7/25/2019 Formulir Permintaan Pemerikasaan Dr. Budi

1/4

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA PEMERINTAH KABUPAT

DINAS KESEHATAN DINAS K

UPT PUSKESMAS PENAJAM UPT PUSKE

Alamat:JL. Propinsi.Penajam KM. . TELP. !"#$%&'%""'() Ko*e Pos '($ Kal+Tim Alamat:JL. Propinsi.Penajam KM. . T

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN FORMULIR PERMI

NAMA PENDERITA : DOKTER : NAMA PENDERITA :UMUR : RUANGAN : UMUR :

ALAMAT : TELEPHONE : ALAMAT :

JENIS KELAMIN : L/P TANGGAL : JENIS KELAMIN :

DIAGNOSIS / KETERANGAN KLINIS : DIAGNOSIS / KETERANGAN KLINIS :

HEMATOLOGI GLUKOSA DARAH MIKROBIOLOGI HEMATOLOGI GLUKOSA DA

Darah Lengkap Puasa * Maar!a/DDR Darah Lengkap Puasa *

H" # $a% pp G O H" # $a% pp

La$u En&ap Darah Se'ak(u )ahan Sekre(/Spuu% La$u En&ap Darah Se'ak(u

He%a(rkr!( +++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++ He%a(rkr!( ++++++++++++++

Er!(rs!( Er!(rs!(Leks!( LEMAK URINE Leks!( LEMAK

Tr%"s!( Kes(er Ur!n Lengkap Tr%"s!( Kes(er

Mar,g! Darah Tep! Tr!g!ser!&a * )era( Jen!s Mar,g! Darah Tep! Tr!g!ser!&

H!(ung Jen!s +++++++++++++++++++++ PH H!(ung Jen!s ++++++++++++++H!(ung Es!n- A"u%!n H!(ung Es!n-

.ak(u Pe%"ekuan HATI Guksa .ak(u Pe%"ekuan HATI

.ak(u Pen&arahan SGOT )!!ru"!n .ak(u Pen&arahan SGOT

G+ Darah A)O SGPT Ur"!!ngen G+ Darah A)O SGPT

G+ Darah Rh +++++++++++++++++++++ Ke(n G+ Darah Rh ++++++++++++++

+++++++++++++++++++++ Se&!%en +++++++++++++++++++++GINJAL +++++++++++++++++++++ GINJAL

ELEKTROLIT Krea(!n!n ELEKTROLIT Krea(!n!n

Na(r!u% Ureu% LAIN-LAIN Na(r!u% Ureu%

Ka!u% Asa% Ura( EKG Ee0(r Kar&!gra- 1 Ka!u% Asa% Ura

Kas!u% +++++++++++++++++++++ Nark"a Kas!u% ++++++++++++++

+++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++TES KEHAMILAN TES KEHAMIL

IMUNOLOGI Tes( H2G S(!0k IMUNOLOGI Tes( H2G

H)S Ag Kua!(a(!, Tes( Pa0k H2G H)S Ag Kua!(a(!, Tes( Pa0k

An(! H"s Kua!(a(!, +++++++++++++++++++++ An(! H"s Kua!(a(!, ++++++++++++++

Dengue Tan&a Tangan Dk(er Dengue+++++++++++++++++++++ FAECES +++++++++++++++++++++ FAECES

7/25/2019 Formulir Permintaan Pemerikasaan Dr. Budi

2/4

Lengkap Lengka

* Puasa Darah Sa%ar +++++++++++++++++++++++++++++++++1 * Puasa Darah S

** Ur!ne #3 Ja% +++++++++++++++++++++ ** Ur!ne #3 Ja% +++++++++++

7/25/2019 Formulir Permintaan Pemerikasaan Dr. Budi

3/4

M PASER UTARA

N

AJAM

""'() Ko*e Pos '($ Kal+Tim

ERIKSAAN

DOKTER :RUANGAN :

TELEPHONE :

TANGGAL :

MIKROBIOLOGI

Maar!a/DDR

G O

)ahan Sekre(/Spuu%

+++++++++++++++++++++

URINE

Ur!n Lengkap

)era( Jen!s

PH

A"u%!n

Guksa

)!!ru"!n

Ur"!!ngen

Ke(n

Se&!%en

+++++++++++++++++++++

LAIN-LAIN

EKG Ee0(r Kar&!gra- 1

Nark"a

+++++++++++++++++++++

Tan&a Tangan Dk(er

7/25/2019 Formulir Permintaan Pemerikasaan Dr. Budi

4/4

+++++++++++++++++++++++++++++++++1