Formulir PSB SMP. 2015
3
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA SMP NEGERI SATU ATAP SUNGAI KARANG KABUPATEN TEBO Terakreditasi : B Alamat : Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259 Email : [email protected] Website : www.smpnsatuatapsungaikarang.sch.id FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMPN SATU ATAP SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN 2015/2016 A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap : ............................................. ....................................................................... ........ 2. Nama Panggilan : ............................................. ..................... 3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*. 4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional : ............................................. (10 digit angka, contoh : “0008641320”). 5. No USBN/ No Peserta Ujian SD : ............................................. ....................................................................... ........ 6. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................. ....................................................................... ........ 7. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*. 8. Anak ke : .......... (......................................). 9. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*. 10. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 11. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 12. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 13. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................ 14. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ............................................. ..................... 15. Alumni dari SD / MI Asal : ............................................. ....................................................................... ........ 16. Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata : Jumlah NA = ..................., Nilai Rata-rata = ....................
-
Upload
soerdjaone-gibran -
Category
Documents
-
view
219 -
download
5
description
formulir
Transcript of Formulir PSB SMP. 2015
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA SMP NEGERI SATU ATAP SUNGAI KARANG KABUPATEN TEBOTerakreditasi : B Alamat : Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259
Email : [email protected] Website : www.smpnsatuatapsungaikarang.sch.id
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMPN SATU ATAP SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN 2015/2016A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK1. Nama Lengkap: ............................................................................................................................2. Nama Panggilan: ..................................................................3. Jenis Kelamin: ( Laki-laki / Perempuan )*.4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional: ............................................. (10 digit angka, contoh : 0008641320).5. No USBN/ No Peserta Ujian SD: ............................................................................................................................
6. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir: ............................................................................................................................7. Agama: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.8. Anak ke: .......... (......................................).9. Status dalam Keluarga: ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.10. Jumlah Saudara Kandung: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang11. Jumlah Saudara Tiri: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang12. Jumlah Saudara Angkat: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang13. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................14. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi: ..................................................................15. Alumni dari SD / MI Asal : ............................................................................................................................16. Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata: Jumlah NA = ..................., Nilai Rata-rata = ....................B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK1. Hobi : ............................................................................................................................2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................4. Cita cita : ............................................................................................................................C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG/ WALI1. Nama Lengkap
a. Ayah / wali (.....................): ............................................................................................................................b. Ibu / wali (.....................): ............................................................................................................................2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah / wali (.....................): ............................................................................................................................b. Ibu / wali (.....................): ............................................................................................................................3. Pekerjaan
a. Ayah / wali (.....................): ..................................................................
b. Ibu / wali: ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah/ wali (.....................): ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*b. Ibu/ wali (.....................): ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*6. Keterangan:
a. Ayah: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
Sungai Karang, ......... Juli 2015
Calon Peserta Didik,
...................................
Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid CPD,
...................................
Pas Photo Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm Calon Peserta Didik
NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,
