Jakarta, Agustus 2015Diketahui oleh

Orang Tua / Wali Murid

.............................................

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN TEGAL ALUR 01 PAGIJl. Kamal Raya No. 14 RT.14/09 Tegal Alur Kalideres Jakarta Barat

DATA PESERTA DIDIK KELAS_____TAHUN PELAJARAN 2015/2016

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................2. Nama Panggilan : ..................................................................3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.6. Anak ke : .......... (......................................).7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang9. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................

Kec. .......................................................... Kab/Kota.........................................10. No. Telp. / Hp : ......................................./.........................................11. No KPS / KKS (Jika Menerima ) : ..................................................................................

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG1. Nama Lengkap

a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................

2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................

3. Pekerjaan a. Ayah : ..................................................................b. Ibu : ..................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ....................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................

5. Penghasilan rata-rata perbulana. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

6. Keterangan : a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

C. DATA PERIODIK PESERTA DIDIK.1. Tinggi / Berat Badan : .......... cm / ....... Kg2. Jarak Rumah ke Sekolah : ...........Km3. Waktu tempuh Ke sekolah : ...........Jam.........Menit4. Golongan Darah : .........

D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR ISIAN DATA SISWA

1. Akta Kelahiran/Surat Ket Lahir : 1 lembar ( photo copy )2. Kartu Keluarga : 1 lembar ( photo copy )3. KPS / KKS ( Jika menerima ) : 1 lembar ( photo copy )4. Ijazah TK ( bagi siswa baru ) : 1 lembar ( photo copy )

Keterangan : * = Coret yang tidak perlu.Isilah data dengan benar dan jelas.