FORMULIR S-4.docx

7/23/2019 FORMULIR S-4.docx

1/19

PERSYARATAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESIAN

TUGAS AKHIR NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWA

PROGRAM SARJANA (S1)

1.Surat Permohonan/Usulan (Perorangan) diserahkan secara langsung (tidak boleh

diwakilkan) Dijilid denganSAMPUL WARNA HIJAU;

2.Biodata pribadi;

3.Fotocopy KTP Pemohon;

4.Fotocopy KTP dan Fotocopy Kartu Keluarga Orang Tua (Bagi Mahasiswa Umum);

5.Fotocopy Kartu Mahasiswa;6.Fotocopy kartu hasil studi (semester awal sampai dengan yang terakhir) yang dilegalisir;

7.Surat Ijin Belajar khusus bagi Aparatur Pemerintah Daerah (dari Pimpinan);

8.Proposal penelitian (judul, bab I sampai dengan bab III) yang sudah disetujui Dosen

pembimbing;

9.Fotocopy Buku Rekening yang masih aktif Atas nama yang bersangkutan (No. Rekening

dan Nama Bank harus jelas) pada BPK Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang

berwenang;

10.Surat Keterangan Program Studi/Jurusan yang ditempuh terakreditasi A/B/C;

11.Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor universitas/ketua

program) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa di

perguruan tinggi tersebut;

12.Membuat/Menandatangani Pernyataan untuk Menyampaikan Laporan

Pertanggungjawaban Penggunaan Biaya (Paling lambat 3 bulan setelah dana diterima);

13.Membuat/Menandatangani Fakta Integritas;

14.Membuat surat pernyataan bersedia membantu dan menyumbangkan ide dan

pemikirannya bagi kemajuan pembangunan di Kalimantan Tengah;

15.Surat pernyataan kesanggupan membuat dan menyampaikan laporan

pertanggungajawaban penggunaan;

16.Surat pernyataan kesanggupan menggunakan dana sesuai ketentuan yang berlaku dan

bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;

17.Surat pernyataan kesanggupan menyelesaikan studi;

18.Surat pernyataan tidak sedang/pernah menerima bantuan dana dari pihak lainnya;

19.Membuat rencana penggunaan anggaran biaya;

20.Surat rekomendasi/usulan untuk mendapatkan bantuan dari Universitas/Lembaga

Pendidikan (Bagi Aparatur Pemerintah/Pemerintah Daerah);


2/19

21.Surat rekomendasi/usulan untuk mendapatkan bantuan dari Rektor/Lembaga

Pendidikan (Bagi Mahasiswa Umum)

(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 21 tersebut di atas di jilid rapi dan

dibuat denganSAMPULWARNA HIJAU)

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESIAN

TUGAS AKHIR NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWA


KATEGORI : MAHASISWA UMUM

NAMA MAHASISWA : YULIANUS STEFAN LUNDJU

NIM : DBD 110 070

JENJANG PROGRAM : STRATA SATU (S-1)

PROGRAM STUDI : TEKNIK PERTAMBANGAN

AKREDITASI : C

JURUSAN : TEKNIK PERTAMBANGAN

PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

IPK : 3,04

ASAL INSTANSI :

ALAMAT PERG TINGGI : JALAN YOSUDARSO

JUDUL PENELITIAN : EVALUASI KERJA CRUSHER UNTUK

PENCAPAIAN TARGET PRODUKSI DI PT.

BANGUN NUSANTARA JAYA MAKMUR

SITE TELANG BARU KABUPATEN


3/19

BARITO TIMUR PROVINSI KALIMANTAN

TENGAH

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan Program S-1

Tahun Anggaran 2015

BIODATA PRIBADIPEMOHON BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESIAN TUGAS AKHIR

NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWA


1.Nama Mahasiswa :YULIANUS STEFAN LUNDJU

2.N I M :DBD 110 070

3.Indeks Prestasi (IPK) :3,04

4.Jenjang Program :S-1

5.Semester/Tahun Ke :XI (SEBELAS) / 6 (ENAM)

