FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

( beasiswa yang dipilih PPATahun 2014)

Yth. Bapak Rektor

Universitas Gadjah Mada

Di Yogyakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. IdentitasPribadi

1. Nama : Kurniadi Saputra

2. Tempatdantanggallahir : Batam, 29 Januari 1994

3. NIM ( lengkap) : 12/337143/SV/02032

4. Fakultas : Sekolah Vokasi Jurusan : Teknik Sipil

5. Jenjang Studi : S1/ D3

6. Alamat Asal : Bengkong Harapan 2 blok I No.39. Batam, Kepri

7. Alamat di Yogyakarta : Terban

8. Nomor Telepon : 082325005521

9. Email : ksaputra94@gmail.com

B. PrestasiAkademik

1. IP 2 semester terakhir : 2.9 ; 3.17 IPK : 3.1

2. Jumlah SKS 2 semester terakhir : 20 ; 24

3. Jumlah Beban SKS Untuk Lulus : 115 SKS

4. Cuti Kuliah : belum Berapasmt : -

5. Skripsi : belum

6. RencanaUjianPendadaran : -

C. Identitas orang tua/walipenanggungbiayadankeluarga

1. Orang tua/wali

No Nama orang tua/wali Pekerjaan Penghasilan Meninggal/Hidup

1. Ayah : Joko Triyanto Karyawan Swasta ± 7.000.000 Hidup

2. Ibu : Anyta Paulina Ibu Rumah Tangga - Hidup

3. Wali : - - - -

Pas Foto3x4

2. Saudara kandung

No Nama Pekerjaan/Sekolah Status

Kawin/Tidak

Keterangan

Kakak/Adik

1. Nina Novitafiani Sekolah Tidak Kakak

2. Tika Dwi Puspita Sekolah Tidak Kakak

3. - - - -

4. - - - -

5. - - - -

6. - - - -

D. Beasiswa

1. Pernah/belumpernahmenerimabeasiswa*)

2. Apabila pernah, dari :

No. Sumber Dana Periode Dana/Bulan Masihmenerima/tidak

1. - - - -

2. - - - -

3. - - - -

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan

studi saya. Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan.

Atas perhatiannya, kami ucapkan terimakasih.

Yogyakarta,11 Maret 2014

Mengetahui

Ketua Program Studi Diploma TeknikSipil Pemohon

SekolahVokasiUniversitas GadjahMada

Ir. Heru Budi Utomo, MT Kurniadi Saputra NIP. 196111151987031002 12/337143/SV/02032

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kurniadi Saputra

NIM : 12/337143/SV/02032

Fakultas : Sekolah Vokasi

Jurusan : Diploma Teknik Sipil

Alamat : Bengkong Harapan 2 blok I No.39. Batam Kepri

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak sedang menerima Beasiswa / Ikatan Dinas lain.

2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah

Selama menerima beasiswa.

3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode Penerimaan beasiswa.

4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan Lulus studi

kepada lembaga pemberi beasiswa.

5. Sanggup melaporkan hasil studi (KHS) setiap semester.

6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa.

7. Bersedia mendukung terciptanya kampus Educopolis dengan memanfaatkan sepeda

kampus dan Bus Trans Jogja sebagai sarana transportasi di dalam dan di luar dari atau ke

kampus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila saya melanggar

pernyataan tersebut bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yogyakarta, 11 Maret 2014

Mengetahui

Ketua Program Diploma TeknikSipil Pemohon

SekolahVokasi UniversitasGadjahMada

Kurniadi Saputra Ir. Heru Budi Utomo, MT 12/337143/SV/02032 NIP. 196111151987031002

SURAT REKOMENDASI No.

Ketua Program Studi Diploma TeknikSipilSekolahVokasiUniversitasGadjahMadadenganinimenyetujuiSaudara :

Nama : Kurniadi Saputra

NIM : 12/337143/SV/02032

IPK : 3.1

SKS : 61

Alamat : Bengkong Harapan 2 blok I No.39. Batam Kepri

Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa PPA Tahun 2014

Menurut pengamatan kami , yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan beasiswa.

Yogyakarta, 10 Maret 2014

Ketua Program Studi Diploma TeknikSipilSekolahVokasi

UniversitasGadjahMada

Ir. Heru Budi Utomo, MT NIP. 196111151987031002