* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

I DATA UTAMA

1 NIP BARU : 1 9 7 3 0 7 2 0 2 0 0 8 0 1 1 0 0 522 NIP LAMA 4 8 0 1 9 3 5 5 9

3 NAMA : DIDI SUPRIADI4 GELAR DEPAN : - GELAR BELAKANG M.Pd.GELAR DEPAN5 TEMPAT LAHIR : Provinsi : Jawa Barat Kabupaten/Kota Kuningan

6 TANGGAL LAHIR : 2 0 0 7 1 9 7 37 AGAMA : 01. ISLAM 05 BUDHA

: 02. KRISTEN KATHOLIK 06 KONGHUCU: 03 KRISTEN PROTESTAN 07 LAINNYA, Sebutkan :: 04 HINDU

8 JENIS KELAMIN : 01. Pria 02. Wanita

9 STATUS PERKAWINAN 01. Menikah 02. Duda/Janda 03. Belum Kawin10 EMAIL :

11 ALAMAT : Lingkungan Sukamanah RT 15 RW 05 Kelurahan Cipari Kecamatan Cigugur

Kabupaten Kuningan Kode Pos 4 5 5 5 2

12 NO TELP/HP : 082218372722

13 JENIS KEPEGAWAIAN : 1. PNS Daerah Kab. Kuningan 2. Lainnya, Sebutkan ::14 KEDUDUKAN PNS : 01 Aktif, 05 Penerima Uang Tunggu,

: 02 CLTN, 06 Pejabat Negara,

: 03 Tugas Belajar, 07 Sedang dalam proses banding ke BAPEK,

04 Pemberhentian Sementara, 08 Masa Persiapan Pensiun (MPP)

15 STATUS PEGAWAI : 01 CPNS 02. PNS

16 TMT CPNS : 0 1 0 1 2 0 0 8 TMT PNS 0 1 1 1 2 0 0 9

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi

PENGANGKATAN CPNS 07. S.1 08. S.2 09. S.3

18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi07. S.1 08. S.2 09. S.307. S.1 08. S.2 09. S.3

19 DIKLAT STRUKTURAL : 1. SEPADA Tahun

2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun

3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III Tahun

4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II Tahun

5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun

20 PENDIDIKAN TERAKHIR : S 2/ Pendidikan Ekonomi

UNIVERSITAS KUNINGAN Lulus Tahun 2 0 1 0

II POSISI & JABATAN1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten / Kota Kuningan2 Unit Organisasi : SMK NEGERI 5 KUNINGAN3 Jenis Jabatan : 01. Struktural 02. Fungsional Tertentu 03. Rangkap 04.4 NamaJabatan Struktural : -

5 Eselon : - TMT ESELON6 Nama Jab. Fung Tertentu : Guru Mapel Akuntansi TMT Jafung 0 1 0 6 2 0 0 37 Nama Jab.Fung. Umum : TMT Jafung.Umum

8 Gol.Ruang Awal : III a TMT Gol. 0 1 1 1 2 0 0 9

9 Gol. Ruang Akhir: III c TMT Gol. 0 1 0 4 2 0 1 3

10 Gaji Pokok Baru : Rp. 3.023.600 Masa Kerja . Th: 1 2 Bl: 0 2

III DATA LAINNYA1 No SERI KARPEG P 0 4 9 7 4 4

2 No SERI KARIS/KARSU

3 No.Akte Kelahiran 16355/1988 Tanggal 0 1 0 8 1 9 8 8

4 No. ASKES 0 0 0 0 0 6 6 4 4 7 7 9 7

5 No. TASPEN 4 8 0 1 9 3 5 5 9 0 0

6 No. NPWP 67.367.271.3-438.000 Tanggal NPWP : 1 8 0 4 2 0 1 1

7 GOLONGAN DARAH B

1

didisupriadi73@gmail.com

Fungsional Umum

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGANBADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN / KOTA KUNINGAN

FORMULIR PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA KUNINGAN TAHUN 2015

Pasfoto Ukuran 3X4

1 Lembar

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

IV RIWAYAT GOLONGANGOLONGAN TMT MASA KERJA Nomor. SK Nomor Persetujuan BKN

Tahun Bulan Tanggl/bln/tahun SK Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN1

III/a 01 November 2009 06 05821/KPTS. 342 - BKD/ 200930 Oktober 2009

2III/ b 01 April 2011 07 10

823/KPTS.117 - BKD17 Maret 2011

3III/ c 01 April 2013 09 10

823/KPTS.157 - BKD/ 201302 April 2013

4

5

6

7

8

9

10

11

12

V RIWAYAT PENDIDIKAN

No Nama Sekolah/Perguruan Tinggi No.Ijazah Pendidikan :

1 SD NEGERI CIGUGUR IV SD - 02 OAoa 281162 28-05-1985 Sudirdjasasmita2 SMP NEGERI CIGUGUR SLTP - 02 Obob 1796598 16-05-1988 Drs. Djohari3 SPG NEGERI KUNINGAN SLTA - 02 OB oh 0040111 01-06-1991 Eirnapriyat S., BA.4 - D.I5 - D.II6 - D.III7 - D.IV8 FKIP UNSWAGATI CIREBON S.1 PDU AKUNTANSI 9603412113 06-04-1996 H. Saleh Sachjana9 UNIVERSITAS KUNINGAN S.2 PENDIDIKAN EKONOMI 1.2010.136.0131 29-12-2010 Iskandar, M.M.

