Saudara Kandung : ________________

- Jumlah Saudara Tiri : ________________

- Jumlah Saudara Angkat : ________________

20. Saudara yang saat ini sekolah di Sekolah St. Vincentius ( Yayasan Adi Bhakti )

nonama Hubungan

Tingkat( TK / SD / SMP )

kelas

2


21. Data Keluarga :

no namaNomor Induk

kependudukanStatus

dalam keluargaPendidikan

terakhirPekerjaan

G. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG DAN WALI

22. Ayah kandung ( Jika sudah meninggal tidak perlu diisi )

a. Nama : ___________________________________________________________________________

b. Tempat, tanggal lahir : ___________________________________________________________________________

c. Agama : ___________________________________________________________________________

d. Kewarganegaraan : ___________________________________________________________________________

e. Pendidikan terakhir : ___________________________________________________________________________

f. Pekerjaan : ___________________________________________________________________________

- Kantor / Instansi : ___________________________________________________________________________

- Jabatan : ___________________________________________________________________________

g. Penghasilan / perbulan : ___________________________________________________________________________

h. Alamat : ___________________________________________________________________________

i. Nomor Telpon Rumah : __________________________ Nomor HP : ________________________

23. Ibu kandung ( Jika sudah meninggal tidak perlu diisi )

a. Nama : ___________________________________________________________________________


c. Agama : ___________________________________________________________________________



f. Pekerjaan : ___________________________________________________________________________

- Kantor / Instansi : __________________________________________________________________________

- Jabatan : ___________________________________________________________________________


h. Alamat : ___________________________________________________________________________


3


24. Wali

a. Nama : ___________________________________________________________________________


c. Agama : ___________________________________________________________________________



f. Pekerjaan : ___________________________________________________________________________

- Kantor / Instansi : ___________________________________________________________________________- Jabatan : ___________________________________________________________________________


h. Alamat : ___________________________________________________________________________


Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

1. Keterangan sebagaimana kami tulis dalam formulir ini kami buat dengan sebenarnya2. Bersedia mentaati peraturan sekolah baik yang tertulis maupun yang tidak tertulis3. Bersedia membantu atau bekerjasama demi perkembangan dan kemajuan siswa4. Mengetahui, memahami, dan menerima bahwa semua siswa SMP Santo Vincentius dididik secara

katolik ( mendapat pelajaran agama katolik) berdasarkan Pancasila dan UUD 1945.5. Memahami bahwa mendaftar, membeli formulir, dan mengikuti tes bukan berarti diterima di SMP

Santo Vincentius.6. Menerima hasil seleksi penerimaan peserta didik baru sesuai dengan ketentuan7. Memahami bahwa calon peserta didik diterima secara definitf jika ;

a. Lulus tes seleksi

b. Memenuhi syarat administrasi dan keuangan sesuai dengan ketentuan

c. Dinyatakan lulus dari sekolah dasar asal dengan menunjukkan ijasah / surat ketrangan lulus dari sekolah dasar yang bersangkutan pada awal tahun pelajaran 2016 / 2017

8. Jika syarat penerimaan nomor 7. c. di atas tidak terpenuhi, status penerimaan sebagai siswa SMP St. Vincentius secara otomatis batal.

_________________________________

Hormat Kami

Orang tua / Wali calon siswa

_________________________________

Catatan :

Berkas yang harus disertakan bersama isian Formulir Pendaftaran ini adalah :

1. Pasphoto ukuran 3 x 4 , foto terbaru berwarna : 2 lembar 2. Fotocopy Kartu Keluarga / KK : 1 lembar3. Fotocopy Akte Kelahiran : 1 lembar4. Fotocopy Nomor Induk Siswa Nasional / NISN : 1 lembar

( dari SD yang bersangkutan ) 5. Fotocopy Surat Permandian, bagi yang beragama Katolik : 1 lembar6. Slip gaji Orangtua ( Ayah dan ibu )7. Fotocopy sertifikat prestasi ( akademik / non akademik ) : 1 lembar

Yang dilegalisir Kepala Sekolah. ( bagi yang berprestasi ) 8. Surat Keterangan prestasi ( akademik / non akademik ) : 1 lembar

Bagi yang berprestasi.

4

formulir_pendaftaran

Documents

Transcript of formulir_pendaftaran