Rm 9.1 Formulir Privasi Pasien
-
Upload
harry-wahyudhy-utama -
Category
Documents
-
view
71 -
download
8
description
Transcript of Rm 9.1 Formulir Privasi Pasien
RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIHJL. ANGKATAN 45 KEL. GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMUR
TELP. (0713) 322954 FAX. 323895
PERMINTAAN PRIVASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : ………………………………………………………..………………Alamat : ………………………………………………………………………..
Selaku diri sendiri/ isteri/ suami/ ayah/ ibu/ anak/ kakak/ adik/ teman/ (..........) dari pasien:Nama : ………………………………………………………………………………TTL : ………………………………………………………………………………No RM : ………………………………………………………………………...........
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/ orang tua/ anak/ wali *(mengijinkan/ tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi :Keluarga/ kerabat/ yang bernama : ................................................................................serta orang lain yang bernama : ……......................................................................... yang akan menengok / menemui saya.
2. Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus *) :a. Pada saat wawancara klinis b. Pada saat pemeriksaan fisik c. Pada saat perawatan d. Lain-lain
Prabumulih, ……....………… Petugas Pembuat pernyataan,
( ......................) ( ......................)