FORMULIR PENDAFTARANSISWA BARU TAHUN 2013SMK HARAPAN BANGSA

NO. PENDAFTARAN

A. KETERANGAN PRIBADI

1 NAMA LENGKAP :

2 NOMOR INDUK SISWA NASIONAL (NISN) :

3 TEMPAT/ TGL LAHIR :

4 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

5 ALAMAT LENGKAP :

NO RT RW

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

KODE POS :

6 NO. PESERTA UJIAN NASIONAL

7 BERAT BADAN : KG TINGGI CM GOLONGAN DARAH

8 STATUS DALAM KELUARGA : KANDUNG TIRI ANGKAT

9 PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA :

10 ANAK KE - :

11 JUMLAH SAUDARA KANDUNG : KAKAK ADIK ANAK KE

12 ASAL SEKOLAH :

13 ALAMAT SEKOLAH :

14 TGL & TAHUN IJAZAH : NO IJAZAH

15 TGL & TAHUN SKHUN : NO SKHUN

16 JUMLAH NILAI : IJAZAH SKHUN

17 JURUSAN YANG DIPILIH : IPA IPS BAHASA

18 MATA PELAJARAN YANG PALING DISUKAI :

19 BAKAT KHUSUS YANG DIMILIKI :

20 KOMPETENSI KEAHLIAN YANG DIMINATI : 01.Pemasaran 06.Teknik Kendaraan Ringan

02.Akuntansi 07.Teknik Sepeda Motor

03.Administrasi Perkantoran 08.Teknik Komputer & Jaringan

04.Perhotelan 09.Rekayasa Perangkat Lunak

05.Perbankan 10.Multimedia

B. KETERANGAN ORANG TUA/ WALI

1 NAMA AYAH :

2 TEMPAT/ TGL LAHIR :

3 PENDIDIKAN TERTINGGI : SD SLTP SMU PT LAIN-LAIN

4 JUMLAH TANGGUNGAN : ORANG

5 NAMA IBU :

6 TEMPAT/ TGL LAHIR :

Photo 3 x 4 Cm

7 PENDIDIKAN TERTINGGI : SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK PT LAIN-LAIN

8 ALAMAT LENGKAP :

NO RT RW

TELP. : HP

DESA/ KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/ KOTA :

PROVINSI :

KODE POS :

9 CITA-CITA :

A. PNS D. DOKTER G. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS

B. TNI/POLRI E. POLITIKUS H. LAINNYA....(SEBUTKAN)……………………………..

C. GURU/DOSEN F. WIRASWASTA

10 HOBI A. OLAHRAGA D. MENULIS

B. KESENIAN E. TRAVELING

C. MEMBACA F. LAINNYA....(SEBUTKAN).......................................

11 JARAK KE SEKOLAH A. 0 - 1 KM C. 3 - 5 KM E. LEBIH DARI 10 KM

B. 1 - 3 KM D. 5 - 10 KM

12 TRANSPORTASI A. JALAN KAKI C. MOTOR E. ANTAR JEMPUT G. LAINNYA…

B. SEPEDA D. MOBIL PRIBADI F. ANGKUTAN UMUM …………..

13 PEKERJAAN AYAH

A. PNS (SELAIN C & D) E. POLITIKUS I. SENIMAN/LUKIS/ARTIS/SEJENIS

B. TNI/POLRI F. PEG. SWASTA J. BURUH

C. GURU/DOSEN G. PEDAGANG/WIRASWASTA K. DI RUMAH

D. DOKTER H. PETANI/PETERNAK L. LAINNYA....(SEBUTKAN).........................

14 PEKERJAAN IBU

A. PNS (SELAIN C & D) E. POLITIKUS I. SENIMAN/LUKIS/ARTIS/SEJENIS

B. TNI/POLRI F. PEG. SWASTA J. BURUH

C. GURU/DOSEN G. PEDAGANG/WIRASWASTA K. DI RUMAH

D. DOKTER H. PETANI/PETERNAK L. LAINNYA....(SEBUTKAN).........................

15 PENDIDIKAN AYAH

A. TIDAK TAMAT SD/MI/PAKET A D. SMA/MA/SMK/Paket C G. S1 (Sarjana) J. LAINNYA....SEBUTKAN

B. SD/MI/PAKET A E. DIPLOMA 1 & 2 H. S2 (Magister) ........................................

C. SMP/MTs/PAKET B F. DIPLOMA 3 & 4 I. S3 (Doktor))

16 PENDIDIKAN IBU

A. TIDAK TAMAT SD/MI/PAKET A D. SMA/MA/SMK/Paket C G. S1 (Sarjana) J. LAINNYA....SEBUTKAN

B. SD/MI/PAKET A E. DIPLOMA 1 & 2 H. S2 (Magister) ........................................

C. SMP/MTs/PAKET B F. DIPLOMA 3 & 4 I. S3 (Doktor))

17 RATA-RATA PENGHASILAN A. KURANG DARI 500.0000 D. 3.000.000,- s.d. 5.000.000,-

ORANG TUA PERBULAN B. 500.0000,- s.d. Rp. 1.000.000,- E. LEBIH DARI 5.000.000,-

C.1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,-

Catatan: Seluruh poin di atas wajib diisiCIHAMPELAS, …..…...……………..........

ORANG TUA/ WALI, CALON SISWA,