formulir survelen
2
FORMULIR SURVELEN INFEKSI NASOKIMIAL Ruangan : Tanggal masuk : I. Identitas Pasien Nama : CM : Umur : Jenis Kelamin : II. Diagnosis masuk : III. Pindah Ruang Rawat Ruang : Tanggal S/d lama hari Ruang : Tanggal S/d lama hari No Lokasi Tanggal Pemasangan Tota l hari Tangga l infeks i Catata n Mulai Seles ai 1 Intra Vena Cateter Vena Sentral Vena verifier Arteri Umbilical 2 Urine cateter Suprapubik kateter 3 Ventilasi Mekanik Trakheostomi 4 Lain Lain….. IV. Hasil Lab Hb…………………… Leukosit…………………. LED………………… Gula Darah…………………..HBsAG…………………………..Anti HIV…………………………..Anti HCV……………………… V. Hasil Radiologi : VI. Tindakan/Operasi Diangnosa : Tanggal Operasi :
-
Upload
mahdani-mahmud -
Category
Documents
-
view
220 -
download
1
description
formulir
Transcript of formulir survelen
FORMULIR SURVELEN INFEKSI NASOKIMIAL
Ruangan : Tanggal masuk :
I. Identitas PasienNama :CM :Umur :Jenis Kelamin :
II. Diagnosis masuk :III. Pindah Ruang Rawat
Ruang : Tanggal S/d lama hariRuang : Tanggal S/d lama hari
No Lokasi Tanggal Pemasangan Total hari
Tanggal infeksi
CatatanMulai Selesai
1 Intra Vena CateterVena Sentral
Vena verifier
Arteri
Umbilical
2 Urine cateter
Suprapubik kateter
3 Ventilasi Mekanik
Trakheostomi4 Lain Lain…..
IV. Hasil LabHb…………………… Leukosit…………………. LED………………… Gula Darah…………………..HBsAG…………………………..Anti HIV…………………………..Anti HCV………………………
V. Hasil Radiologi :VI. Tindakan/Operasi
Diangnosa :Tanggal Operasi :Jenis Operasi : Bersih Bersih Tercemar KotorTindakan Operasi : Cyto ElektifASA Skore : 1 2 3 4
Sigli,Ketua PPI
dr. Andriani Amin, Sp.KK