6.Program Studi :TEKNIK PERTAMBANGAN

7.Jurusan :TEKNIK PERTAMBANGAN

8.Status Orang Tua : ORANG TUA KANDUNG

a.Alamat Orang Tua/Wali*) :JALAN JATI RAYA V, PALANGKA RAYA

Kelurahan/Kec :PANARUNG / PAHANDUT

Kabupaten/Kota :KOTA PALANGKA RAYA

b.No. Hp Orang Tua/Wali*) :081528230347

c.Nama Orang Tua : HERI PRIHATIN DEKONANTA LUNDJU

Laki-laki

d.Pekerjaan Orang :PNS

Tua Laki-laki

e.Nama Orang Tua : INDRIMEILLA

Perempuan

f. Pekerjaan Orang :PNS

Tua Perempuan

9.Perguruan Tinggi

a.Nama Perguruan Tinggi :UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

b.Status Perguruan Tinggi :NEGERI

c.Akreditasi Program Studi :C

d.Nama Ketua Prodi :Ir. YULIAN TARUNA M.Si


4/19

e.Nama Ketua Jurusan :Ir. YULIAN TARUNA M.Si

f. Nama Dekan/Direktur :Ir. WALUYO NUSWANTORO, MT

g.Nama Rektor/Ketua/Direktur:Prof. Dr. FERDINAND, M.S

h.Alamat Perguruan Tinggi :JALAN YOS SUDARSO PALANGKA RAYA

i. No. Telp/HP PT :(0536) 3226487

10.Judul Proposal Tugas Akhir: EVALUASI

KERJACRUSHERUNTUK PENCAPAIAN TARGET

PRODUKSI DI PT. BANGUN NUSANTARA JAYAMAKMUR SITE TELANG BARU KABUPATEN


TENGAH

11.Alamat Mahasiswa :JALAN JATI RAYA V, PALANGKA RAYA

12.Telp/HP Mahasiswa :085750285533

13.Email :[email protected]

PALANGKA RAYA, SEPTEMBER 2015

Yang Membuat,

( YULIANUS STEFAN LUNDJU)

BIODATA PRIBADIPERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESIAN TUGAS

AKHIR NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWA


1.Nama Mahasiswa :YULIANUS STEFAN LUNDJU

2.N I M :DBD 110 0703.Indeks Prestasi (IPK) :3,04


5.Semester/Tahun Ke :XI (SEBELAS) / 6 (ENAM)

6.Program Studi :TEKNIK PERTAMBANGAN

7.Jurusan :TEKNIK PERTAMBANGAN

8.a. Instansi/Unit Kerja : UNIVERSITAS PALANGKARAYA

b. Alamat Instansi :JALAN YOS SUDARSO PALANGKARAYA

c. No. telp kantor :(0536) 3226487

9.Perguruan Tinggi

a.Nama Perguruan Tinggi :UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

b.Status Perguruan Tinggi :NEGERI

c.Akreditasi Program Studi :C

d.Nama Ketua Prodi :Ir. YULIAN TARUNA M.Si

e.Nama Ketua Jurusan :Ir. YULIAN TARUNA M.Si

f. Nama Dekan/Direktur :Ir. WALUYO NUSWANTORO, MT

g.Nama Rektor/Ketua/Direktur :Prof. Dr. FERDINAND, M.S

h.Alamat Perguruan Tinggi :JALAN YOS SUDARSO PALANGKA RAYA

i. No. Telp/HP PT :(0536) 3226487


5/19

10.Judul Proposal Tugas Akhir: EVALUASI

KERJACRUSHERUNTUK PENCAPAIAN TARGET

PRODUKSI DI PT. BANGUN NUSANTARA JAYA

MAKMUR SITE TELANG BARU KABUPATEN


TENGAH11. Nomor Surat Ijin Belajar :

12.Alamat Mahasiswa :JALAN JATI RAYA V, PALANGA RAYA

13.Telp/HP Mahasiswa :085750285533

14.Email :[email protected]

PALANGKA RAYA, SEPTEMBER 2015

Yang Membuat,

( YULIANUS STEFAN LUNDJU)

Palangka Raya, September 2015

Nomor : Lepas

Sifat :Biasa

Lampiran :1 (Satu) berkas

Perihal : Mohon Bantuan Biaya

Pendidikan Penyelesaian

Tugas Akhir Program S-1Tahun 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1.Nama Mahasiswa : Yulianus Stefan Lundju

