7/26/2019 Formulir SKUMPTK

1/5

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA ORGANISASI / SKPD : DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN

ALAMAT LENGKAP SKPD : , .

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN .

BENDAHARA PENGELUARAN : .

NIPI. DATA UMUM

1. Nama lengkap :

2. N.I.P. : .

3. Nomor pegawai (Karpeg) :

4. Tempat lahir :5. Tanggal lahir :

6. Jeni Kelamin : !aki"laki # Peremp$an.

%. &gama :'. tat$ perkawinan : $*a # Jan*a # Kawin # Ti*ak Kawin.

+. J$mlah itri#$ami : orang.

1,. J$mlah anak tertangg$ng : orang.11. &lamat lengkap : Jln.

-T#- (-K) :

ea # Kel$rahan : Ke/amatan Pati.

Ka0$paten #Kotama*a Pati. :

12. Nama itri#$ami :

II. DATA KEPAGAWAIAN

1. tat$ kepegawaian : PN # PN # Peg. Non &kti # T$ga elaar

. !ainna ...........................................................................................

2. T..T. apeg :3. aa kera golongan : Tah$n $lan

aa kera keel$r$han : Tah$n $lan4. Pangkat#golongan (r$ang) :

5. T..T golongan (r$ang) : .

6. igai men$r$t (PP#K) : PP. No. 3, Tah$n 2,15 7ai Pokok -p.

%. earna Penghailan : -p.'. T$nangan 8$ngional : -p.

+. T$nangan 9m$m : -p.

1,. T$nangantr$kt$ral : -p. elon11. T..T. Ja0atan :

12. T$nangan kompenai kera:

III. DATA LAIN-LAIN

1. Nomor Pokok ai0Paak :

2. ank :3. Nomor -ekening ank :

4. Ja0atan alam Ke*inaan :

5. T$nangan aerah Terpen/il : Ti*ak # en*apat

Keterangan ini aa 0$at *engan e$ngg$hna *an apa0ila keterangan ini ti*ak 0enar (pal$);aa

0ere*ia *it$nt$t *im$ka penga*ilan 0er*aarkan 9n*ang"$n*ang ang 0erlak$; *an 0ere*ia

mengem0alikan em$a $ang t$nangan ang telah aa terima ang ehar$na 0$kan mena*i hak aa.

engetah$i#engeahkan : Pati; Nopem0er 2,15.

Kepala ina Pen*i*ikan Ke/amatan

7/26/2019 Formulir SKUMPTK

2/5

A. PERKAWINAN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

NONAMA

ISTRI/SUAMI

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIRNIP/NIK PEKERJAAN

TANGGAL

PERKAWINAN

ISTRI/SUAMI

KE

PENGHASILAN

PERBULAN

1.

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

emp$nai anak"anak eperti *alam *atar *i0awah ini; ait$ :

&nak Kan*$ng (&k) &nak Tiri (&t) &nak &ngkat (&a) ang maihmena*i tangg$ngan 0el$m memp$nai pekeraan en*iri *an ma$k atar 7ai

&nakKan*$ng ( &k) &nak Tiri (&t) &nak &ngkat (&a) ang maih mena*i tangg$ngan tetapi ti*ak ma$k atar 7ai.

TP&T T&N77&! T&T9 &-I JNI &P&T# 9&=#!9 &I=# P9T9&N

N> N&& &N&K !&=I- !&=I- &N&K IT-I# K!&IN TI&K &P&TK&IN K-J&

TI&K K PN7&I!&N

9&I K T9NJ&N7&N #K9!I= (K99 &a)

C. RIWAYAT KEPANGKATAN, GOLONGAN, RUANG PENGGAJIAN

N> P&N7K&T

-!&K99-&T KP9T9&N

P-&T9-&N

7>! -9&N7 T-=IT9N7 7&JI ?&N7

PN77&JI&N 9!&I P>K>K PJ&&T N>>- T&N77&!

IJ&IK&N

T&N77&! &&-

D. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

N>PN7&!&&N 9!&I &N 7>!. -9&N7 7&JI P>K>K 9-&T KP9T9&N

K-J& !&I PN77&JI&N (-p.) PJ&&T N>>- T&N77&!

