FORMULIR PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)TAHUN 2015

A. Data Utama

1 NIP Baru : 196011251984031004

2 Nama (DB BKN) : ATABIK

3 Gelar Depan : -

4 Gelar Belakang : S.Pd

5 Tempat Lahir : BREBES

6 Tanggal Lahir : 25-11-1960

7 Agama : ISLAM

8 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

9 TMT CPNS : 01-03-1984

10 TMT PNS : 01-04-1987

11 Golongan Ruang : IV/a

12 TMT Golongan : 01-04-2005

13 Pendidikan Terakhir : S1/A. IV

14 Tahun Lulus : 2000

15 Kedudukan Hukum : AKTIF

16 Jenis Pegawai : PNS DAERAH KAB.BREBES

17 Alamat : BENDA RT.01/RW.02 SIRAMPOG BREBES

18 NIK : 3329052511600001

19 NPWP : 797550167501000

20 Kartu Pegawai : C.0920783

C. POSISI

1 INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KAB. BREBES

2 LOKASI KERJA : BREBES

3 SATUAN KERJA : DINAS PENDIDIKAN KAB. BREBES

4 UNIT ORGANISASI : SMP NEGERI 1 SIRAMPOG

5 JENIS JABATAN : FUNGSIONAL TERTENTU

6 NAMA JABATAN : GURU

7 TMT JABATAN : 01-03-1984

8 VERIFIKATOR LEVEL 1 : PPTK KAB.BREBES

D. RIWAYAT (GOLONGAN)

No Gol Nomor SK Tanggal SK

TMT Gol Masa Kerja

Nomor BKN Tanggal BKN

Jenis KP

1 II/a 41215/C/K IV.1/84

10-05-84 01-03-1984

00 TH 00 BL

II.34942039 23-02-1984

CPNS

2 II/a 5076 E/I03.4/Ca.1.1987

11-03-1987

01-04-1987

03 TH 01 BL

- - PNS

3 II/b 00082/KEP/C 50/87/13

11-02-1987

01-04-1987

03 TH 01 BL

00082/KEP/C 50/87/13

11-02-1987

KENAIKAN PANGKAT

4 II/c 1202825/KEP/13/91

01-03-1991

01-04-1991

07 TH 01 BL

1202825/KEP/13/91

01-03-1991

KENAIKAN PANGKAT

5 II/d I.13-12/04171/IV/ KEP/94

17-02-1994

01-04-1994

10 TH 01 BL

I.13-12/04171/IV/ KEP/94

17-02-1994

KENAIKAN PANGKAT

6 III/a I.13-12/00067/KEP/X/96/T

01-09-1996

01-10-1996

07 TH 07 BL

I.13-12/00067/KEP/X/96/T

01-09-1996

KENAIKAN PANGKAT

7 III/b I.13-12/00687/KEP/X/98/T

30-09-1998

01-10-1998

09 TH 07 BL

I.13-12/00687/KEP/X/98/T

30-09-1998

KENAIKAN PANGKAT

8 III/c I.13-12/00152/KEP/X/2000/T

30-09-2000

01-10-2000

11 TH 07 BL

I.13-12/00152/KEP/X/2000/T

30-09-2000

KENAIKAN PANGKAT

9 III/d 823.3/1044/2002

25-09-2002

01-10-2002

13 TH 07 BL

B B6408002049

20-09-2002

KENAIKAN PANGKAT

10 IV/a 823.4/02384 29-04-2005

01-04-2005

16 TH 01 BL

BG-6408001158

21-04-2005

KENAIKAN PANGKAT

11

12

13

14

15

E. RIWAYAT (PENDIDIKAN)

No Pendidikan Tanggal Lulus

Tahun Lulus

No Ijazah Nama Sekolah Gelar Depan

Gelar Belakang

Dasar CPNS

1 SD 09-12-1974

1974 XI.A.a.No.055378

SD NEGERI BENDA

- - -

2 SMP 10-12-1977

1977 XI.B.b.No.85282

SMP NEGERI BUMIAYU

- - -

3 SMA 22-04-1981

1981 03 OC oh0095510

SMA NEGERI BREBES

- - -

4 D 1/A.1 11-07-1983

1983 000296/PT36/4/1/1983

IKIP NEGERI SEMARANG

- - -

5 D III/A .III 19-01-1996

1996 0000934/195200934

UNIVERSITAS TERBUKA

- - -

6 S 1/A.IV 09-08-2000

2000 00.04.0225 UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

- S.Pd. -

7

F. RIWAYAT (DIKLAT STRUKTURAL)

No Nama Diklat Struktural Tanggal Tahun

1

2

3

4

G. RIWAYAT (DIKLAT FUNGSIONAL)

No

Tipe(formal/nonformal)

