Bank Mega

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya Pemegang Polis :

Dengan ini mengajukan permintaan :

FORMULIR PENGAJUAN PENARIKAN SEBAGIAN / PENJUALAN POLIS

Penarikan Sebagian

Terbilang :Catatan : Jumlah penarikan tidak boleh melebihi akumulasi dana yang tersedia

Hasil Penarikan Sebagian atau keseluruhan tersebut agar di :

:

: IDR No Rekening :USD

1. Transfer :

Nama Pemilik Rekening

Jenis Rekening

Hubungan Penerima Dana dengan Pemegang Polis :

Bank Central Asia (BCA)

Bank Mandiri

Bank Negara Indonesia (BNI)

CIMB Niaga

Citibank

Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Bank Danamon

Bank Permata

Hongkong Shanghai Bank (HSBC)

Bank Internasional Indonesia (BII)

ANZ Panin

Standard Chartered Bank

Lainnya (tuliskan nama lengkap Bank)

0 1 4 0 3 9 7

0 0 8 0 0 1 7

0 0 9 0 0 1 0

0 2 2 0 0 2 6

0 3 1 0 3 0 5

0 0 2 0 3 0 7

0 1 1 0 0 4 2

0 1 3 0 4 7 5

0 4 1 0 3 0 2

0 1 6 0 1 3 1

4 2 6 0 1 2 1

0 6 1 0 3 0 6

0 5 0 0 3 0 6

1 1 1 1 1 1 1

Kota

Nama Bank Lainnya

:

:

2. Dialihkan untuk pembayaran premi :

Polis No. / SPA No.

Nama Pemegang Polis

:

:

sejumlah : (Wajib Diisi)

Alasan mengajukan Penarikan Sebagian atau Penjualan Polis :

Butuh Dana

Polis New Business

Produk tidak sesuai kebutuhan

Produk Perusahaan lain

Pelayanan kurang memuaskan

Lainnya

Persyaratan Dokumen yang wajib di serahkan :

Polis Asli (Wajib-khusus Surrender)

Surat Kuasa bermaterai

Foto copy KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku

Kartu Keluarga

Foto copy Rekening Koran / Buku Tabungan (wajib )

Lainnya

Selanjutnya, saya mengerti dan menerima bahwa pengajuan penarikan sebagian / penjualan polis akan di proses sesuai dengan Ketentuan dan Syarat-

Syarat Umum Polis Asuransi Jiwa yang dikeluarkan oleh PT. Asuransi Jiwa Sequis Life atau PT. Asuransi Jiwa Sequis Financial.

Ketentuan khusus untuk Polis Dollar :

1. Pembayaran penarikan sebagian atau penjualan Polis Dollar dapat dilakukan dalam bentuk mata uang Rupiah atau USD

2. Khusus Polis Dollar, apabila ingin dibayarkan dalam mata uang USD harap mencantumkan Rekening Dollar Pemegang Polis atau Penerima Kuasa.

3. Pemegang Polis dengan alasan apapun tidak dapat mengubah atau membatalkan pilihan mata uang yang telah dipilih atau dicantumkan dalam Formulir

Pengajuan Penarikan Sebagian / Penjualan Polis ini.

TL.UL/V.02/04.2014

Ditanda tangani :_______________________, Tanggal______________________

Note: PT. A.J Sequis Financial merupakan anak perusahaan dari PT. A.J Sequis Life

Lembar 1 - Treasury Dept. (putih)

Penarikan Keseluruhan (Penjualan Polis)

IDR/USD.

Diterima dan Diperiksa oleh,

Cabang/RSC/NSC/FSC_______

( ______________________ )

Nama Jelas

Agency Clerk/CSO/OM

Pemegang Polis

( ______________________ )

Nama Jelas

( ______________________ )

Nama Jelas

VP/RVP/SVP/EVP

Diketahui oleh,

Pimpinan Cabang

Nomor Polis

Nama Pemegang Polis

No. Telp Kantor No.HP* :

E-Mail :

* No HP yang tertera akan menjadi data terbaru bagi PT. A.J Sequis Life atau PT. A.J Sequis Financial untuk keperluan Konfirmasi dan pengiriman sms

Nama Tertanggung :

:

:

No. Telp Rumah :

: (Wajib Diisi)

Pekerjaan saat ini :

Pekerjaan saat ini :

