Formulir Permohonan KK BARU Bagi WNI (F-1.15-16)-Terbaru

F-1.15FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :1. Harap diisi dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 5 JAWA TIMURPEMERINTAH KABUPATEN : 0 6 KEDIRIKECAMATAN : 0 5 KANDATKELURAHAN/DESA : 8 4 0 4 KANDAT

1. Nama Lengkap Pemohon HARIYANTO2. No. KK Semula *) Diisi oleh petugas

3. N I K Pemohon KK 350615068000134. Alamat Pemohon DUSUN GALUHAN RT: 0 0 2 RW: 0 1

a. Desa/Kelurahan K A N D A T b. Kecamatan K A N D A T

c. Kabupaten/Kota K E D I R I d. Propinsi JAWA TIMUR

Kode Pos 6 4 1 7 3 Telepon

5. Alasan Permohonan 3 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga 0 2 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

NO. NIK NAMA LENGKAP SHDK**)

1 PURWANINGSIH 0 3

2 MUHAMMAD BRILYAN ABI GUSTANYI 0 4

KANDAT, 26 Agustus 2013

Mengetahui : Pemohon, Camat KANDAT PLH. Kepala Desa KANDAT

Drs.BUSRO QARIM, M.Si S A M U J I HARIYANTO NIP. 19590621 198003 1 006

Tanggal Pemasukan DataTgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas

TATACARA PENGISIAN PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

1. Pemerintah Propinsi : ditulis nama Propinsi pemohon

2. Pemerintah Kabupaten/Kota : ditulis nama Kabupaten/Kota pemohon3. Kecamatan : ditulis nama Kecamatan4. Kelurahan/Desa : ditulis nama Kelurahan/Desa5. Pilih jenis permohonan Kartu Keluarga (KK) yang dimohon, dipilih jenis permohonan KK : A atau B

1. Nama Lengkap : Ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberianorang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.

2. No. KK semula : ditulis dengan nomor kartu keluarga yang lama.

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon KK : ditulis dengan NIK pemohon KK (sebagai Kepala Keluarga baru)4. Alamat :

Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon.Ditulis Nama Jalan atau Kampung atau Dusun atau Dukuh dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa,Kabupaten.Kota dan provinsi

Contoh :Jl. Potlot No. 35 Kelurahan Duren Tiga, Kec. Pancoran, Jakarta Selatan RT.003 RW.003, Maka ditulis : JL. Potlot NO. 35 KEL. DUREN TIGA, KEC. PANCORAN, JAKARTA SELATAN

RT. 003 RW. 003

5. Kode Pos : Ditulis sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat Pemohon.Contoh Kode Pos Kelurahan Duren Tiga 17250, maka ditulis : 1 7 2 5 0

6. Alasan Permohonan :

Beri kode angka pada kotak sesuai dengan alasan permohonan.

7. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut : Diisi banyaknya anggota keluarga yang akan terdaftar di dalam KK tidak termasuk Kepala Keluarga8. Daftar Anggota Keluarga Pemohon :

Ditulis anggota keluarga yang ikut pemohon

* * Ditulis dengan menuliskan nomor Susunan Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) : yaitu status kekeluargaan pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga01 Kepala Keluarga 05 Menantu 09 Famili Lain Contoh : Jika pemohon adalah Suami, tetapi sekaligus Kepala Keluarga maka ditulis 01 dan istrinya 0302 Suami 06 Cucu 10 Pembantu Jika yang jadi Kepala Keluarga adalah Istri, maka suaminya tersebut ditulis 02 dan istrinya 01. Sehingga03 Isteri 07 Orang Tua 11 Lainnya yang menjadi patokan adalah siapa yang menjadi Kepala Keluarga, anggota keluarga lainnya menyesuaikan.

04 Anak 08 Mertua

F-1.16FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :1. Harap diisi dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 5 JAWA TIMURPEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 6 KEDIRIKECAMATAN :KELAURAHAN/DESA :

1. Nama Lengkap Pemohon

2. No. KK Semula *) Diisi oleh petugas

3. N I K Pemohon KK

4. Alamat Pemohon RT: RW:

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota d. Propinsi

Kode Pos Telepon

5. Alasan Permohonan 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan) 3. Lainnya

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)

6. Jumlah Anggota Keluarga orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

NO. NIK NAMA LENGKAP SHDK**)

……………………………, ……………………………………………………………………

Mengetahui : Pemohon,Camat………………………………………….. Kepala Desa/Kelurahan

(………………………………………………………………) ……………………………………………… (………………………………………………………..)NIP…………………………….

