PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU 2014

SMA NEGERI 1 PRAYA

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 1 Praya, Telp. (0370) 654045

FORMULIR PENDAFTARAN

( ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL DAN TINTA WARNA HITAM )

1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) : .................................................................................

2. Jenis Kelamin : Isikan L / P

3. Tempat, Tanggal Lahir : ................................, ......../......./.............. Tgl/Bln/Tahun

4. Agama : .................................................................................

5. Alamat Lengkap :

Kelurahan : .................................................................................

Kecamatan : .................................................................................

Kabupaten : .................................................................................

6. No. Telp / Hp yg bisa dihubungi : .................................................................................

7. Asal SMP / MTs : .................................................................................

8. Jumlah Nilai Ujian Nasional (UN) : ,

9. Prestasi Akademik / Non Akademik :

Praya, Juni 2014

Calon Peserta Didik

( …………………………………………………. )

NO. PENDAFTARAN (Diisi Oleh Petugas)

No Nama Perlombaan / Pertandingan Tahun Tingkat Juara (I, II, III)

Formulir ini boleh difotocopy

Dicetak Rangkap 2 (DUA)

Tempel Foto 3x4 hanya untuk

lembar 1, lembar 2 tanpa foto

Foto 3 x 4

Hitam Putih

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU 2014

SMA NEGERI 1 PRAYA

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 01 Praya, Telp. (0370)654045

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) : Diisi Nama Sesuai dengan Ijazah SMP/MTs

2. Jenis Kelamin : Diisi L untuk laki-laki dan P untuk perempuan

3. Tempat, Tanggal Lahir : Diisi dengan format Bulan/Tanggal/Tahun

4. Agama : Diisi Agama Pendaftar

5. Alamat Lengkap :

Kelurahan : Diisi Nama Kelurahan tempat tinggal pendaftar

Kecamatan : Diisi Nama Kecamatan tempat tinggal pendaftar

Kabupaten : Diisi Kabupaten tempat tinggal pendaftar

6. No. Telp / Hp yg bisa dihubungi : Diisi no telephon Orang Tua/Wali yang aktif

7. Asal SMP / MTs : diisi Nama SMP/MTs Pendaftar

8. Jumlah Nilai Ujian Nasional (UN) : Diisi nilai Ujian Sekolah murni (bukan nilai akhir

SKHUN)

9. Prestasi Akademik/Non Akademik : Baca Juknis PPDB SMAN 1 Praya 2014

10. Diisi dengan huruf kapital dengan tinta berwarna hitam

11. Formulir dicetak 2 rangkap, dengan menggunakan kertas F4 70 g warna putih

12. Semua isi data menjadi tanggung jawab pendaftar, jika ada penipuan nilai maka pendaftar

dianggap GUGUR.

13. Tempelkan Foto 3 X 4 1 Lembar untuk lembar 1, sedangkan lembar 2 tidak perlu ditempel foto