FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA

a Nama SekolahInstansi

Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi

b NSS Nomor Registrasi NPSN

c

d Tanggal Pendirian

e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah

f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta

g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA

h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya

i Program Keahlian SMK dan dan dan

j Jumlah Guru orang

k Jumlah Tenaga Kepend orang

l Jumlah MuridSiswa orang

m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang PendidikanRombel Murid

1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml

L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara

n Nama Yayasan

1 Nama Pimpinan Yayasan

2 Alamat Yayasan

Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap

o Alamat

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus

q No Telpon -

No Fax -

r Alamat email

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

Kepala SekolahLembagaInstansi

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Nama Pimpinan

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)

Website http

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANKELURAHANKECAMATAN RASUAN MADANG SUKU IKABUPATENKOTA OGAN KOMERING ULU TIMURPROVINSI SUMATERA SELATAN

1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a Nama SekolahMadrasah S M P N E G E R I 1 M A D A N G S U K U IInstansiLembaga

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda Centang Jika Ya

b Nama Lengkap I S M A I L H A R U N c L P (lingkari)

d Gelar Akademik depan belakang M P d I

e NIP NIGB NIK NIY NIGK

f Tempat Tgl Lahir O K U 1 5 1 1 1 9 8 7

g No KTP 1 6 0 8 0 5 1 5 1 1 8 7 0 0 0 3

h Agama 1 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu

i Status Kawin 2 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak

Jika anda PNS Isilah butir jk dan l

j TMT PNS

k PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa

10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18

l TMT Golongan m TMT sbg PendidikTendik

n Tugas Pokok 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2

Status Kepegawaian 4 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina

9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

n1 Mata PelajaranGuru Kelas P A I Jumlah Jam 0 8

n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 1 1 0 7 2 0 1 1 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o

o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara

6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel

10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

TMT di SekolahInstansi Ini 1 0 0 7 2 0 1 0

Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut

TMT sebagai Kepala Sekolah

Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut

Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP

Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan

Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p

p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM

6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C

Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan

q Alamat Rumah J A T I S A R I I I B L O K F

(Sesuai KTP) J A T I S A R I RT 1 2 RW 0 6

Kelurahan J A T I S A R I Kode Pos 3 2 1 6 2

Kecamatan M A D A N G S U K U I

KabupatenKota O G A N K O M E R I N G U L U T I M U R

Provinsi S U M A T E R A S E L A T A N

r No Telpon Rumah - No HP 0 8 5 2 6 7 3 9 0 8 6 2

keterangan

PendidikGuru adalah Guru yang mengajarTenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi

point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkalpoint 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MMpoint 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masingpoint 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

`

5

2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

No Nama Sekolah dan Alamat Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 SMP NEGERI 5 MADANG SUKU IYa bukan

GTT TIKOM

JlDesa Harjomulyo KecMadang Suku I KabOKU Timur TMT 11-0 7-2011 Jml Jam 1 2 Jml Jam2

Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3Ya bukan

TMT Jml Jam Jml Jam4

Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1 SD NEGERI 2 JATISARI 01 SD

2 MTs YASPI PAKIS JAWA TENGAH 01 SLTP

3 MA NURUL HUDA SUKARAJA KEAGAMAAN 01 SLTA

4 STKIP NURUL HUDA SUKARAJA TARBIYAH PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 01 S1 AIV 2 0 0 6 2 0 15678

4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun

Masuk Lulus1 MADRASAH DINIYAH

2345

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No Nama SekolahMasa Tugas

Mata PelajaranDari thn sd

12345678

6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

No Nama InstansiMasa Tugas

PekerjaanJabatanDari thn sd

1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml

7 KELUARGA

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Adalah Seklh Pangkal

keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

Satuan Pendidikan Nama Instansi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

keterangan Contoh pendidikan non formal kursus

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

6

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

7

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan12345

9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun

12345

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

12345

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak2 ya tidak3 ya tidak4 ya tidak5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak2 ya tidak3 ya tidak4 ya tidak5 ya tidak

