Formulir_1A_UKOSCE.pdf
3
LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN UK OSCE Foto 4x6 (Berwarna) -ditempel- NAMA LENGKAP : ARIES RAHMAN HAKIM KOTA LAHIR : GRESIK TANGGAL LAHIR : 16 SEPTEMBER 1989 E-MAIL : [email protected] No. HP : 085746467726 UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS JEMBER LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS JEMBER TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 10 OKTOBER 2013 / 08:45:25 YANG HARUS DIPERHATIKAN ! 1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat Pendaftaran dengan alamat : PO BOX 1291 JKT 13012 2. Berkas disusun sesuai urutan : Pas foto terbaru (6 bulan terakhir) berwarna ukuran 4x6 (2 lembar) 1 lembar ditempel dan 1 lembar dilampirkan Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR) Peserta First Taker : Surat keterangan telah menyelesaikan dan lulus tahap kepaniteraan klinik yang ditandatangani Dekan/ Ketua Program Studi Profesi Dokter (Asli) Peserta Mengulang UK CBT / sudah pernah mengikuti UK CBT : - Kartu ujian sebelumnya atau hasil ujian sebelumnya Lembar Konfirmasi Pendaftaran UK OSCE & Form 1A(cetak setelah melakukan registrasi online) Bukti pembayaran biaya OSCE sebesar Rp. 600.000,- yang dibayarkan disetorkan melalui nomor virtual account 3. Dokumen lain yang menjadi syarat pengurusan STR, dilengkapi setelah peserta dinyatakan LULUS 4. Berkas Pendaftaran dikirimkan secara kolektif melalui institusi Dokumen dijepit dengan binder, masukan ke dalam amplop/ kardus yang memuat semua dokumen (tidak perlu satu peserta satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran UK OSCE IV", sudut kiri atas cantumkan nama universitas asal peserta
description
dsgdfh
Transcript of Formulir_1A_UKOSCE.pdf
LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN UK OSCE
Foto4x6
(Berwarna)
-ditempel-
NAMA LENGKAP : ARIES RAHMAN HAKIM
KOTA LAHIR : GRESIK
TANGGAL LAHIR : 16 SEPTEMBER 1989
E-MAIL : [email protected]
No. HP : 085746467726
UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS JEMBER
LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS JEMBER
TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 10 OKTOBER 2013 / 08:45:25
YANG HARUS DIPERHATIKAN !
1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat Pendaftaran dengan alamat :
PO BOX 1291 JKT 13012
2. Berkas disusun sesuai urutan :
Pas foto terbaru (6 bulan terakhir) berwarna ukuran 4x6 (2 lembar)
1 lembar ditempel dan 1 lembar dilampirkan
Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)
Peserta First Taker : Surat keterangan telah menyelesaikan dan lulus tahap kepaniteraan klinik yang
ditandatangani Dekan/ Ketua Program Studi Profesi Dokter (Asli)
Peserta Mengulang UK CBT / sudah pernah mengikuti UK CBT :
- Kartu ujian sebelumnya atau hasil ujian sebelumnya
Lembar Konfirmasi Pendaftaran UK OSCE & Form 1A(cetak setelah melakukan registrasi online)
Bukti pembayaran biaya OSCE sebesar Rp. 600.000,- yang dibayarkan disetorkan melalui nomor
virtual account
3. Dokumen lain yang menjadi syarat pengurusan STR, dilengkapi setelah peserta dinyatakan LULUS
4. Berkas Pendaftaran dikirimkan secara kolektif melalui institusi
Dokumen dijepit dengan binder, masukan ke dalam amplop/ kardus yang memuat semua dokumen
(tidak perlu satu peserta satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif
Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran UK OSCE IV", sudut kiri atas
cantumkan nama universitas asal peserta
FORMULIR 1A
FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI DAN REGISTRASI BARU
Data Pribadi
Nama Lengkap : Aries Rahman Hakim
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 3517091609890003
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Jawa Timur
Kota Lahir : Gresik
Tanggal Lahir : 16 September 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah
Jalan : Jln. Mayjend Sungkono 164
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten / Kota : Kab. Jombang
Kecamatan : Jombang
Kelurahan : Tunggorono
RT : 04
RW : 01
Kode Pos : 61418
Alamat Korespondensi
Jalan : Jln. Mayjend Sungkono 164
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten / Kota : Kab. Jombang
Kecamatan : Jombang
Kelurahan : Tunggorono
RT : 04
RW : 01
Kode Pos : 61418
Keterangan Tempat Kerja / Kantor
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No. HP : 085746467726
Telepon Rumah : 0321 - 872453
Telepon Kantor : -
Faksimil : -
E-mail : [email protected]
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Jember
Ijazah
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : 00570/K/S.1/2011
Tanggal Ijazah : 19 November 2011
Biaya UK OSCE
Biaya UK OSCE disetor melalui Bank BNI pada tanggal 11 Oktober 2013 dengan no. virtual account 98800889-38590022
Uji Kompetensi
Uji Kompentesi ke- : 1
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi :
Tanggal Uji Kompetensi : 23 November 2013
MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR
16 Oktober 2013Yang membuat pernyataan
( Aries Rahman Hakim )
Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Uji Kompetensi AIPKI-KDPI
Data dari Kolegium
a. Kompetensi ________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________
________________________________________________________________
c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________
Petugas Kolegium
(...................................)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
