formulir_2
of 1
description
dfggh
Transcript of formulir_2
-
FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA PASCA SARJANA (S2/S3)UNIVERSITAS DIPONEGORO Genap / 2015
DATA PRIBADINim : 22070110300004Fakultas : KEDOKTERANProgram Studi : PPDS-ILMU KEB. & PENY. KAND.Nama Peserta : dr.LubenaTempat Lahir : MedanTanggal Lahir : 27 September 1984Jenis Kelamin : WanitaGolongan Darah : BAgama : IslamStatus Marital : Belum MenikahWarga Negara : Indonesia AsliAlamat : Blodek Anggur II no 34Propinsi : JAWA TENGAHKabupaten : KOTA SEMARANGKode Pos : 50236Status Tempat Tinggal : Rumah Orang TuaMenjadi Mahasiswa UNDIP Melalui : Tes Lokal (Gasal)Status Beasiswa : TIDAKStatus Mahasiswa : BiasaSumber Biaya : Orang TuaNo HP/Telepon Rumah : 08882469856E-Mail : [email protected]
DATA PENDIDIKANPropinsi : D.I. YOGYAKARTAKabupaten : KOTA YOGYAKARTANama Universitas : UGMStatus Universitas : Negeri Jurusan / Prodi : Fakultas Kedokteran Tahun Masuk : 2003 Tahun Lulus : 2009 SKS yang diperoleh : 200 IPK : 3.64 Instansi Asal : UGM
Semarang, 19 Februari 2015
dr.Lubena