Tanggal Pemasukan DataTgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas

F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :

1. Harap diisi dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam

2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.

3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI :

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :KELAURAHAN/DESA :

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap

2. No. KK

3. NIK

4. Alamat

RT RW Kode Pos:

Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan …………………., ……………………………………………

Pemohon,

Atau -->

( …………………………………………….. )

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

Mengetahui,Camat…………………………………………………… Kepala Desa/Lurah……………………………………….

(………………………………………………………...…….) (…………………….……………………………………….)

NIP. NIP.

gunting disini

F-1.21


Perhatian :








1. Nama Lengkap

2. No. KK

3. NIK

4. Alamat

RT RW


Pemohon,

Atau -->

( …………………………………………….. )


Mengetahui,Camat…………………………………………………… Kepala Desa/Lurah……………………………………….

(………………………………………………………...…….) (…………………….……………………………………….)

NIP. NIP.

UNTUK ARSIP

Bidang Lem

Bidang Lem

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

1. Pemerintah Propinsi : ditulis nama Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal2. Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal3. Kecamatan : ditulis nama Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal4. Kelurahan/Desa : ditulis nama Kelurahan/Desa dimana pemohon bertempat tinggal5. Permohonan KTP : ditulis sesuai dengan kebutuhan, yaitu : (A) Baru; (B) Perpanjangan; (C) Penggantian

6. Nama Lenditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.7. Nomor Kartu Keluarga : ditulis sesuai Nomor Kartu Keluarga (No. KK) pemohon8. NIK : ditulis sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon9. Alamat : ditulis sesuai dengan alamat tempat tinggal terakhir pemohon.10. Tempelkan Pas Photo ukuran 2 x 3 pada tempatnya11. Bubuhkan Cap jempol atau bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis 12. Mengetahui Kepala Desa/Lurah, dengan mebubuhkan tanda tangan dan nama jelas Kepala Desa/Lurah 13. Gunting Formulir Permohonan KTP ini pada tempat yang telah ditandai, 1 (satu) lembar untuk arsip dan 1 (satu) lembar lagi sebagai Resi Pemohon

UNTUK PEMOHON


1. Pemerintah Propinsi : ditulis nama Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal2. Pemerintah Kabupaten/Kota : ditulis nama Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal3. Kecamatan : ditulis nama Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal4. Kelurahan/Desa : ditulis nama Kelurahan/Desa dimana pemohon bertempat tinggal5. Permohonan KTP : ditulis sesuai dengan kebutuhan, yaitu : (A) Baru; (B) Perpanjangan; (C) Penggantian


F-1.21FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :1. Harap diisi dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan





1. Nama Lengkap

2. No. KK

3. NIK

4. Alamat

RT RW Kode Pos:


Pemohon,

Atau -->

( …………………………………………….. )


Mengetahui,

Camat………………………………………………………. Kepala Desa/Lurah……………………………………….

(………………………………………………………...…….) (…………………….……………………………………….)

NIP. NIP.

gunting disini

F-1.21


Perhatian :








1. Nama Lengkap

2. No. KK

3. NIK

4. Alamat

RT RW


Pemohon,

Atau -->

( …………………………………………….. )


Mengetahui,Camat………………………………………………………. Kepala Desa/Lurah……………………………………….

(………………………………………………………...…….) (…………………….……………………………………….)

Bidang

Lem

NIP. NIP.

UNTUK ARSIP


1. Pemerintah Propinsi : ditulis nama Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal2. Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal3. Kecamatan : ditulis nama Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal4. Kelurahan/Desa : ditulis nama Kelurahan/Desa dimana pemohon bertempat tinggal5. Permohonan KTP : ditulis sesuai dengan kebutuhan, yaitu : (A) Baru; (B) Perpanjangan; (C) Penggantian


UNTUK PEMOHON


1. Pemerintah Propinsi : ditulis nama Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal2. Pemerintah Kabupaten/Kota : ditulis nama Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal3. Kecamatan : ditulis nama Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal4. Kelurahan/Desa : ditulis nama Kelurahan/Desa dimana pemohon bertempat tinggal5. Permohonan KTP : ditulis sesuai dengan kebutuhan, yaitu : (A) Baru; (B) Perpanjangan; (C) Penggantian


Formulir Permohonan KK BARU Bagi WNI (F-1.15-16)-Terbaru

Documents

Transcript of Formulir Permohonan KK BARU Bagi WNI (F-1.15-16)-Terbaru