Petunjuk:

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARUJalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002Telp. (0274) 513301, 515352 Fax. (0274) 562383E-mail: humas@usd.ac.id Website: www.usd.ac.idPetunjuk:1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan bolpoin.

2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali

1. Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK):

2. Tempat, tanggal lahir:

3. Jenis Kelamin:(Perempuan(Laki-laki

4. Status:(Belum Menikah(Menikah(Biarawan/Biarawati

5. Agama:(Islam(Katolik(Kristen

(Budha(Hindu(Lain-lain

6.Kewarganegaraan:(WNI(WNA

7.Alamat Surat:

(alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)

8.Alamat Asal:

Kabupaten/Kota:

Propinsi:

9.No. Telepon Rumah:

No. HP:

10.Alamat E-mail:

11.Nama Orang Tua/Wali:

Tingkat Pendidikan:(Tidak lulus SD(SD(SLTP(SMA(Diploma

(Sarjana Muda(Sarjana(Magister(Doktor

B. Data Sekolah Menengah

1.Nama Sekolah Menengah:

2.Telepon:

3.Alamat Sekolah:

Kabupaten/Kota:

Propinsi:

4.Jurusan:

JurusanNegeriSwastaJurusanNegeriSwasta

SMA/MA IPA((SMK TeknikJurusan....................................((

SMA/MA IPS((SMK KetrampilanJurusan....................................((

SMA/MA Bahasa((SMF((

SMK Ekonomi((Lain-lain.................................................((

C.Permohonan Keringanan DPP

Saya mengajukan permohonan keringanan DPP ( Dana Pengembangan Pendidikan). Kelangkapan dokumen yang saya sertakan:1. Daftar Penghasilan Orangtua/Walia. Jika bekerja pada suatu lembaga

Daftar Gaji Ayah( Daftar Gaji Ibu

(b. Jika Wiraswasta Surat Keterangan Penghasilan Ayah yang disahkan RT( Surat Keterangan Penghasilan Ibu yang disahkan RT(

2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT

((Saya tidak mengajukan permohonan keringanan DPPD.Partisipasi Program Beasiswa Universitas Sanata Dharma

Saya akan menyumbang dana ke USD untuk membantu mahasiswa USD yang membutuhkan beasiswa

sebesar Rp ..

Saya tidak akan menyumbang dana ke USD untuk beasiswaE. Program Studi Yang Dipilih

FakultasProgram StudiJenjangPilihan IPilihan IIPilihan III

Keguruan dan Ilmu PendidikanPendidikan Guru Sekolah DasarS1(((

Bimbingan dan Konseling S1(((

Pendidikan Bahasa InggrisS1(((

Pendidikan Bahasa Sastra Indonesia S1(((

Pendidikan SejarahS1(((

Pendidikan Ekonomi Bidang Keahlian Khusus Pendidikan EkonomiS1(((

Pendidikan Ekonomi Bidang Keahlian Khusus Pendidikan AkuntansiS1(((

Pendidikan MatematikaS1(((

Pendidikan FisikaS1(((

Pendidikan BiologiS1(((

Pendidikan Agama Katolik (Pendidikan Keagamaan Katolik)S1(((

EkonomiAkuntansiS1(((

ManajemenS1(((

SastraSastra IndonesiaS1(((

Sastra InggrisS1(((

SejarahS1(((

Sains dan TeknologiTeknik ElektroS1(((

Teknik MesinS1(((

Teknk Informatika (Informatika)S1(((

MatematikaS1(((

FarmasiFarmasiS1(((

PsikologiPsikologiS1(((

Politeknik MekatronikaMekatronikaD3(((

Desain Produk MekatronikaD3(((

Instrumentasi MedisD3(((

F.Sumber informasi tentang Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Sanata Dharma

(Saya mendapat informasi pada tanggal/bulan/tahun ..

(Saya mendapat informasi dari (pilihan boleh lebih dari 1)

( Website USD

( Saudara yang bekerja di USD

( Alumni USD

( Expo Pendidikan di Sekolah

( .....................................................................................................................................................................

PERNYATAAN:

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.

......................., .............................................

Calon Mahasiswa

( ........... )

Nama dan Tanda TanganCATATANFormulir ini akan diproses jika dilampiri dengan:

1. Bukti setor/transfer asli (tidak hasil fotocopy) sebagai bukti pembelian formulir pendaftaran 2. Fotocopy Nilai Ujian Nasional Tahun 2015 yang telah dilegalisir oleh sekolah

INFORMASI PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2015/2016

JALUR UNAS

Syarat Pendaftaran

a. Terbuka bagi siswa SMA/SMK semua jurusan untuk tahun kelulusan tahun 2015

b. Nilai rata-rata Ujian Nasional minimal 7,0c. Khusus untuk Program Studi Farmasi, pendaftar berasal dari SMA Jurusan IPA

Prosedur Pendaftarana. Pendaftaran di Sekolah

1) Membeli Formulir Pendaftaran di SMA-SMA yang bekerja sama dengan USD seharga Rp 100.000,-

2) Mengisi Formulir Pendaftaran

3) Menyerahkan Formulir Pendaftaran dan fotokopi hasil Ujian Nasional yang telah dilegalisir oleh sekolah ke sekolah, lalu sekolah menyerahkan atau mengirimkannya via pos secara kolektif dengan dilampiri bukti setor/transfer asli ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma, Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55281

b. Pendaftaran di Universitas Sanata Dharma1) Membeli Formulir Pendaftaran di Bank CIMB NIAGA atau Bank Rakyat Indonesia (BRI) Universitas Sanata Dharma Jalan Affandi, Mrican, Yogyakarta seharga Rp 100.000 pada hari Senin - Jumat.

2) Mengisi Formulir Pendaftaran

3) Menyerahkan Formulir Pendaftaran dan fotokopi hasil Ujian Nasional yang telah dilegalisir oleh sekolah ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma.

c. Pendaftaran via Pos1) Men-download dan mencetak Formulir Pendaftaran Jalur Ujian Nasional dari website www.usd.ac.id

2) Menyetor/mentransfer uang pendaftaran Rp 100.000,- ke Bank CIMB NIAGA No. Rek. 287.01.00272.00.5 atau Bank Rakyat Indonesia (BRI) No. Rek. 1383.01.000001.30.0 atas nama Universitas Sanata Dharma dengan berita: Nama Pendaftar, Jalur UNAS.

3) Mengisi Formulir Pendaftaran

4) Menyerahkan/mengirim via pos Formulir Pendaftaran, fotokopi hasil Ujian Nasional yang telah dilegalisir oleh sekolah, dan bukti setor/transfer asli pembelian Formulir Pendaftaran dari Bank CIMB NIAGA atau Bank Rakyat Indonesia (BRI) ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma, Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55281

5) Penyerahan dokumen juga dapat dilakukan melalui email (semua kelengkapan di-scan menjadi file soft copy) ke alamat pmb@usd.ac.id

d. Waktu Pendaftaran

TahapPendaftaranPengumuman di www.usd.ac.idPembayaranDaftar Ulang

I21 Mei - 1 Juni 20159 Juni 20159 - 17 Juni 201511 25 Juni 2015

II3 - 15 Juni 201523 Juni 201523 Juni -1 Juli 201523 Juni 1 Juli 2015

III16 - 29 Juni 20157 Juli 20157 - 29 Juli 20157 29 Juli 2015

IV30 Juni - 27 Juli 20154 Agustus 20154 - 6 Agustus 20154 6 Agustus 2015

JALUR UNAS

Bersambung ke halaman berikutnya