Bank Mega

Dengan ini mengajukan permintaan :

FORMULIR PENGAJUAN PENARIKAN SEBAGIAN / PENJUALAN POLIS

Penarikan Sebagian

Terbilang :Catatan : Jumlah penarikan tidak boleh melebihi akumulasi dana yang tersedia

Hasil Penarikan Sebagian atau keseluruhan tersebut agar di :

:

: IDR No Rekening :USD

1. Transfer :

Nama Pemilik Rekening

Jenis Rekening

Hubungan Penerima Dana dengan Pemegang Polis :

Bank Central Asia (BCA)

Bank Mandiri

Bank Negara Indonesia (BNI)

CIMB Niaga

Citibank

Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Bank Danamon

Bank Permata

Hongkong Shanghai Bank (HSBC)

Bank Internasional Indonesia (BII)

ANZ Panin

Standard Chartered Bank

Lainnya (tuliskan nama lengkap Bank)

0 1 4 0 3 9 7

0 0 8 0 0 1 7

0 0 9 0 0 1 0

0 2 2 0 0 2 6

0 3 1 0 3 0 5

0 0 2 0 3 0 7

0 1 1 0 0 4 2

0 1 3 0 4 7 5

0 4 1 0 3 0 2

0 1 6 0 1 3 1

4 2 6 0 1 2 1

0 6 1 0 3 0 6

0 5 0 0 3 0 6

1 1 1 1 1 1 1

Kota

Nama Bank Lainnya

:

:

2. Dialihkan untuk pembayaran premi :

Polis No. / SPA No.

Nama Pemegang Polis

:

:

sejumlah : (Wajib Diisi)

Alasan mengajukan Penarikan Sebagian atau Penjualan Polis :

Butuh Dana

Polis New Business

Produk tidak sesuai kebutuhan

Produk Perusahaan lain

Pelayanan kurang memuaskan

Lainnya

Persyaratan Dokumen yang wajib di serahkan :

Polis Asli (Wajib-khusus Surrender)

Surat Kuasa bermaterai

Foto copy KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku

Kartu Keluarga

Foto copy Rekening Koran / Buku Tabungan (wajib )

Lainnya

Selanjutnya, saya mengerti dan menerima bahwa pengajuan penarikan sebagian / penjualan polis akan di proses sesuai dengan Ketentuan dan Syarat-

Syarat Umum Polis Asuransi Jiwa yang dikeluarkan oleh PT. Asuransi Jiwa Sequis Life atau PT. Asuransi Jiwa Sequis Financial.

Ketentuan khusus untuk Polis Dollar :

1. Pembayaran penarikan sebagian atau penjualan Polis Dollar dapat dilakukan dalam bentuk mata uang Rupiah atau USD

2. Khusus Polis Dollar, apabila ingin dibayarkan dalam mata uang USD harap mencantumkan Rekening Dollar Pemegang Polis atau Penerima Kuasa.

3. Pemegang Polis dengan alasan apapun tidak dapat mengubah atau membatalkan pilihan mata uang yang telah dipilih atau dicantumkan dalam Formulir

Pengajuan Penarikan Sebagian / Penjualan Polis ini.

TL.UL/V.02/04.2014

Ditanda tangani :_______________________, Tanggal______________________

Note: PT. A.J Sequis Financial merupakan anak perusahaan dari PT. A.J Sequis Life

Lembar 2 - POS Dept. (kuning)

Penarikan Keseluruhan (Penjualan Polis)

IDR/USD.

Diterima dan Diperiksa oleh,

Cabang/RSC/NSC/FSC_______

( ______________________ )

Nama Jelas

Agency Clerk/CSO/OM

Pemegang Polis

( ______________________ )

Nama Jelas

( ______________________ )

Nama Jelas

VP/RVP/SVP/EVP

Diketahui oleh,

Pimpinan Cabang

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya Pemegang Polis :

Nomor Polis

Nama Pemegang Polis

No. Telp Kantor No.HP* :

E-Mail :

* No HP yang tertera akan menjadi data terbaru bagi PT. A.J Sequis Life atau PT. A.J Sequis Financial untuk keperluan Konfirmasi dan pengiriman sms

Nama Tertanggung :

:

:

No. Telp Rumah :

: (Wajib Diisi)

Pekerjaan saat ini :

Pekerjaan saat ini :