13 UJI SERTIFIKASI

A UJI PERTAMAa Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1 Ya 2 BelumTidak

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak

B UJI KEDUA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

C UJI KETIGA

Sampai Tahun

Sampai Tahun

8

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

9

14 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

15 WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

16 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 PENATARAN DIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

18 TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

20 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui

10

Kepala SekolahMadrasahInstansi Respondenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rasuan 2012KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

11

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

Mata Pelajaran 2

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TahunLulus

0

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

TahunLulus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

KELUARGA

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

12

Tahun Masuk

Sekolah

13

KARYA TULIS

Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

BEASISWA

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

UJI SERTIFIKASI

14

PENULISAN BUKU

Penerbit

WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

Penyelenggara

STUDI BANDING

Tujuan (Tempat)

PENATARAN DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi

point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkalpoint 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MMpoint 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masingpoint 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

`

5

2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

No Nama Sekolah dan Alamat Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 SMP NEGERI 5 MADANG SUKU IYa bukan

GTT TIKOM

JlDesa Harjomulyo KecMadang Suku I KabOKU Timur TMT 11-0 7-2011 Jml Jam 1 2 Jml Jam2

Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3Ya bukan

TMT Jml Jam Jml Jam4

Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1 SD NEGERI 2 JATISARI 01 SD

2 MTs YASPI PAKIS JAWA TENGAH 01 SLTP

3 MA NURUL HUDA SUKARAJA KEAGAMAAN 01 SLTA

4 STKIP NURUL HUDA SUKARAJA TARBIYAH PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 01 S1 AIV 2 0 0 6 2 0 15678

4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun

Masuk Lulus1 MADRASAH DINIYAH

2345

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No Nama SekolahMasa Tugas

Mata PelajaranDari thn sd

12345678

6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

No Nama InstansiMasa Tugas

PekerjaanJabatanDari thn sd

1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml

7 KELUARGA

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Adalah Seklh Pangkal

keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

Satuan Pendidikan Nama Instansi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

keterangan Contoh pendidikan non formal kursus

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

6

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

7

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan12345

9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun

12345

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

12345

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak2 ya tidak3 ya tidak4 ya tidak5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak2 ya tidak3 ya tidak4 ya tidak5 ya tidak

13 UJI SERTIFIKASI

A UJI PERTAMAa Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1 Ya 2 BelumTidak

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak

B UJI KEDUA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

C UJI KETIGA

Sampai Tahun

Sampai Tahun

8

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

9

14 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

15 WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

16 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 PENATARAN DIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

18 TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

20 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui

10

Kepala SekolahMadrasahInstansi Respondenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rasuan 2012KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

11

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

Mata Pelajaran 2

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TahunLulus

0

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

TahunLulus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

KELUARGA

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

12

Tahun Masuk

Sekolah

13

KARYA TULIS

Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

BEASISWA

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

UJI SERTIFIKASI

14

PENULISAN BUKU

Penerbit

WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

Penyelenggara

STUDI BANDING

Tujuan (Tempat)

PENATARAN DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

`

5

2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

No Nama Sekolah dan Alamat Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 SMP NEGERI 5 MADANG SUKU IYa bukan

GTT TIKOM

JlDesa Harjomulyo KecMadang Suku I KabOKU Timur TMT 11-0 7-2011 Jml Jam 1 2 Jml Jam2

Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3Ya bukan

TMT Jml Jam Jml Jam4

Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1 SD NEGERI 2 JATISARI 01 SD

2 MTs YASPI PAKIS JAWA TENGAH 01 SLTP

3 MA NURUL HUDA SUKARAJA KEAGAMAAN 01 SLTA

4 STKIP NURUL HUDA SUKARAJA TARBIYAH PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 01 S1 AIV 2 0 0 6 2 0 15678

4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun

Masuk Lulus1 MADRASAH DINIYAH

2345

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No Nama SekolahMasa Tugas

Mata PelajaranDari thn sd

12345678

6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

No Nama InstansiMasa Tugas

PekerjaanJabatanDari thn sd

1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml

7 KELUARGA

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Adalah Seklh Pangkal

keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

Satuan Pendidikan Nama Instansi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

keterangan Contoh pendidikan non formal kursus

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

6

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

7

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan12345

9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun

12345

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

12345

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak2 ya tidak3 ya tidak4 ya tidak5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak2 ya tidak3 ya tidak4 ya tidak5 ya tidak

