RAHASIA SETELAH DIISI

FORMULIR ANAMNESA CALON KARYAWAN

Pas Photo

Lokasi Tes : .........................................................................Tanggal : .........................................................................

A. DATA PRIBADI

1. Nama : ..........................................................................................................................2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan3. Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................................................4. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*)5. Alamat : ..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

B. RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN

Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *)Jika jawaban Anda ya, maka :1. Lokasi : ..........................................................................................................................2. Kapan : Tanggal ....... Bulan ....... Tahun ........3. Keperluan : ..........................................................................................................................4. Hasil : Lulus / Tidak *)

C. RIWAYAT PENYAKIT1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda √ pada pilihan Anda) :

Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir

Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk

Tahu1. Saluran Nafas 2. Ginjal & Saluran Kemih a.Sinusitis a. Sulit Buang Air Kecil

b. Bronchitis b. Radang Saluran Kemih c. Batuk Darah c. Penyakit Ginjal d. TBC d. Kencing Batu e. Radang Paruf. Asma 3. Jaringan Syaraf g. Sesak Nafas a. Radang Selaput Otak/meningitis

b. Gegar Otak 4. Saluran Cerna c. Polio

a. Typhoid d. Ayan/Epilepsi b. Muntah Darah e. Stroke/Lumpuh c. Sulit BAB f. Sakit Kepalad. Sakit Lambung/Maag e. Penyakit Kuning 5. Kelenjarf. Penyakit Kantung Empedu Penyakit Gondok/Thyroidg. Buang Air Besar Berdarahh. Sering Diare 6. Kulit & Kelamin i. Gangguan Menelan a. Cacar Air

b. Jamur Kulit7. Penyakit Lain c. Penyakit Kelamin

a. Alergi Makananb. Makanan : ……………… 8. Jantungc. Alergi Obat a. Serangan Jantungd. Obat : b. Nyeri dadae. Tetanus c. Rasa Berdebarf. Pingsan d. Tekanan Darah Tinggig. Pelupah. Gangguan Pendengaran 9. Pembuluh Darahi. Sakit Pinggang a. Ambeien/Wasirj. Tumor Ganas/Kangker b. Varisesk. Penyakit Jiwal. TBC Kulit 10. Sendi & Tulangm.TBC Tulang & Lainnya Radang Sendi/Rematikn. Campako. Malariap. Diabetesq. Gangguan Tidur

2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *)Penyakit apa: __________________________________ Kapan: ____________ Jenis obat : __________________________________________________________________________________________________________________________

3. Riwayat Merokok :a. Jumlah : ______ batang / harib. Mulai Merokok : _______________________

4. Riwayat konsumsi alkohol :a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / harib. Mulai konsumsi : _____________________________c. Jenis : _____________________________

5. Kejadian Lain :a. Kecelakaan: pernah / tidak Kapan ____________________ Jenis Kecelakaan __________________b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________c. Dirawat di Rumah Sakit: pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________

________________________________________________________________________________________________

6. Penyakit dalam keluarga :a. Ayahb. Ibuc. Saudara Kandungd. Penyakit yang pernah diderita :

(sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung)________________________________________________________________________________________________

Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi calon karyawan ................................ jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.

MengetahuiDokter Pemeriksa,

( _________________________ )

Lumajang, ...............................................

Peserta Seleksi,

( _________________________ )