Bank Mega

Dengan ini mengajukan permintaan :

FORMULIR PENGAJUAN PENARIKAN SEBAGIAN / PENJUALAN POLIS

Penarikan Sebagian

Terbilang :Catatan : Jumlah penarikan tidak boleh melebihi akumulasi dana yang tersedia

Hasil Penarikan Sebagian atau keseluruhan tersebut agar di :

:

: IDR No Rekening :USD

1. Transfer :

Nama Pemilik Rekening

Jenis Rekening

Hubungan Penerima Dana dengan Pemegang Polis :

Bank Central Asia (BCA)

Bank Mandiri

Bank Negara Indonesia (BNI)

CIMB Niaga

Citibank

Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Bank Danamon

Bank Permata

Hongkong Shanghai Bank (HSBC)

Bank Internasional Indonesia (BII)

ANZ Panin

Standard Chartered Bank

Lainnya (tuliskan nama lengkap Bank)

0 1 4 0 3 9 7

0 0 8 0 0 1 7

0 0 9 0 0 1 0

0 2 2 0 0 2 6

0 3 1 0 3 0 5

0 0 2 0 3 0 7

0 1 1 0 0 4 2

0 1 3 0 4 7 5

0 4 1 0 3 0 2

0 1 6 0 1 3 1

4 2 6 0 1 2 1

0 6 1 0 3 0 6

0 5 0 0 3 0 6

1 1 1 1 1 1 1

Kota

Nama Bank Lainnya

:

:

2. Dialihkan untuk pembayaran premi :

Polis No. / SPA No.

Nama Pemegang Polis

:

:

sejumlah : (Wajib Diisi)

Alasan mengajukan Penarikan Sebagian atau Penjualan Polis :

Butuh Dana

Polis New Business

Produk tidak sesuai kebutuhan

Produk Perusahaan lain

Pelayanan kurang memuaskan

Lainnya

Persyaratan Dokumen yang wajib di serahkan :

Polis Asli (Wajib-khusus Surrender)

Surat Kuasa bermaterai

Foto copy KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku

Kartu Keluarga

Foto copy Rekening Koran / Buku Tabungan (wajib )

Lainnya

Selanjutnya, saya mengerti dan menerima bahwa pengajuan penarikan sebagian / penjualan polis akan di proses sesuai dengan Ketentuan dan Syarat-

Syarat Umum Polis Asuransi Jiwa yang dikeluarkan oleh PT. Asuransi Jiwa Sequis Life atau PT. Asuransi Jiwa Sequis Financial.

Ketentuan khusus untuk Polis Dollar :

1. Pembayaran penarikan sebagian atau penjualan Polis Dollar dapat dilakukan dalam bentuk mata uang Rupiah atau USD

2. Khusus Polis Dollar, apabila ingin dibayarkan dalam mata uang USD harap mencantumkan Rekening Dollar Pemegang Polis atau Penerima Kuasa.

3. Pemegang Polis dengan alasan apapun tidak dapat mengubah atau membatalkan pilihan mata uang yang telah dipilih atau dicantumkan dalam Formulir

Pengajuan Penarikan Sebagian / Penjualan Polis ini.

TL.UL/V.02/04.2014

Ditanda tangani :_______________________, Tanggal______________________

Note: PT. A.J Sequis Financial merupakan anak perusahaan dari PT. A.J Sequis Life

Lembar 3 - Kantor Cabang (merah)

Penarikan Keseluruhan (Penjualan Polis)

IDR/USD.

Diterima dan Diperiksa oleh,

Cabang/RSC/NSC/FSC_______

( ______________________ )

Nama Jelas

Agency Clerk/CSO/OM

Pemegang Polis

( ______________________ )

Nama Jelas

( ______________________ )

Nama Jelas

VP/RVP/SVP/EVP

Diketahui oleh,

Pimpinan Cabang

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya Pemegang Polis :

Nomor Polis

Nama Pemegang Polis

No. Telp Kantor No.HP* :

E-Mail :

* No HP yang tertera akan menjadi data terbaru bagi PT. A.J Sequis Life atau PT. A.J Sequis Financial untuk keperluan Konfirmasi dan pengiriman sms

Nama Tertanggung :

:

:

No. Telp Rumah :

: (Wajib Diisi)

Pekerjaan saat ini :

Pekerjaan saat ini :

Bank Mega

Dengan ini mengajukan permintaan :

