FORMULIR USULAN DOKUMEN BARU / PERUBAHAN DOKUMEN

Pemohon :Nama : Tanggal : 4 Juni 2012

Jenis Dokumen :

Kebijakan Pedoman Alur kerja SPO/IK

Uraian Jabatan/ Tugas Lain-Lain

Usulan Dokumen Baru / perubahan yang diminta :

Dokumen Baru Pembatalan

Revisi Dokumen

No. dan tgl. dokumen No. revisi Judul DokumenNoLama :

- - Judul Lama : -

NoBaru :

SK/AOP/002/VII/2012 - Judul Baru : Kebijakan PelaksaksanaanAsesmen Ulang

Dokumen terkait Yang Direvisi :

Uraian Usulan Dokumen Baru/Perubahan :

Unit Kerja Pemohon

Cek Aspek Substansi oleh Unit Kerja Terkait ( Bagian / Unit )

Dikordinasikan dengan Bagian / Unit : Kedokteran danKeperawatan

Alasan : Menjadi Kebijakan Asesmen ulang di pelayanan

Diteruskan Tanggal : 18 Juni 2012

Tanda Tanggan

Koordinasi Aspek Legal Oleh Tim Hukum

Dikoordinasikan dengan unit kerja terkait

Alasan :

Diteruskan Tanggal : 21 Juni 2012

Tanda Tanggan

Penanggungjawab Direktur RS......Disetujui

Tidak Disetujui Alasan : ( Dikembalikan ke unit kerja pemohon )

Tanda Tangan :

Tanggal 26 Juni 2012Catatan :