10 S.3Profesi

123

VI RIWAYAT JABATAN

No. NAMA JABATAN INSTANSI UNIT KERJA No.SK & Tanggal TMT Eselon123456789

101112131415

VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURALNama Diklat Struktural Nomor Sertifikat Tanggal/bln/tahun Jumlah Jam

1

2

3

4

TK Pddkan

Fakultas/Prodi/Jurusan /Konsentrasi/Minat

Tgl/Bulan/Tahun Lulus

Nama KepSek/Ketua/ Direktur/Dekan/

Rektor

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

2

VIII KELUARGAA AYAH KANDUNG

1 Nama : KUSNA

Gelar Depan : - Gelar Belakang -2 Tempat Lahir : Kuningan Tanggal Lahir 2 5 0 1 1 9 4 43 Agama : Islam4 email : -5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal7 NO HP/TELPON : 0821279450918 Alamat : Lingkungan Kondang RT 005/ RW 002 Kelurahan Cipari Kecamatan Cigugur

Kabupaten KuninganB IBU KANDUNG

1 Nama : MISAGelar Depan : - Gelar Belakang -

2 Tempat Lahir : Kuningan Tanggal Lahir 0 1 0 7 1 9 5 03 Agama : Islam4 email : -5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal7 NO HP/TELPON : -8 Alamat : Lingkungan Kondang RT 005/ RW 002 Kelurahan Cipari Kecamatan Cigugur

Kabupaten KuninganC ISTERI/SUAMI

1 Nama : CICIH YUNIARSIH2 Gelar Depan : - Gelar Belakang S.Pd.3 Tempat Lahir : Kuningan Tanggal Lahir 2 3 0 6 1 9 8 04 Agama : Islam5 email :6 Alamat : Lingkungan Sukamanah RT 15 RW 05 Kelurahan Cipari Kecamatan Cigugur

Kabupaten Kuningan7 NO HP/TELPON : 0822183728108 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Cerai .03. Janda/Duda 9 Akte Perceraian Nomor - Tanggal

10 Akte Kelahiran : Nomor 2165/T/2007 Tanggal 2 3 1 0 2 0 0 7

11 Akte Meninggal : Nomor - Tanggal 12 NPWP : Nomor 71.406.907.7.7-438.000 Tanggal 13 Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama : -14 NIP Suami/Isteri Anda -

D ANAKNama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 61. MUHAMMAD LUTHFI MUDHOFFAR Kuningan 04 APRIL 2001 LAKI-LAKI SMP ,-2. MUHAMMAD AKMAL FADHILAH Kuningan 03 FEBRUARI 2008 LAKI-LAKI SD -3. QIARA KHANSA ASYILA Kuningan 27 JUNI 2014 PEREMPUAN - .-4.5.6.7.89.

10.( Sambungan Data Anak )

Agama Status Status Hidup Status Anak Alamat NO TELPON/HP

Perkawinan Hidup/Meninggal AK/AA/AT7 8 9 10 11 12

1. ISLAM BELUM HIDUP AK LING. SUKAMANAH RT 15 RW 05 CIPARI -

2 ISLAM BELUM HIDUP AK LING. SUKAMANAH RT 15 RW 05 CIPARI -

3 ISLAM BELUM HIDUP AK LING. SUKAMANAH RT 15 RW 05 CIPARI -

4

5

6

7

8

cicihyuniarsih80@gmail.com

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

9

10

3

IX KURSUSNo Nama Kursus Lamanya Kursus/Jlh Jam Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara

1 2 3 4 5

1. Operator Komputer 1 Tahun 004/LBPI/5/93 12-05-1993 LBPI2.2.4.5.6.7.89.

10.

X PENGHARGAAN

Nama penghargaan Nomor Tanggal Nama Pemberi PenghargaanNo Surat Keputusan Keputusan

1 2 3 4

1.2.2.4.5.6.7.89.

10.

XI BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian

hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Kuningan, 07 September 2015

Kepala SMK Negeri 5 Kuningan PNS yang mengisi

Nama : Drs. LILI RAMLI, M.Kom. Nama : DIDI SUPRIADI, M.Pd.

NIP : 19640513 198902 1 004 NIP : 197307202008011005

" Potong disini

TANDA BUKTI PESERTAKuningan, 07 September 2015

Mengetahui dan Menyetujui PNS yang mengisi

Kepala SMK Negeri 5 Kuningan

NAMA : Drs. LILI RAMLI, M.Kom. Nama : DIDI SUPRIADI, M.Pd.

NIP : 19640513 198902 1 004 NIP : 197307202008011005

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

4