FORMULIR PENGAJUAN PENARIKAN SEBAGIAN / PENJUALAN POLIS

Penarikan Sebagian

Terbilang :Catatan : Jumlah penarikan tidak boleh melebihi akumulasi dana yang tersedia

Hasil Penarikan Sebagian atau keseluruhan tersebut agar di :

:

: IDR No Rekening :USD

1. Transfer :

Nama Pemilik Rekening

Jenis Rekening

Hubungan Penerima Dana dengan Pemegang Polis :

Bank Central Asia (BCA)

Bank Mandiri

Bank Negara Indonesia (BNI)

CIMB Niaga

Citibank

Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Bank Danamon

Bank Permata

Hongkong Shanghai Bank (HSBC)

Bank Internasional Indonesia (BII)

ANZ Panin

Standard Chartered Bank

Lainnya (tuliskan nama lengkap Bank)

0 1 4 0 3 9 7

0 0 8 0 0 1 7

0 0 9 0 0 1 0

0 2 2 0 0 2 6

0 3 1 0 3 0 5

0 0 2 0 3 0 7

0 1 1 0 0 4 2

0 1 3 0 4 7 5

0 4 1 0 3 0 2

0 1 6 0 1 3 1

4 2 6 0 1 2 1

0 6 1 0 3 0 6

0 5 0 0 3 0 6

1 1 1 1 1 1 1

Kota

Nama Bank Lainnya

:

:

2. Dialihkan untuk pembayaran premi :

Polis No. / SPA No.

Nama Pemegang Polis

:

:

sejumlah : (Wajib Diisi)

Alasan mengajukan Penarikan Sebagian atau Penjualan Polis :

Butuh Dana

Polis New Business

Produk tidak sesuai kebutuhan

Produk Perusahaan lain

Pelayanan kurang memuaskan

Lainnya

Persyaratan Dokumen yang wajib di serahkan :

Polis Asli (Wajib-khusus Surrender)

Surat Kuasa bermaterai

Foto copy KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku

Kartu Keluarga

Foto copy Rekening Koran / Buku Tabungan (wajib )

Lainnya

Selanjutnya, saya mengerti dan menerima bahwa pengajuan penarikan sebagian / penjualan polis akan di proses sesuai dengan Ketentuan dan Syarat-

Syarat Umum Polis Asuransi Jiwa yang dikeluarkan oleh PT. Asuransi Jiwa Sequis Life atau PT. Asuransi Jiwa Sequis Financial.

Ketentuan khusus untuk Polis Dollar :

1. Pembayaran penarikan sebagian atau penjualan Polis Dollar dapat dilakukan dalam bentuk mata uang Rupiah atau USD

2. Khusus Polis Dollar, apabila ingin dibayarkan dalam mata uang USD harap mencantumkan Rekening Dollar Pemegang Polis atau Penerima Kuasa.

3. Pemegang Polis dengan alasan apapun tidak dapat mengubah atau membatalkan pilihan mata uang yang telah dipilih atau dicantumkan dalam Formulir

Pengajuan Penarikan Sebagian / Penjualan Polis ini.

TL.UL/V.02/04.2014

Ditanda tangani :_______________________, Tanggal______________________

Note: PT. A.J Sequis Financial merupakan anak perusahaan dari PT. A.J Sequis Life

Lembar 4 - Pemegang Polis (biru)

Penarikan Keseluruhan (Penjualan Polis)

IDR/USD.

Diterima dan Diperiksa oleh,

Cabang/RSC/NSC/FSC_______

( ______________________ )

Nama Jelas

Agency Clerk/CSO/OM

Pemegang Polis

( ______________________ )

Nama Jelas

( ______________________ )

Nama Jelas

VP/RVP/SVP/EVP

Diketahui oleh,

Pimpinan Cabang

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya Pemegang Polis :

Nomor Polis

Nama Pemegang Polis

No. Telp Kantor No.HP* :

E-Mail :

* No HP yang tertera akan menjadi data terbaru bagi PT. A.J Sequis Life atau PT. A.J Sequis Financial untuk keperluan Konfirmasi dan pengiriman sms

Nama Tertanggung :

:

:

No. Telp Rumah :

: (Wajib Diisi)

Pekerjaan saat ini :

Pekerjaan saat ini :

Page 1Page 2Page 3Page 4