7/26/2019 Formulir SKUMPTK

3/5

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA ORGANISASI / SKPD : DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TRANGKIL

ALAMAT LENGKAP SKPD : JL. RAYA PATI-TAYU KM.12, KEC.TRANGKIL

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PATIBENDAHARA PENGELUARAN : PADMA WINARMI

NIP. 19!"2"2199!"!2""!

I#. DATA UMUM

13. Nama lengkap :

14. N.I.P. : .15. Nomor pegawai (Karpeg) :

16. Tempat lahir :

1%. Tanggal lahir :1'. Jeni Kelamin : !aki"laki # Peremp$an.

1+. &gama :

2,. tat$ perkawinan : $*a # Jan*a # Kawin # Ti*ak Kawin.21. J$mlah itri#$ami : orang.

22. J$mlah anak tertangg$ng : orang.

23. &lamat lengkap : Jln.-T#- (-K) :

ea # Kel$rahan :

Ke/amatan Pati.

Ka0$paten #Kotama*a Pati. :24. Nama itri#$ami :

#. DATA KEPAGAWAIAN

+. tat$ kepegawaian : PN # PN # Peg. Non &kti # T$ga elaar. !ainna ...........................................................................................

1,. T..T. apeg :11. aa kera golongan : Tah$n $lan

aa kera keel$r$han : Tah$n $lan

12. Pangkat#golongan (r$ang) :

13. T..T golongan (r$ang) : .14. igai men$r$t (PP#K) : PP. No. 3, Tah$n 2,15 7ai Pokok -p.

15. earna Penghailan : -p.

16. T$nangan 8$ngional : -p.13. T$nangan 9m$m : -p.

14. T$nangantr$kt$ral : -p. elon

15. T..T. Ja0atan :16. T$nangan kompenai kera :

#I. DATA LAIN-LAIN

6. Nomor Pokok ai0Paak :

%. ank :

'. Nomor -ekening ank :

+. Ja0atan alam Ke*inaan :1,. T$nangan aerah Terpen/il : Ti*ak # en*apat

Keterangan ini aa 0$at *engan e$ngg$hna *an apa0ila keterangan ini ti*ak 0enar (pal$);aa

0ere*ia *it$nt$t *im$ka penga*ilan 0er*aarkan 9n*ang"$n*ang ang 0erlak$; *an 0ere*iamengem0alikan em$a $ang t$nangan ang telah aa terima ang ehar$na 0$kan mena*i hak aa.

engetah$i#engeahkan : Pati; Nopem0er 2,15.

Kepala ina Pen*i*ikan Ke/amatan

7/26/2019 Formulir SKUMPTK

4/5

E. PERKAWINAN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

NONAMA

ISTRI/SUAMI

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIRNIP/NIK PEKERJAAN

TANGGAL

PERKAWINAN

ISTRI/SUAMI

KE

PENGHASILAN

PERBULAN

1.

$. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

emp$nai anak"anak eperti *alam *atar *i0awah ini; ait$ :

&nak Kan*$ng (&k) &nak Tiri (&t) &nak &ngkat (&a) ang maihmena*i tangg$ngan 0el$m memp$nai pekeraan en*iri *an ma$k atar 7ai

&nakKan*$ng ( &k) &nak Tiri (&t) &nak &ngkat (&a) ang maih mena*i tangg$ngan tetapi ti*ak ma$k atar 7ai.

TP&T T&N77&! T&T9 &-I JNI &P&T# 9&=#!9 &I=# P9T9&N

N> N&& &N&K !&=I- !&=I- &N&K IT-I# K!&IN TI&K &P&TK&IN K-J&

TI&K K PN7&I!&N

9&I K T9NJ&N7&N #K9!I= (K99 &a)

G. RIWAYAT KEPANGKATAN, GOLONGAN, RUANG PENGGAJIAN

N> P&N7K&T

-!&K99-&T KP9T9&N

P-&T9-&N

7>! -9&N7 T-=IT9N7 7&JI ?&N7

PN77&JI&N 9!&I P>K>K PJ&&T N>>- T&N77&!

IJ&IK&N

T&N77&! &&-

H. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

N>PN7&!&&N 9!&I &N 7>!. -9&N7 7&JI P>K>K 9-&T KP9T9&N

K-J& !&I PN77&JI&N (-p.) PJ&&T N>>- T&N77&!

7/26/2019 Formulir SKUMPTK

5/5