KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA RUMKIT TK.II.KARTIKA HUSADA

PERMINTAAN PRIVASI PASIEN

Diisi oleh Pasien / Keluarga

Nama Lengkap Pasien:................................................................... No.RM :.........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :..................................................................................................................................Alamat:....................................................................................................................................................................................................................................................................

No. Telepon:..................................................................................................................................

Hubungan dengan pasien :diri sendiri / orang tua / anak / wali *)............................................................

1.Dengan ini menyatakan bahwa : saya/ orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama........ .......................................................................................................................................................... dan kerabat yang bernama............................................................................................................... serta orang lain yang bernama......................................................................................................... yang akan menengok / menemui saya.

2.Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :a.Pada saat wawancara klinis.b.Pada saat pemeriksaan klinis.c.Pada saat perawatan.d.Lain-lain.....................................................................................................................

Kubu Raya, .............................20......Pasien / Keluarga / Wali

(......................................)

*) Coret yang tidak perlu.