Jenis Nama Diklat

Lama DIklat

Tanggal Diklat

No Sertifikat Instansi Institusi penyelenggara

1 FORMAL

DIKLATPRA JABATAN

PRA JABATAN

20 HARI

19-08-1985 SD. 05-09-1985

066/29/LPJ/II/85

DEPDIKBUD

KANWIL DEPDIKBUD PROPINSIJATENG

2 FORMAL

DIKLATGURU

PKG MATEMATIKA

100 JAM

15-12-1988 SD.27-03-1989

02/II/M/Br/III/89

DEPDIKBUD

KANWIL DEPDIKBUDPROPINSI JATENG

3 FORMAL

DIKLATGURU

PKG MATEMATIKA

143 JAM

24-07-1989 SD. 30-10-1989

03/III/M/Br/X/89

DEPDIKBUD

KANWIL DEPDIKBUDPROPINSI JATENG

4 FORMAL

DIKLAT GURU

PKG SEKOLAH DEKAT

192 JAM

27-09-1997 SD. 07-03-1998

3250/I03.07/U/98

KANWIL DEPDIKBUDPROPINSI JATENG

KANWIL DEPDIKBUDPROPINSI JATENG

5 FORMAL

DIKLAT GURU

PKG SEKOLAH DEKAT

120 JAM

22-01-2001 SD. 07-04-2001

893.3/2174/2001

KANWIL DEPDIKBUDPROPINSI JATENG

DINAS P DAN K KAB.BREBES

6 FORMAL

DIKLAT GURU

DIKLAT GURU MAPEL

32 JAM

08-07-2003 SD. 10-07-2003

893.3/2423/2003

DINAS P DAN K KAB.BREBES

DINAS P DAN K KAB.BREBES

7 FORMAL

DIKLAT GURU

DIKLAT GURU MAPEL

82 JAM

07-08-2007 SD. 07-11-2007

893.33214/2007

DINAS P DAN K KAB.BREBES

DINAS P DAN K KAB.BREBES

8 FORMAL

DIKLAT GURU

TOT GURU MAPEL

34 JAM

13 SD. 16-112010

861/39683/2010

PEMPROV.JATENG

KANWIL DEPDIKBUDPROPINSI JATENG

9 FORMAL

DIKLAT GURU

FASILITASI MBS

34 JAM

23 SD. 25-06-2014

893/15549 PEMPROV.JATENG

KANWIL DEPDIKBUDPROPINSI JATENG

H. RIWAYAT (JABATAN)

No

Jenis Jabatan

Nama Jabatan TMT Jabatan

Tanggal SK No SK

1 FUNGSIONAL TERTENTU

KEPALA SMP NEGERI 2 BANTARKAWUNG

12-03-2012 12-03-2012 821.2/004/2012

2 FUNGSIONAL

KEPALA SMP NEGERI 1 SIRAMPOG 24-10-2014 24-10-2014 821.2/512/2014

TERTENTU

3

4

5

6

7

8

9

10

I. RIWAYAT (KELUARGA (Orang Tua))

No

Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir

Status Hidup

Ket ( Ayah/ Ibu)

1 HM.ABDUL QADIR 21-12-1935 21-12-1935 ALMARHUM

AYAH

2 Hj.NURUL MAWADDAH 17-08-1940 17-08-1940 MASIH HIDUP

IBU

J. RIWAYAT (KELUARGA( Suami / Istri )

No

Nama Tempat Lahir

Tanggal Lahir

NIP(Jika PNS)

Tanggal Menikah

Akta menikah

Tanggal Cerai/Meninggal

Akta Cerai/Meninggal

BPJS

1 MUBAYINAH BREBES

25-11-1965

- 12-05-1984

-

K. RIWAYAT (KELUARGA (Anak))

No

Nama Tempat Lahir

Tanggal Lahir

NIP( Jika anak

sebagai CPNS/PNS)

Jenis Kelamin

BPJS Status anak

(Kandung/tiri/angkat)

Status Pend Anak

Tingkat pend anak

1 ALAN SAHMUHAMMAD

BREBES

30-07-1995

- LAKI-LAKI

- ANAK KANDUNG

KULIAH

2

3

4

5

L. DATA GURU ( JIKA PNS GURU)

No Nama Sekolah Induk

Nama Sekolah Mengajar

Bidang Studi (Gr Kelas /

Mapel)

Mata Pelajaran TMT Sebagai Kepala

Sekolah ?1 SMP NEGERI 1

TONJONGSMP NEGERI 1 TONJONG

GURU MAPEL MATEMATIKA 01-03-1984

2 SMP NEGERI 1 BUMIAYU

SMP NEGERI 1 BUMIAYU

GURU MAPEL MATEMATIKA 01-11-1991

3 SMP NEGERI 2 BANTARKA

SMP NEGERI 2 BANTARKA

GURU MAPEL MATEMATIKA 12-03-2012

KEPALASEKOLAH

WUNG WUNG4 SMP NEGERI 1

SIRAMPOGSMP NEGERI 1 SIRAMPOG

GURU MAPEL MATEMATIKA 24-10-2014

KEPALASEKOLAH

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

M. SERTIFIKASI GURU

1 TUNJANGAN SERTIFIKASI (SUDAH/BELUM) : SUDAH

2 SK SERTIFIKASI : 0071.0329/C5.6/TP/TI/2014

3 JAM MENGAJAR (PER MINGGU) : 24 JAM

N. DATA DOKTER ( JIKA PNS DOKTER)

1 JENIS UNIT KESEHATAN (PUSK / RUMAH SAKIT)

:

2 NAMA UNIT KESEHATAN :

3 JENIS DOKTER (UMUM/GIGI/SPESIALIS) :

4 BIDANG SPESIALIS ( JIKA DOKTER SPESIALIS)

:

5 JML PENANGANAN PASIEN (PER HARI) :

O. STAKEHOLDERS ( BPJS)/ASKES

1 NO KARTU PESERTA : 0000080184238

2 NAMA PESERTA : ATABIK

P. STAKEHOLDERS (BAPERTARUM)

1 APAKAH TELAH MEMILIKI RUMAH : YA

2 APAKAH PERNAH MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM ( YA / TIDAK )

: TIDAK

3 JENIS LAYANAN( JIKA PILIHAN DIATAS : YA)

: -

Q. STAKEHOLDERS (KPE)

1 APAKAH TELAH MEMILIKI KPE ( YA / BELUM)

: YA

2 BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA( BAIK / RUSAK / HILANG )

: BAIK

3 BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT(ATM / ABSENSI / DEBIT / IDENTITAS)

: IDENTITAS