Lampiran 1FORMULIR PENDATAAN

RELAWAN PENANGGULANGAN BENCANA INDONESIANO : ………………………………………………

I. IDENTITAS DIRI a. Nama : ………………………………………………………………b. No. KTP : ………………………………………………………………c. Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………d. Jenis Kelamin : L/Pe. Golongan darah :

f. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………

g. Pekerjaan : ………………………………………………………………h. Alamat Rumah :

……………………………………………………………………….......................

- Kecamatan : ……………………………………………………………………….......................

- Kab/Kota : ……………………………………………………………………….......................

- Provinsi : ……………………………………………………………………….......................

- Kode Pos : ………………………………...........................................................i. No. Telp. :………….............................. HP.: …...………………………................j. E-mail : …………………………………………………………................

……………........II. ORGANISASI PEMBINA

a. Nama Organisasi : ………………………………………………………………………........................

b. Alamat Organisasi : ……………………………………………………………………….......................

- Kecamatan : ……………………………………………………………………….......................

- Kab/Kota : ……………………………………………………………………….......................

- Provinsi : ……………………………………………………………………….......................

- Kode Pos : ………………………………...........................................................c. No. Telp. : ………………………………......... Fax. : ……...……………....................d. E-mail :

……………………………………………………………………….......................

Foto

e. Nama Pimpinan : …………………………………………………………….............…………..........

III. KEAHLIAN DALAM PENANGGULANGAN BENCANA1. ……………………………………………………………………..

……………………….....................2. ………………………………………………………………………………………………........

.............IV. KELOMPOK KECAKAPAN/CLUSTER PENANGGULANGAN BENCANA

(lihat daftar kelompok kecakapan dibelakang)

………………………………………………………………………………………………........................

V. PELATIHAN PENANGGULANGAN BENCANA YANG PERNAH DIIKUTI

No Jenis Pelatihan Tempat Penyelenggara Tahun

VI. PENGALAMAN PENANGGULANAGAN BENCANA YANG PERNAH DILAKUKAN

No Jenis Bencana Lokasi Tahun

VII. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI RELAWAN PENANGGULANGAN BENCANA INDONESIA

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi relawan penanggulangan bencana Indonesia yang siap untuk ditugaskan ke lokasi kejadian bencana. Selama menjalankan tugas saya sebagai Relawan akan mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Badan Nasional Penanggulangan Bencana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh dengan tanggung jawab.

……………, ……/….……………../……………

Mengetahui,

Pimpinan Organisasi

ttd ttd

( ) ( )

DAFTAR KELOMPOK KECAKAPAN/CLUSTERPENANGGULANGAN BENCANA

NO Kelompok Kecakapan

KODE

1 Perencanaan 012 Pendidikan 023 SIG dan Pemetaan 034 Pelatihan, Geladi dan Simulasi Bencana 045 Kaji Cepat Bencana 056 Pencarian dan Penyelamatan (SAR) dan Evakuasi 067 Transportasi 078 Logistik 089 Keamanan Pangan dan Nutrisi 0910 Dapur Umum 1011 Pengelolaan Lokasi Pengungsian dan Huntara 1112 Pengelolaan Posko PB 1213 Kesehatan/Medis 1314 Air Bersih, Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan 1415 Keamanan dan Perlindungan 1516 Gender dan Kelompok Rentan 1617 Psikososial/Konseling/Trauma Healing 1718 Pertukangan dan Perekayasaan 1819 Pertanian, Peternakan dan Penghidupan 1920 Administrasi 2021 Pengelolaan Keuangan 2122 Bahasa Asing 22

23 Informasi dan Komunikasi 2324 Hubungan Media dan Masyarakat 2425 Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan 2526 Promosi dan Mobilisasi Relawan 26