KOMISI INDEPENDEN PEMILIHANKABUPATEN ACEH SINGKILFORMULIRPENDATAAN KELENGKAPAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS)MENGACU KEPADA PERATURAN KIP ACEH

TPS:.......... ( .......................................... ) NAMA DESA/KAMPONG:.............................................................................................................KECAMATAN :.............................................................................................................KABUPATEN:.............................................................................................................PROVINSI:.............................................................................................................

1. Lokasi TPS:Strategis / Kurang Strategis / Tidak Strategis *)2. Ukuran TPS:Sesuai / Tidak Sesuai *)3. Jumlah Personil KPPS:Lengkap / Tidak Lengkap*)4. Alat Kelengkapan TPS Bilik Suara:Ada / Tidak Ada *) Kotak Suara:Ada / Tidak Ada *) Meja:Ada / Tidak Ada *) Tenda:Ada / Tidak Ada *) Kursi:Ada / Tidak Ada *)

..................................... , ................... 2012Petugas,

________________________________Nip.

*) Coret yang tidak perluRz