PPDB. Disadari bahwa sebuah kegiatan PPDB membutuhkan satu ...
Formulir Ppdb Th 2015-2016
1
Diketahui oleh Orang Tua / Wali Murid CPD, ................................... DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200/VIII SUNGAI KARANG KECAMATAN VII KOTO ILIR KABUPATEN TEBO Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259 FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SDN NO. 200/VIII SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN 2015/2016 A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................ 2. Nama Panggilan : .................................................................. 3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*. 4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................ 5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*. 6. Anak ke : .......... (......................................). 7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*. 8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................ 12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : .................................................................. B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK 1. Hobi : ............................................................................................................................ 2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................ 3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................ 4. Cita – cita : ............................................................................................................................ C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Lengkap a. Ayah : ............................................................................................................................ b. Ibu : ............................................................................................................................ 2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir a. Ayah : ............................................................................................................................ b. Ibu : ............................................................................................................................ 3. Pekerjaan a. Ayah : .................................................................. b. Ibu : .................................................................. 4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................ 5. Penghasilan rata-rata perbulan a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )* b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )* 6. Keterangan : a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*. b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*. D. KETERANGAN WALI 1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................ 2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*. 3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................ 4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*. 5. Pekerjaan : ................................................................ 6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................ 7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )* Keterangan : * = Coret yang tidak perlu. Isilah data dengan benar dan jelas. Sungai Karang, ......... Juli 2015 Calon Peserta Didik, ................................... s Photo Hitam Pu uran 3 x 4 cm Calo Peserta Didik NOMOR PENDAFTARAN Diisi oleh Panitia PPDB,
-
Upload
joe-xhetyadhi -
Category
Documents
-
view
217 -
download
1
description
Formulir PPDB untuk memudahkan dalam administrasi penerimaan peserta didik baru
Transcript of Formulir Ppdb Th 2015-2016
Diketahui olehOrang Tua / Wali Murid CPD,
...................................
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200/VIII SUNGAI KARANG
KECAMATAN VII KOTO ILIR KABUPATEN TEBOJln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SDN NO. 200/VIII SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................2. Nama Panggilan : ..................................................................3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.6. Anak ke : .......... (......................................).7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK1. Hobi : ............................................................................................................................2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................4. Cita – cita : ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan a. Ayah : ..................................................................b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulana. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan : a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D. KETERANGAN WALI1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.5. Pekerjaan : ................................................................6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Keterangan : * = Coret yang tidak perlu.Isilah data dengan benar dan jelas.
Sungai Karang, ......... Juli 2015
Calon Peserta Didik,
...................................
Pas Photo Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm Calon
Peserta Didik
NOMOR PENDAFTARANDiisi oleh Panitia PPDB,
