Formulir PendaftaranLC4 Persyaratan Persetujuan Copy

8/19/2019 Formulir PendaftaranLC4 Persyaratan Persetujuan Copy

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaranlc4-persyaratan-persetujuan-copy 1/4

FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA PERINTIS BANTEN 2016

PROGRAM PENDAMPINGAN PERSIAPAN MERAIH

BEASISWA UNTUK KULIAH DI PTN FAVORIT

DATA PRIBADI

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Jenis Kelamin

Agama

Tempat/TanggalLahir

Alamat Tinggal

Alamat Libur

Telp/HP

Email

Anak ke

RIWAYAT PENDIDIKAN

TINGKATAN NAMA SEKOLAH TAHUN

SD

SLTP

SLTA

PRESTASI

NO PRESTASI TAHUN

1

2

3

!

"

PENGALAMAN ORGANISASI

NO ORGANISASI JABATAN TAHUN

1

2

3

!







DATA KELUARGA

AYAH #Kan$ung% #A$a/&eninggal%

Nama lengkap

Agama

Tempat/tanggal lahir

Alamat tinggal

Telp/HP

Pen$i$ikan terakhir

Peker'aanPenghasilan per bulan

Jumlah tanggungan

(rganisasi

IBU #Kan$ung% #A$a/&eninggal%

Nama lengkap

Agama

Tempat/tanggal lahir

Alamat tinggal

Telp/HP

Pen$i$ikan terakhir

Peker'aan

Penghasilan per bulan

Jumlah tanggungan

(rganisasi

SAUDARA

No Nama Usa P!"!#$aa%

1

2

3







ALASAN MENDAFTARKAN DIRI

)Sa*abertin$akatasnamasen$irimen*atakan$anbersaksi$engannamaallahs+tbah+a $ata

atauketerangan $i atas $i buat$enganse'u'urn*a,

se-arasa$ar$antanpapaksaan$aripihakmanapun.

Dibuat $i 0

Pa$aTanggal 0

Sa*a *ang tersebut $i atas,

a'ib melampirkan0

1. tkpi kartu keluarga

2. tkpi KTP 4apak $an 5bu

3. Surat Keterangan Ti$ak &ampu #SKT&% $ari 6T/6 atau Kelurahan

. Surat rekmen$asi $ari seklah asal

!. tkpi kartu pela'ar

". t 37 2 lembar

3X4







SURAT KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM BEASISWA PERINTIS 2016

BANTEN

Sa*a *ang bertan$a tangan $i ba+ah ini 0

Nama 0

Asal seklah 0

Alamat rumah 0

Nama rang tua

A*ah 0

5bu 0

Dengan ini men*atakan berse$ia mengikuti prgram B!ass&a P!#%'s 2016 Ba%'!% *ang$iselenggarakan leh R(ma) Ama* S+!") Na&a& A*,Ba%'a% U%'#'a *ang beker'asama

$engan R(ma) Ama* Sa*ma% ITB.

Prgram 4easis+a Perintis a$alah prgram beasis+a bimbingan bela'ar/pen$ampingan

persiapan mengikuti S4&PTN $engan tahapan sebagai berikut0

-. T#+ o(' m!ma"a ss'!m /(/(#

Demikian surat kese$iaan ini sa*a buat $engan sebenar8benarn*a untuk $igunakan $engan

semestin*a.

Serang, 291"

&engetahui

#Sis+a *ang bersangkutan% #(rang tua%

Try out*

Learning camp (bimbingan

belajar dalam karantina)Ujian masuk

PTN

eleksi calon

peserta!

"# $dministrasi

Publikasi

Program

tudy kasus

&

'elajar mandiri

Pendampingan (akademik dan

non akademik)

Pembinaan (entrepreneursip

dan leadersip)

Try out*

Formulir PendaftaranLC4 Persyaratan Persetujuan Copy

Documents

Transcript of Formulir PendaftaranLC4 Persyaratan Persetujuan Copy