2.N I M : DBD 110 070

3.Jenjang Program : S-1

4.Program Studi : Teknik Pertambangan

5.Jurusan : Teknik Pertambangan6.Perguruan Tinggi

a.Nama Perguruan Tinggi : Universitas Palangka Raya

b.Status Perguruan Tinggi: Negeri

c.Akreditasi Program Studi: C

d.Nama Ketua Prodi : Ir. Yulian Taruna M.Si

e.Nama Ketua Jurusan : Ir. Yulian Taruna M.Si

f.Nama Dekan/Direktur : Ir. Waluyo Nuswantoro, MT


6/19

g.Nama Rektor/Ketua/Direktur : Prof. Dr. Ferdinand, M.S

h.Alamat Perguruan Tinggi: Jalan Yos Sudarso Palangka Raya

i. No. Telp/HP PT : (0536) 3226487

7.Tahun Mulai kuliah : 2010

8.Judul Penelitian : Evaluasi Kerja

Crusher Untuk Pencapaian Target

Produksi Di PT. Bangun Nusantara Jaya

Makmur Site Telang Baru KabupatenBarito Timur Provinsi Kalimantan

Tengah

9.Hari/Tgl Persetujuan Judul : 22 April 2015

10.Tahun Lulus Kuliah : .

11.Nama Pembimbing : 1. Ir. Yulian Taruna M,Si

2. Romie Hendrawan, ST

12.Lokasi Penelitian : Lokasi PT. Bangun Nusantara Jaya

Makmur Site Telang Baru Kabupaten

Barito Timur Provinsi Kalimantan

Tengah

13.Lama Penelitian : 1 (satu) Bulan

14.Alamat Mahasiswa : Jalan Jati Raya V, Palangka Raya

15.Telp/HP Mahasiswa : 085750285533

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk

keperluan penyelesaian tugas akhir.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya

lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :

1.Biodata pribadi;

2.Fotocopy KTP Pemohon;

3.Fotocopy KTP dan Fotocopy Kartu Keluarga Orang Tua (Bagi Mahasiswa

Umum);4.Fotocopy Kartu Mahasiswa;

5.Fotocopy kartu hasil studi (semester awal sampai dengan yang terakhir)

yang dilegalisir;

6.Surat Ijin Belajar khusus bagi Aparatur Pemerintah Daerah (dari

Pimpinan);

7.Proposal penelitian (judul, bab I sampai dengan bab III) yang sudah

disetujui Dosen pembimbing;

8.Fotocopy Buku Rekening yang masih aktif Atas nama yang

bersangkutan (No. Rekening dan Nama Bank harus jelas) pada BPK

Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenang;

9.Surat Keterangan Program Studi/Jurusan yang ditempuh terakreditasi

A/B/C;

10.Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor

universitas/ketua program) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan

tercatat sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;


7/19

11.Membuat/Menandatangani Pernyataan untuk Menyampaikan Laporan

Pertanggungjawaban Penggunaan Biaya (Paling lambat 3 bulan setelah

dana diterima);

12.Membuat/Menandatangani Fakta Integritas;

13.Membuat surat pernyataan bersedia membantu dan menyumbangkan ide

dan pemikirannya bagi kemajuan pembangunan di Kalimantan Tengah;

14.Surat pernyataan kesanggupan membuat dan menyampaikan laporan

pertanggungajawaban penggunaan;

15.Surat pernyataan kesanggupan menggunakan dana sesuai ketentuan

yang berlaku dan bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;

16.Surat pernyataan kesanggupan menyelesaikan studi;

17.Surat pernyataan tidak sedang/pernah menerima bantuan dana dari

pihak lainnya;

18.Membuat rencana penggunaan anggaran biaya;

19.Surat rekomendasi/usulan untuk mendapatkan bantuan dari

Universitas/Lembaga Pendidikan (Bagi Aparatur

Pemerintah/Pemerintah Daerah);20.Surat rekomendasi/usulan untuk mendapatkan bantuan dari

Rektor/Lembaga Pendidikan (Bagi Mahasiswa Umum)

(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 20 tersebut di atas di jilid

rapi dan dibuat sampulnya sebagaiman contoh dalam lampiran)*.

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan

bantuan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Yulianus Stefan Lundju

NIM. DBD 110 070

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS PALANGKA RAYA

FAKULTAS TEKNIKKampus UNPAR Tanjung Nyaho jaan Yos Su!a"so T#p$ %&'()* (++)-. Fa/$ %&'()* (++)-.