13 UJI SERTIFIKASI

A UJI PERTAMAa Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1 Ya 2 BelumTidak

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak

B UJI KEDUA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

C UJI KETIGA

Sampai Tahun

Sampai Tahun

8

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

9

14 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

15 WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

16 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 PENATARAN DIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

18 TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

20 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui

10

Kepala SekolahMadrasahInstansi Respondenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rasuan 2012KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

11

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

Mata Pelajaran 2

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TahunLulus

0

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

TahunLulus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

KELUARGA

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

12

Tahun Masuk

Sekolah

13

KARYA TULIS

Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

BEASISWA

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

UJI SERTIFIKASI

14

PENULISAN BUKU

Penerbit

WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

Penyelenggara

STUDI BANDING

Tujuan (Tempat)

PENATARAN DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

5

2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

No Nama Sekolah dan Alamat Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 SMP NEGERI 5 MADANG SUKU IYa bukan

GTT TIKOM

JlDesa Harjomulyo KecMadang Suku I KabOKU Timur TMT 11-0 7-2011 Jml Jam 1 2 Jml Jam2

Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3Ya bukan

TMT Jml Jam Jml Jam4

Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1 SD NEGERI 2 JATISARI 01 SD

2 MTs YASPI PAKIS JAWA TENGAH 01 SLTP

3 MA NURUL HUDA SUKARAJA KEAGAMAAN 01 SLTA

4 STKIP NURUL HUDA SUKARAJA TARBIYAH PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 01 S1 AIV 2 0 0 6 2 0 15678

4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun

Masuk Lulus1 MADRASAH DINIYAH

2345

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No Nama SekolahMasa Tugas

Mata PelajaranDari thn sd

12345678

6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

No Nama InstansiMasa Tugas

PekerjaanJabatanDari thn sd

1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml

7 KELUARGA

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Adalah Seklh Pangkal

keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

Satuan Pendidikan Nama Instansi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

keterangan Contoh pendidikan non formal kursus

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

6

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

7

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan12345

9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun

12345

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

12345

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak2 ya tidak3 ya tidak4 ya tidak5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak2 ya tidak3 ya tidak4 ya tidak5 ya tidak

13 UJI SERTIFIKASI

A UJI PERTAMAa Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1 Ya 2 BelumTidak

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak

B UJI KEDUA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

C UJI KETIGA

Sampai Tahun

Sampai Tahun

8

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

9

14 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

15 WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

16 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 PENATARAN DIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

18 TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

20 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui

10

Kepala SekolahMadrasahInstansi Respondenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rasuan 2012KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

11

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

Mata Pelajaran 2

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TahunLulus

0

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

TahunLulus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

KELUARGA

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

12

Tahun Masuk

Sekolah

13

KARYA TULIS

Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

BEASISWA

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

UJI SERTIFIKASI

14

PENULISAN BUKU

Penerbit

WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

Penyelenggara

STUDI BANDING

Tujuan (Tempat)

PENATARAN DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

6

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

7

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan12345

9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun

12345

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

12345

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak2 ya tidak3 ya tidak4 ya tidak5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak2 ya tidak3 ya tidak4 ya tidak5 ya tidak

13 UJI SERTIFIKASI

A UJI PERTAMAa Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1 Ya 2 BelumTidak

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak

B UJI KEDUA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

C UJI KETIGA

Sampai Tahun

Sampai Tahun

8

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

9

14 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

15 WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

16 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 PENATARAN DIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

18 TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

20 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui

10

Kepala SekolahMadrasahInstansi Respondenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rasuan 2012KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

