Rm 9.1 Formulir Privasi Pasien

2
RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH JL. ANGKATAN 45 KEL. GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMUR TELP. (0713) 322954 FAX. 323895 PERMINTAAN PRIVASI Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ………………………………………………………..……………… Alamat : ……………………………………………………………………….. Selaku diri sendiri/ isteri/ suami/ ayah/ ibu/ anak/ kakak/ adik/ teman/ (..........) dari pasien: Nama : ……………………………………………………………………………… TTL : ……………………………………………………………………………… No RM : ………………………………………………………………………........... 1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/ orang tua/ anak/ wali *(mengijinkan/ tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi : Keluarga/ kerabat/ yang bernama : ........................................................ ........................ serta orang lain yang bernama : ……................................................................ ......... yang akan menengok / menemui saya. 2. Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus *) : a. Pada saat wawancara klinis b. Pada saat pemeriksaan fisik c. Pada saat perawatan d. Lain-lain Prabumulih, ……....………… Petugas Pembuat pernyataan,

description

formulir privasi pasien

Transcript of Rm 9.1 Formulir Privasi Pasien

RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIHJL. ANGKATAN 45 KEL. GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMUR

TELP. (0713) 322954 FAX. 323895

PERMINTAAN PRIVASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : ………………………………………………………..………………Alamat : ………………………………………………………………………..

Selaku diri sendiri/ isteri/ suami/ ayah/ ibu/ anak/ kakak/ adik/ teman/ (..........) dari pasien:Nama : ………………………………………………………………………………TTL : ………………………………………………………………………………No RM : ………………………………………………………………………...........

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/ orang tua/ anak/ wali *(mengijinkan/ tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi :Keluarga/ kerabat/ yang bernama : ................................................................................serta orang lain yang bernama : ……......................................................................... yang akan menengok / menemui saya.

2. Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus *) :a. Pada saat wawancara klinis b. Pada saat pemeriksaan fisik c. Pada saat perawatan d. Lain-lain

Prabumulih, ……....………… Petugas Pembuat pernyataan,

( ......................) ( ......................)