8/16/2019 FORMULIR SIAP!

1/5

Lampiran 1

IDENTITAS PESERTA SELEKSI

BANTUAN PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK S-2

GURU DIKDAS 2016

1. Nama (lengkap dengan gelar) : Rois Rachmawan

2. NIP : -

3. Tempa!anggal lahir : "om#ang$ 3% "an&ari 1'

*. Pangka!golongan : -

+. Pendidikan erakhir : ,1

. sal perg&r&an inggi : ,T/IP P0RI "om#ang

. Program s&di : Penddidikan ahasa Inggris

. Insansi!empa kera : ,P L 45R6N

lama insansi : "l. Irian "a7a PP. adrasa&l 6&r an Te#&ireng

8iwek "om#ang Po.o9. 1

 Nomor elp : (%321)%'3

'. Nomor ,/ pengangkaan perama : %!!/ep!6!;I!2%13

1%. TT : 22 "&ni 2%13

11. Nomor ,/ 8aerah!a7asan : 3'!1!11!2%1%

12. lama R&mah : 8sn. Pesanren R!Rw: %!%*

  8s./rem#angan kec. 0&do

"om#ang "awa Tim&r 

13. Nomor

8/16/2019 FORMULIR SIAP!

2/5

I, R

8/16/2019 FORMULIR SIAP!

3/5

458 T54I6$.Pd

 NIP!NI/ Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN STUDI

ang #eranda angan di #awah ini$ sa7a:

 Nama Lengkap : Rois Rahmawan

 NIP!NI/ : -

 N5PT/ : -

Tempa$ anggal lahir : "om#ang$ 3% "an&ari 1'

"a#aan!pekeraan : 0&r&lama r&mah : 8sn. Pesanren R!Rw: %!%* 8s./rem#angan

kec. 0&do "om#ang "awa Tim&r 

men7aakan #ahwa sa7a :

1. ersedia mengik&i pendidikan ,-2 di Perg&r&an Tinggi Pen7elenggara 7ang

di&n&k oleh 8irekora Pem#inaan 0&r& 8ikdas$ 8ien 0&r& dan Tenaga

/ependidikan$ /emenerian Pendidikan dan /e#&da7aan Replik Indonesia.

2. ersedia mengem#alikan dana #an&an program peningkaan k&ali@ikasi akademik 

,-2 ke kas negara apa#ila dengan sengaa melalaikan kewai#an pen7elesaian s&diB

3. Tidak akan menga&kan permohonan pindah &gas seelah men7elesaikan

 program peningkaan k&ali@ikasi akademik ,-2.

Pern7aaan ini di#&a dengan se#enar-#enarn7a

engeah&i!en7e&&i/epala 8inas Pendidikan

/a#!/oa "om#ang

  Dr%. MUNT*+LIP, M.Si.Pem#ina 5ama &da NIP. 1'+1%2* 1''*%3 1 %%

"om#ang$ 2% are 2%1

Pesera ,eleksi

MateraiRp 6000

R>I, R

8/16/2019 FORMULIR SIAP!

4/5

L#(ir#"

SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDA* TUGAS

ang #eranda angan di #awah ini$ sa7a :

 Nama Lengkap : Rois Rachmawan

 NIP!NI/ : -

 N5PT/ : -

Tempa$ anggal lahir : "om#ang$ 3% "an&ari 1'

"a#aan!pekeraan : 0&r&

lama r&mah : 8sn. Pesanren R!Rw: %!%* 8s./rem#angan

kec. 0&do "om#ang "awa Tim&r 

men7aakan #ahwa sa7a :

  Tidak akan menga&kan permohonan pindah &gas seelah men7elesaikan

 program peningkaan k&ali@ikasi akademik ,-2.

8emikian pern7aaan ini di#&a dengan se#enar-#enarn7a dengan pen&h kesadaran anpa ada

 paksaan dari pihak lain.

engeah&i

asan Langs&ng

458 T54I6$.Pd

"om#ang$ 2% are 2%1

Pesera ,eleksi

MateraiRp 6000

R>I, R

8/16/2019 FORMULIR SIAP!

5/5

DAFTAR RI/AYAT *IDUP

I. D#t# Pri!#$i

 Nama : Rois Rachmawan

lama : 8sn. Pesanren RT!R? : %%!%%* /rem#angan$ 0&do$

"om#ang

Tempa anggal lahir : "om#ang$ 3% "an&ari 1'

"enis kelamin : Pria

,a&s pernikahan : enikah

gama : Islam

 Nomor hp : %+ 3%1 +3+ *1

Cmail : rahmawanrois3%=gmail.com

II. D#t# Pe"$i$ik#"

Pendidikan 4ormal

1. ,8N I Pacarpel&k egal&h "om#ang : 1''3 - 1'''2. ,PN I "om#ang : 1''' - 2%%2

3. ,N 3 "om#ang : 2%%2 - 2%%+

*. Cnglish 8eparmen o@ ,T/IP P0RI "om#ang (,-1) : 2%% - 2%13

Pendidikan In@ormal

1. C@@eciDe Cnglish Eo&rse "om#ang : 2%%2 - 2%%3

III. Pe"'###" Ker

1. /ar7awan PT. ,eahera 5saha ersama 8iwek : 2%% - 2%12

2. ,a@@ admin PT. Indonesia 8wi ,em#ilan Ploso : 2%12 - 2%13

. 0&r& ahasa Inggris ,P l-4&rFan Te#&ireng : 2%12 G sekarang. T&or and owner o@ ,6 Cnglish Eo&rse HRigh rain ehodH : 2%13 G sekarang

. T&or and owner o@ ,6 Righ rain ahemaics : 2%1* G sekarang