NIP BARU

GELAR DEPAN

NAMA(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG

TANGGAL LAHIR(ditulis dengan format dd-mm-yyyy)

AGAMA

JENIS KELAMIN

TMT CPNS(ditulis dengan format dd-mm-yyyy)

TMT PNS(ditulis dengan format dd-mm-yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

PENDIDIKAN TERAKHIR

TAHUN LULUS

KEDUDUKAN HUKUM

JENIS KEPEGAWAIAN

ALAMAT

NIK

KARPEG

NPWP

I. DATA UTAMA

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPILTAHUN 2015

II. DATA POSISI DAN JABATAN

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

JENIS JABATAN

INSTANSI INDUK

LOKASI KERJA

SATUAN KERJA

UNIT KERJA

NAMA JABATAN

TMT JABATAN

VERIFIKATOR PERTAMA

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

MUARA BULIAN

RUMAH SAKIT

RSUD HAJI ABDOEL MADJID BATOE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI ABDOEL MADJID BATOE

Riwayat Suami/Istri

Istri ke- PNS NIP BARU NAMATEMPAT/

TANGGAL LAHIR

TANGGAL

MENIKAH

TANGGAL

MENINGGAL

TANGGAL

CERAI

NO. BPJS

KESEHATAN

Riwayat Anak

Anak dari

Istri ke-PNS NIP BARU NAMA

TEMPAT/TANGGAL

LAHIR

JENIS

KELAMINNO. BPJS KESEHATAN

STATUS

PENDIDIKAN ANAKK

PENDIDIKAN TERAKHIR

ANAK/SEDERAJAT

ALASAN TIDAK

SEKOLAH

NOGOLONGAN AWAL

PENGANGKATAN CPNS GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK

MASA KERJA TMTGOLONGAN

NOMOR BKN TANGGALBKN

JENIS KPTAHUN BULAN

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NO PENDIDIKAN AWALPENGANGKATAN CPNS

PENDIDIKAN TANGGAL LULUS

TAHUN LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN

GELAR DEPAN GELAR BELAKANG

NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENISJABATAN

NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NO SK

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

VI. DATA RIWAYAT JABATAN

NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL

NO TIPE DIKLAT*

JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT LAMA DIKLAT(JAM)

TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA

*) Tipe Diklatt :1 = Formal2 = Non Formal

VII. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

VIII. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL

JENIS UNIT KESEHATAN * RUMAH SAKIT

PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER DOKTER UMUM

DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN/HARI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI ABDOEL MADJID BATOE

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH YA MEMILIKI RUMAH BELUM

2. APAKAH ANDA PERNAH YA 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM) MEMANFAATKAN LAYANAN Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri BAPERTARUM PNS ? Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR

Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK3. APAKAH ANDA TELAH YA 3a. BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA RUSAK 3b. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE ABSENSI MEMILIKI KPE BAIK ATM

HILANG IDENTITAS DEBIT

BELUM

STAKEHOLDER