11

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

Mata Pelajaran 2

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TahunLulus

0

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

TahunLulus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

KELUARGA

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

12

Tahun Masuk

Sekolah

13

KARYA TULIS

Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

BEASISWA

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

UJI SERTIFIKASI

14

PENULISAN BUKU

Penerbit

WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

Penyelenggara

STUDI BANDING

Tujuan (Tempat)

PENATARAN DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

7

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan12345

9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun

12345

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

12345

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak2 ya tidak3 ya tidak4 ya tidak5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak2 ya tidak3 ya tidak4 ya tidak5 ya tidak

13 UJI SERTIFIKASI

A UJI PERTAMAa Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1 Ya 2 BelumTidak

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak

B UJI KEDUA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

C UJI KETIGA

Sampai Tahun

Sampai Tahun

8

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

9

14 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

15 WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

16 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 PENATARAN DIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

18 TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

20 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui

10

Kepala SekolahMadrasahInstansi Respondenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rasuan 2012KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

11

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

Mata Pelajaran 2

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TahunLulus

0

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

TahunLulus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

KELUARGA

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

12

Tahun Masuk

Sekolah

13

KARYA TULIS

Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

BEASISWA

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

UJI SERTIFIKASI

14

PENULISAN BUKU

Penerbit

WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

Penyelenggara

STUDI BANDING

Tujuan (Tempat)

PENATARAN DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

8

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

9

14 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

15 WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

16 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 PENATARAN DIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

18 TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

20 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui

10

Kepala SekolahMadrasahInstansi Respondenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rasuan 2012KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

11

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

Mata Pelajaran 2

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TahunLulus

0

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

TahunLulus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

KELUARGA

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

12

Tahun Masuk

Sekolah

13

KARYA TULIS

Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

BEASISWA

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

UJI SERTIFIKASI

14

PENULISAN BUKU

Penerbit

WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

Penyelenggara

STUDI BANDING

Tujuan (Tempat)

PENATARAN DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

9

14 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

15 WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

16 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 PENATARAN DIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

18 TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

20 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui

10

Kepala SekolahMadrasahInstansi Respondenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rasuan 2012KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

11

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

Mata Pelajaran 2

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TahunLulus

0

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

TahunLulus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

KELUARGA

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

12

Tahun Masuk

Sekolah

13

KARYA TULIS

Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

BEASISWA

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

UJI SERTIFIKASI

14

PENULISAN BUKU

Penerbit

WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

Penyelenggara

STUDI BANDING

Tujuan (Tempat)

PENATARAN DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

10

Kepala SekolahMadrasahInstansi Respondenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Rasuan 2012KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

11

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

Mata Pelajaran 2

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TahunLulus

0

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

TahunLulus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

KELUARGA

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

12

Tahun Masuk

Sekolah

13

KARYA TULIS

Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

BEASISWA

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

UJI SERTIFIKASI

14

PENULISAN BUKU

Penerbit

WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

Penyelenggara

STUDI BANDING

Tujuan (Tempat)

PENATARAN DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

11

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

Mata Pelajaran 2

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TahunLulus

0

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

TahunLulus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

KELUARGA

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

12

Tahun Masuk

Sekolah

13

KARYA TULIS

Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

BEASISWA

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

UJI SERTIFIKASI

14

PENULISAN BUKU

Penerbit

WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

Penyelenggara

STUDI BANDING

Tujuan (Tempat)

PENATARAN DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

12

Tahun Masuk

Sekolah

13

KARYA TULIS

Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

BEASISWA

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

UJI SERTIFIKASI

14

PENULISAN BUKU

Penerbit

WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

Penyelenggara

STUDI BANDING

Tujuan (Tempat)

PENATARAN DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

13

KARYA TULIS

Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

BEASISWA

Masih menerima

ya tidakya tidakya tidakya tidakya tidak

UJI SERTIFIKASI

14

PENULISAN BUKU

Penerbit

WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

Penyelenggara

STUDI BANDING

Tujuan (Tempat)

PENATARAN DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

14

PENULISAN BUKU

Penerbit

WORKSHOP SEMINAR LOKAKARYA

Penyelenggara

STUDI BANDING

Tujuan (Tempat)

PENATARAN DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN UJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2