Ko0a1 Pos +2PLKUP Paang1a Raya %.(33+*

Ka4man0an T#ngah

Status : Terakreditasi C

SURAT KETERANGAN

Nomor :

Ketua Jurusan Teknik Pertambangan Fakultas Teknik Universitas Palangka Raya dengan ini

menerangkan bahwa :

1.Nama Mahasiswa :Yulianus Stefan Lundju


8/19

2.N I M :DBD 110 070

3.Tempat Tgl lahir :Palangka Raya, 27 Juli 1992


5.Program Studi :Teknik Pertambangan

6.Jurusan :Teknik Pertambangan

7.Fakultas)* :Teknik

8.Universitas)* :Universitas Palangka Raya

9.Indeks Prestasi :3,04

10.Alamat Rumah :Jalan Jati Raya V, Palangka Raya

11.Telp/HP :085750285533

Benar sebagai Mahasiswa yang masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah/tidak sudah

pindah dan belum lulus kuliah sekarang sedang melakukan penelitian/tugas akhir berjudul :

Evaluasi KerjaCrusherUntuk Pencapaian Target Produksi di PT. Bangun Nusantara Jaya

Makmur Site Telang Baru Kabupaten Barito Timur Provinsi Kalimantan Tengah

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

SURAT PERNYATAAN UNTUK MENYAMPAIKAN LAPORAN

PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BIAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama Mahasiswa :Yulianus Stefan Lundju2.N I M : DBD 110 070


4.Jenjang Program :Sarjana (S1)



7.Perguruan Tinggi :Sekolah Tinggi/Fakultas, Universitas)*

8.Alamat Perg Tinggi :Jalan Yos Sudarso Palangka Raya


9/19

9.1) Alamat Rumah :Jalan Jati Raya V, Palangka Raya

2) Telp/HP :085750285533

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesian Tugas Akhir Non Kedinasan Untuk Mahasiswa

Program Sarjana (S1) yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2015,

maka dengan ini saya menyatakan sanggup menyampaikan laporan

pertanggungjawaban penggunaan biaya ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan

Tengah, Up. Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan

Bantuan S1 pada Seksi Pengembangan Standar Akses Pendidikan) paling lambat

pada Minggu Kedua bulan Desember 2015 sesuai ketentuan yang berlaku dan

bersedia di audit oleh pihak yang berwenang serta mempertanggung jawabkan hasil

audit apabila ada temuan berdasarkan rekomendasi dari Tim Auditor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabiladikemudia hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut

sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari

pihak yang berkewenangan.

FAKTA INTEGRITAS HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Yulianus Stefan Lundju

Tempat / Tgl. Lahir :Palangka Raya, 27 Juli 1992


10/19

Jabatan dalam organisasi :Mahasiswa

Alamat :Jalan Jati Raya V Palangka Raya

Penerima dana hibah sebesar Rp.10.000.000,-(Sepuluh juta rupiah)

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan hibah dari

Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1.Tidak akan melakukan praktek KKN;

2.Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indiasi

KKN di dalam proses penggunaan dana hibah yang diberikan tersebut;

3.Dalam menggunakan dana hibah tersebut, saya berjanji akan melaksanakannya secara

jujur, transparan dan profesional, dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan

sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan dana

hjbah yang diberikan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah (NPHD) yang telah

disepekati bersama;

4.Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Intergritas ini, saya

bersedia dikenakan sanksi hukum, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan

pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.


11/19


12/19

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA

PENDIDIKAN PENYELESIAN TUGAS AKHIR NON KEDINASAN UNTUK

MAHASISWA PROGRAM SARJANA (S1)



2.N I M :DBD 110 0703.Tempat Tgl Lahir :Palangka Raya, 27 Juli 1992




7.Perguruan Tinggi :Universitas Palangka Raya



2) Telp/HP :085750285533

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerimaBantuan Biaya Pendidikan Penyelesian Tugas Akhir Non Kedinasan Untuk Mahasiswa


maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk membuat laporan

pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku,

dan menyampaikan laporan ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah, Up. Bidang

Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan S1 pada Seksi

Pengembangan Standar Akses Pendidikan) paling lambat pada Minggu Kedua bulan

Desember 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila

dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut

sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari



13/19

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENYELESAIKAN STUDI



2.N I M :DBD 110 070

3.Tempat Tgl Lahir :Palangka Raya, 27 Juli 1992



6.Jurusan :Teknik Pertambangan7.Perguruan Tinggi :Universitas Palangka Raya



2) Telp/HP :085750285533

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima



maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi tepat pada

waktunya,dan apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan, maka

saya bersedia mengembalikan sejumlah dana yang saya terima dengan menyetorkannya

kembali ke Kas Daerah Provinsi Kalimantan Tengah yang sah sesuai ketentuan yang

berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan

rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila

dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntutsesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari



14/19

SURAT PERNYATAAN TENTANG TIDAK SEDANG/PERNAH MENERIMA

BANTUAN DANA DARI PIHAK LAINNYA



2.N I M :DBD 110 070







9.1) Alamat Rumah :Jalan Jati Raya V, Palangka Raya2) Telp/HP :085750285533

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya (pernah/belum pernah)* menerima

bantuan biaya pendidikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila

dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntutsesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari



15/19

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBANTU DAN

MENYUMBANGKAN IDE DAN PEMIKIRAN BAGI KEMAJUAN

PEMBANGUNAN KALIMANTAN TENGAH



2.N I M :DBD 110 070








2) Telp/HP :085750285533

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dengan tulus ikhlas mengabdikan

diri membantu dan menyumbangkan ide dan pemikiran konstruktif bagi kemajuan

pembangunan di Kalimantan Tengah apabila Pemerintah atau Pemerintah Daerah Provinsi

dan/atau Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota memerlukannya.


16/19



dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut

sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima segala konsekwensi dari Pemerintah

atau Pemerintah Daerah Provinsi dan/atau Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEVALIDAN

DATA PERMOHONAN


1.Nama Mahasiswa :Rahmad Maulana

2.N I M :DBD 110 066

3.Tempat Tgl Lahir :Palangka Raya, 27 Juli 19924.Jenjang Program :Sarjana (S1)






2) Telp/HP :085750285533


17/19

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen, informasi dan data permohonan


Program Sarjana (S1) yang saya sampaikan/serahkan kepada Pengelola Bantuan S-1 pada

Seksi Pengembangan Standar Akses Pendidikan (PSAP) Bidang Pengembangan Standar

Nasional Pendidikan (PSNP) Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah adalah data yang

sebenar-benarnya dan data yang valid.



dikemudian hari ternyata saya membuat dan menyerahkan data yang tidak benar dan valid

dan/atau dikategorikan melakukan kebohongan publik sehingga mengakibatkan dapat

merugikan atau dampak negatif pada orang lain serta Pengelola Bantuan S1 maka saya

bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum

yang berlaku dari pihak yang berkewenangan.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS PALANGKA RAYA



Ka4man0an T#ngah



18/19

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Ketua Jurusan Teknik Pertambangan Fakultas Teknik Universitas Palangka Rayadengan

ini memberikan rekomendasi/dukungan kepada :


2.N I M :DBD 110 070







9.Indeks Prestasi :3,04

10.Alamat Rumah :Jalan Jati Raya V, Palangka Raya

11.Telp/HP :085750285533

Untuk mengajukan permohonan memperoleh Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesian Tugas

Akhir Non Kedinasan Untuk Mahasiswa Program Sarjana Strata - 1 (S1) melalui Dinas

Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2015 mengingat Mahasiswa yang

bersangkutan sekarang sangat memerlukan biaya untuk penyelesaian tugas

akhir/melakukan penelitian berjudul :

Evaluasi KerjaCrusherUntuk Pencapaian Target Produksi di PT. Bangun Nusantara Jaya

Makmur Site Telang Baru Kabupaten Barito Timur Provinsi Kalimantan Tengah

Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA



Ka4man0an T#ngah


19/19


SURAT KETERANGAN TERAKREDITASI

Nomor :

Ketua Jurusan Teknik Pertambangan Fakultas Teknik Universitas Palangka Raya

dengan ini memberikan rekomendasi/dukungan kepada :






6.Telp/HP :(0536) 3226487

Berdasarkan surat Keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor

Tanggal tentang

Menyatakan bahwa Program StudiTeknik Pertambangan, Universitas Palangka Raya

Dinyatakan Terakreditasi dengan predikat C.

Demikian keterangan ini dibuat sebagai bahan untuk diketahui dan dipergunakan


FORMULIR S-4.docx

Documents

Transcript of FORMULIR S-4.docx