Formulir Usul Kenaikan Pangkat

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT Jenis KP (pilih dengan memberi tanda silang) 1. Regular KAB/KOTA 2. Pilihan (Jabatan Struktural) SATKER 3. Pilihan (Penyesuaian Ijazah) WIL. KPPN 4. Pilihan (Jabatan/Pangkat Fungsional) PERIODE KP 5. Pilihan (sedang melaksanakan tugas mengajar) TAHUN KP IDENTITAS PEGAWAI NIP Baru 19831231 201101 1 007 Tempat Lahir Sungguminasa, Kab.Gowa NIP Lama - Tanggal Lahir 30 Mei 1986 Nama Andri Adi Mustika, S. Pd Gol Lama III/a TMT Gol 01-01-2011 Masa Kerja 00 Tahun 00 Bulan Gol Baru III/b TMT Gol 01-10-2013 Masa Kerja 02 Tahun 09 Bulan PENDIDIKAN TERAKHIR Jenja ng Pend. Jurusan Tahu n Lulu s Nomor Ijazah Nama Sekolah Gelar SD - 1998 No. 06 Dd 000517 SD Inpres Pakatto - SLTP - 2001 No. 06 DI 1600663 SLTP Negeri 1 Bontomarannu - SLTA Ilmu Pengetahua Alam (IPA) 2004 MA 0057666 MAN Model Makassar - D.II - - - - - S.1 Pendidikan Matematika 2009 No. 001225/H36/1/IV/ 2009 Universitas Negeri Makassar S. Pd S.2 - - - - - S.3 - - - - - CPNS / PNS TMT CPNS 01-01- 2011 Tgl SK CPNS 31-12- 2010 No.SK CPNS B.II/3/17162 TMT PNS 01-01- 2012 Tgl SK PNS 07-12- 2011 No.SK PNS Kw.21.1/2/ Kp.00.3/477/2012 Tgl. Pertek C2TH No. Pertek C2TH - Karis/Karsu No. Seri KARPEG No. Q 181882 Tgl. STPPL Prajab 07 Agustus 2011 No. STPPL Prajab 76.166 / II.11 / DIKLAT PRAJAB III / LAN /2011 Tgl. Dokter 29 Oktober 2011 No. Dokter 085 / TPK / RSU / VIII / 2011 GOLONGAN RUANG Gol/ruang Penata Muda, III/a No. BKN AG13018001285 No. SK B.II / 3 / 17165 Tgl. BKN 31 Desember 2010 Tgl. SK 31 – 12 – 2010 TMT 01 – 01 – 2011 Masa Kerja 00 Tahun 00 Bulan

Upload
andri-adi-mustika
Category

Documents
view
1.946
download
66

Embed Size (px):

description

dupak

Transcript of Formulir Usul Kenaikan Pangkat

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

Jenis KP (pilih dengan memberi tanda silang)1. Regular KAB/KOTA2. Pilihan (Jabatan Struktural) SATKER3. Pilihan (Penyesuaian Ijazah) WIL. KPPN4. Pilihan (Jabatan/Pangkat Fungsional) PERIODE KP5. Pilihan (sedang melaksanakan tugas mengajar) TAHUN KP

IDENTITAS PEGAWAINIP Baru 19831231 201101 1 007 Tempat Lahir Sungguminasa, Kab.Gowa NIP Lama - Tanggal Lahir 30 Mei 1986Nama Andri Adi Mustika, S. PdGol Lama III/a TMT Gol 01-01-2011 Masa Kerja 00 Tahun 00 BulanGol Baru III/b TMT Gol 01-10-2013 Masa Kerja 02 Tahun 09 Bulan

PENDIDIKAN TERAKHIRJenjang Pend. Jurusan Tahun

Lulus Nomor Ijazah Nama Sekolah Gelar

SD - 1998 No. 06 Dd 000517 SD Inpres Pakatto -SLTP - 2001 No. 06 DI 1600663 SLTP Negeri 1 Bontomarannu -SLTA Ilmu Pengetahua Alam (IPA) 2004 MA 0057666 MAN Model Makassar -D.II - - - - -S.1 Pendidikan Matematika 2009 No. 001225/H36/1/IV/2009 Universitas Negeri Makassar S. PdS.2 - - - - -S.3 - - - - -

CPNS / PNSTMT CPNS 01-01-2011 Tgl SK CPNS 31-12-2010 No.SK CPNS B.II/3/17162TMT PNS 01-01-2012 Tgl SK PNS 07-12-2011 No.SK PNS Kw.21.1/2/Kp.00.3/477/2012Tgl. Pertek C2TH No. Pertek C2TH -Karis/Karsu No. Seri KARPEG No. Q 181882

Tgl. STPPL Prajab 07 Agustus 2011 No. STPPL Prajab 76.166 / II.11 / DIKLAT PRAJAB III / LAN /2011

Tgl. Dokter 29 Oktober 2011 No. Dokter 085 / TPK / RSU / VIII / 2011

GOLONGAN RUANGGol/ruang Penata Muda, III/a No. BKN AG13018001285No. SK B.II / 3 / 17165 Tgl. BKN 31 Desember 2010Tgl. SK 31 – 12 – 2010 TMT 01 – 01 – 2011 Masa Kerja 00 Tahun 00 Bulan

JABATANJenis Jabatan Struktural/Fung. Tertentu/Fung. Umum*) TMT 01 Januari 2011Unit Organisasi MTs Negeri Turikale Tgl. SK 31 Desember 2010Nama Jabatan Guru No. SK B.II/3/17165

ANGKA KREDITNo. SK Kw.21.1/2/Kp.00.3/3243/2011 Kredit Utama BaruMulai Bulan Januari Tahun 2011 Kredit Penunjang Baru Selesai Bulan Oktober Tahun 2013 Jumlah Angka Kredit (AK)

DP-3Tahun -1 Jenis Jabatan Struktural/Fung. Tertentu/Fung. Umum*)Kesetiaan Kejujuran Prestasi Kerja KerjasamaTanggung Jawab Prakarsa Ketaatan KepemimpinanTahun -2 Jenis Jabatan Struktural/Fung. Tertentu/Fung. Umum*)Kesetiaan Kejujuran Prestasi Kerja KerjasamaTanggung Jawab Prakarsa Ketaatan Kepemimpinan

ATASANNIP 19690818 199903 2 002 Gol / ruang IV / aNama Dra. Nurbaeti, M. Pd.I TMT Gol / ruang 01 April 2007Jabatan Kepala MTsN Turikale Unit Organisasi MTsN Turikale